091.心悸的診斷與治療

心悸的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問(wèn)診要點(diǎn)02.病因與發(fā)生機(jī)制04.伴隨癥狀06.急診診治07.常見(jiàn)的心律失常的處理概念01Introduction

心悸是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。不僅存在于心血管疾病，還可存在于其他系統(tǒng)疾病病因的進(jìn)展和發(fā)作、病人自身的注意力、某些醫(yī)源性因素心率加快時(shí)心率緩慢時(shí)心臟跳動(dòng)不適心臟搏動(dòng)有力心悸時(shí)心率：可快、可慢、可正常心律：可齊、可不齊一、概念病因01心悸生理性心臟搏動(dòng)增強(qiáng)劇烈運(yùn)動(dòng)、精神過(guò)度緊張飲酒、濃茶、咖啡之后應(yīng)用某些作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的藥物之后妊娠病理性二、病因病理性心悸更年期綜合征心臟搏動(dòng)增強(qiáng)accordingtoyourneedtodrawthetextboxsizeβ-受體亢進(jìn)綜合癥心臟神經(jīng)官能癥accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize心律失常accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize心力衰竭accordingtoyourneedtodrawthetextboxsize二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他心室肥大其他疾病病理性高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損(增加心肌負(fù)荷)缺乏維生素B1（小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力減小，回心血量增多，心臟工作量增加）01020304甲狀腺功能亢進(jìn)（基礎(chǔ)代謝率升高、交感神經(jīng)興奮）貧血（血液攜氧減少，加快心率提高心排量代償）發(fā)熱（基礎(chǔ)代謝率升高，心率加快，心排量增加）低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤（腎上腺素釋放增多）二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩其他病理性竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等心率緩慢，心室充分充盈，搏動(dòng)強(qiáng)而有力高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等心跳不規(guī)則或有間歇期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他各種原因引起的心力衰竭均可出現(xiàn)心悸病理性二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他由于自主神經(jīng)功能紊亂引起多見(jiàn)于青年女性焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生心臟不發(fā)生器質(zhì)性病變病理性二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他由于自主神經(jīng)功能紊亂引起情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生發(fā)作時(shí)可探測(cè)到心電圖改變心臟改變?yōu)楣δ苄裕瑧?yīng)用普洛萘爾后心電圖改變可恢復(fù)病理性二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他女性絕經(jīng)期前后出現(xiàn)的一系列內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂癥狀病理性二、病因心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心力衰竭心臟神經(jīng)官能癥β-受體亢進(jìn)綜合癥更年期綜合征其他大量胸腔積液（影響心臟搏動(dòng)）高原?。ㄈ毖酰呐帕吭黾哟鷥敚┠懶木C合征（膽心反射）病理性二、病因發(fā)生機(jī)制03心臟活動(dòng)過(guò)度是心悸發(fā)生基礎(chǔ)與心率、心律、心肌收縮力、心搏出量密切相關(guān)心動(dòng)過(guò)速：心室肌與心瓣膜緊張度突然增加心動(dòng)過(guò)緩：心室充盈增加，心肌收縮力增強(qiáng)期前收縮：一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后心室強(qiáng)有力的收縮1.心室肥大——心肌收縮力增強(qiáng)——心臟搏動(dòng)增強(qiáng)2.代謝增強(qiáng)或交感神經(jīng)興奮——心率加快——心率加快無(wú)器質(zhì)性病變，由自主神經(jīng)功能紊亂引起。焦慮，緊張，情緒激動(dòng)，注意力集中時(shí)易誘發(fā)1.心力衰竭——交感神經(jīng)興奮——去甲腎上腺素分泌增多——心率加快2.心力衰竭——心排量降低——腎血流量減少——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活——心肌收縮力增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)改變心律失常神經(jīng)體液調(diào)節(jié)神經(jīng)精神因素二、發(fā)病機(jī)制伴隨癥狀04伴心前區(qū)痛冠心病、心肌炎、心包炎伴貧血急性失血伴呼吸困難急性心肌梗死、心力衰竭、重癥貧血伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴暈厥或抽搐竇性停搏。高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴發(fā)熱急性傳染病、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎四、伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)05問(wèn)診要點(diǎn)發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程有無(wú)相關(guān)癥狀：心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮有無(wú)相關(guān)病史：心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。卓?、嗜鉻細(xì)胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾病（肺氣腫）、血液系統(tǒng)疾?。ㄘ氀⑸窠?jīng)癥有無(wú)使用相關(guān)藥物：腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿有無(wú)相關(guān)生活因素：嗜好濃茶、咖啡、煙酒，有無(wú)精神刺激史1.心悸發(fā)作的誘因勞累、進(jìn)食（包括飲酒）、睡眠、藥物服用和情緒等。2.心悸發(fā)作的特點(diǎn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的心率、心律、伴隨癥狀。3.心悸發(fā)作的緩解方式心悸發(fā)作起止方式有助于對(duì)心悸病因的判斷。4.和心悸相關(guān)的既往病史心悸發(fā)作的病程及相關(guān)病因的詢(xún)問(wèn)。急診診治06六、急診診治體格檢查：一般生命體征檢查聽(tīng)診心率、心律、心音及有無(wú)雜音聽(tīng)診肺部呼吸音、有無(wú)干濕性啰音有無(wú)面部潮紅、皮膚蒼白、突眼、甲狀腺腫大等評(píng)估系統(tǒng)性疾病。六、急診診治輔助檢查：常規(guī)心電圖——最重要、最便捷的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)有無(wú)心律失常及其性質(zhì)；若靜息時(shí)心電圖無(wú)異常，可囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，或行24h動(dòng)態(tài)心電圖。超聲心動(dòng)圖——評(píng)估是否有器質(zhì)性心臟病及其嚴(yán)重程度。X線(xiàn)胸片——有助于排除氣胸、肺氣腫、肺梗死、胸腔積液等原因。實(shí)驗(yàn)室檢查——懷疑系統(tǒng)性疾病或藥物原因引起的心悸，可行血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、腎功能、血地高辛濃度等協(xié)助診治。精神科評(píng)定量表——懷疑精神心理性原因，可進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)價(jià)。其他——如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈CT、冠脈造影、心臟電生理檢查等。六、急診診治診斷流程圖：六、急診診治診斷思維圖：六、急診診治治療原則：1.明確病因，積極治療原發(fā)病。2.心律失常者，則根據(jù)其類(lèi)型作相應(yīng)處置。3.非心律失常者，對(duì)癥治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、休息等。常見(jiàn)的心律失常的處理07陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)其多數(shù)由房室旁路折返傳導(dǎo)所形成。心電圖表現(xiàn)：起始突然，通常由一個(gè)房早所觸發(fā)，頻率150～250次/min，QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，P波常埋藏在前一激動(dòng)的QRS-T波群內(nèi)（多數(shù)為逆行P）。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)臨床上多采用以下方法以終止其發(fā)作：（1）興奮迷走神經(jīng)深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作；按摩頸動(dòng)脈竇；壓迫眼球；冷水面部浸浴，等。（2）應(yīng)用升壓藥適當(dāng)升高血壓。（3）藥物治療：

異搏定（維拉帕米）：5mg溶于20～40ml液體中緩慢靜脈推注，若無(wú)效10分鐘后可以重復(fù)，24小時(shí)總量不超過(guò)15mg。

胺碘酮（可達(dá)龍）：是目前糾正各種快速型心律失常的常用的廣譜抗心律失常藥。150mg溶于20～40ml液體中緩慢靜脈推注，時(shí)間大于10分鐘，10～15分鐘可重復(fù)一次，然后以1～1.5mg/min靜點(diǎn)6小時(shí)，以后據(jù)病情減量至0.5mg/min，24小時(shí)最大量為2000mg。

普羅帕酮（心律平）：70mg溶于20ml液體中緩慢靜注，若無(wú)效10～15分鐘后重復(fù)，24小時(shí)總量不得超過(guò)210mg。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)上述藥物均有負(fù)性肌力作用，且可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，故心功能不全、病竇及傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。此外，去乙酰毛花苷（西地蘭）、ATP、腺苷、以及射頻消融術(shù)、食道調(diào)搏、直流電同步電復(fù)律等在一定的條件下也可以選擇。

心房顫動(dòng)(AF)心電圖特征為P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的鋸齒樣波形(F波)，R-R間距絕對(duì)不等。治療原則：（1）減慢心室率、恢復(fù)滿(mǎn)意的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律、減少房顫發(fā)生；（3）用藥物或電復(fù)律難以恢復(fù)竇律或房顫復(fù)律后易復(fù)發(fā)的高?；颊?、以及永久性房顫，則應(yīng)以控制心室率、抗血小板、抗凝防止血栓和栓塞事件發(fā)生為原則；（4）消除或治療原發(fā)病及誘發(fā)因素。心房顫動(dòng)(AF)快速性房顫、或房顫合并心功能不全者，宜首選西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，若無(wú)效，2小時(shí)后重復(fù)，其次可選胺碘酮。如果心室律控制不滿(mǎn)意，可加用β受體阻滯劑。冠心病、心肌梗死后、CABG術(shù)后及心功能不全者，宜選用胺碘酮治療，150mg稀釋后緩慢靜脈推注，無(wú)效時(shí)10～15分鐘后可重復(fù)注射一次，轉(zhuǎn)復(fù)后改為口服（150mg/天）維持。直流電電擊復(fù)律：采用直流電電擊作用于心臟，使大部分心肌同時(shí)除極，使竇房結(jié)重新取得對(duì)心臟的控制，從而恢復(fù)竇性心律。但是，目前臨床上已很少應(yīng)用，僅適用于除發(fā)房顫（發(fā)作不足24小時(shí)）、且心房?jī)?nèi)無(wú)血栓形成者。頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，可考慮行射頻消融術(shù)根治之。預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）logo指激動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未到達(dá)心室肌之前，從預(yù)激旁路下傳者已使部分心肌提前激動(dòng)，導(dǎo)致正常激動(dòng)的同步性受到干擾而形成的心律失常。心電圖特征為P-R間期縮短（小于0.12秒），QRS波群寬大畸形、起始部鈍挫形成Δ波。預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）治療：（1）藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮可有效終止其發(fā)作，禁用洋地黃類(lèi)藥物（加快旁路傳導(dǎo)）、鈣拮抗劑和腺苷（阻礙房室結(jié)前傳），盡量避免使用β受體阻滯劑（阻礙房室結(jié)前傳）。（2）W-P-W伴房顫或房撲有低血壓時(shí)，應(yīng)立即行電轉(zhuǎn)復(fù)。（3）W-P-W伴AF、W-P-W伴心動(dòng)過(guò)速，盡早施行射頻消融術(shù)。室性心動(dòng)過(guò)速(VT)心電圖特征：3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12秒，T波倒置；心室率通常為100～250次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；房室分離，偶有心室?jiàn)Z獲；通常發(fā)作突然開(kāi)始；室性融合波；可分為單形性室速和多形性室速，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)形室速。室性心動(dòng)過(guò)速(VT)A.藥物治療：a.胺碘酮唯一具有正性肌力作用、并能夠抗心肌缺血的廣譜抗心律失常藥，尤其適用于器質(zhì)性心臟病合并心功能不全的患者。靜脈用藥同前。靜脈給藥同時(shí)口服給藥，0.2g,q8h,以后逐漸減量至0.2g,qd維持。b.利多卡因50～100mg稀釋后靜脈注射，10分鐘后可重復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)后以1～4mg/min靜點(diǎn)維持。 c.β受體阻滯劑 口服用藥能夠顯著減少心肌梗塞及心力衰竭患者的猝死率、降低總死亡率，預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生。d.普羅帕酮可用于無(wú)器質(zhì)性心臟病和心功能良好的VT患者，1～2mg/kg，稀釋后靜注，20分鐘后可重復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后以0.3mg/min靜脈維持。室性心動(dòng)過(guò)速(VT)B.電復(fù)律（電除顫）室性心動(dòng)過(guò)速如經(jīng)藥物治療不能很快糾正，或伴有嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫、意識(shí)障礙等，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律，能量100～200J。其他如心房食道調(diào)搏術(shù)、射頻消融術(shù)、外科手術(shù)治療及ICD也可以作為選擇。心室撲動(dòng)(VP)與心室顫動(dòng)(VF)心電圖特點(diǎn)：VP呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300/min有時(shí)難以同室速鑒別；VF之波形、振幅及頻率都極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。搶救：在迅速給以開(kāi)通氣道、人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸、胸外按壓及藥物治療（腎上腺素是CPR的首選藥物）的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。采用雙向波電除顫能量選擇150～200J；選擇單向波電除顫應(yīng)為360J?？芍貜?fù)除顫及進(jìn)行CPR。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯竇緩之竇性頻率低于60次/min，且常常伴有竇性心律不齊，心電圖表現(xiàn)為P-P間距差異大于0.12秒竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏心電圖則表現(xiàn)為P波間歇或連續(xù)停止發(fā)生，出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間期，可伴有逸搏或逸搏心律（交界性或室性）竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯之Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短