2010版中國高血壓指南(CCB)

2010版最新中國高血壓指南解讀

━CCB的基礎降壓治療地位內容背景更新要點AsianClassic修訂的背景衛(wèi)生部疾病預防控制局委托國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織有關專家對2005年《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）進行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據，根據中國自己的特點，參考國內外有關研究進展。經過兩次全體專家會，三次寫作組成員會，三次統(tǒng)稿專家組會議（100多位跨學科專家參加），歷時2年權威性科學性嚴謹性高血壓是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖心腦血管死亡占總死亡人數的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關腦卒中風險隨血壓上升迅速升高80-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為250/10萬，是冠心病事件發(fā)病率的5倍高血壓是卒中的首要可控危險因素1.JNC-7。2.2010中國高血壓指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢

血壓管理任重道遠發(fā)病率(%)按2010年我國人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南原因高鈉低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一超重和肥胖成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素飲酒精神緊張老齡化指南中引用的大型臨床試驗中國獨立進行的臨床試驗Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中國參與的國際臨床試驗PROGRESS,HYVET,ADVANCE,

不同人群中的臨床試驗老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿?。篣KPDS,ADVANCE,ACCORD,高危病人：ACCOMPLISH，ASCOT，VALUE，LIFE我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，強調我國高血壓與心血管風險的關聯(lián)性更強我國腦卒中高發(fā)，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率較前有所提高，實現血壓管理仍任重道遠小結2010版指南針對我國國情將作出哪些更新？指南目錄：1.我國人群高血壓流行情況2.高血壓與心血管風險3.診斷性評估4.高血壓分類與分層5.高血壓的治療6.特殊人群的高血壓處理（兒童青少年高血壓）7.高血壓防治的對策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓10.指南的推廣與實施

指南更新要點一：

高血壓定義及測量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預原發(fā)性高血壓高血壓病心血管綜合征2010中國高血壓防治指南血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監(jiān)測診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓診室血壓不能代表整體血壓狀況反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數日、數周甚至數月、數年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異IDACO:短時血壓變異的預測價值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心臟事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件數(每1000人·年)事件數(每1000人·年)排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收縮壓02468101212345678910收縮壓標準差的十分位數HR

(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.UK-TIA研究數據證實長時BPV與卒中風險血壓監(jiān)測由之前的點對點監(jiān)測，更加重視一定時間內的血壓管理血壓變異性更全面預測心腦血管事件風險血壓變異性成為高血壓監(jiān)測的新的衡量指標，為高血壓治療提供了新的啟示指南更新要點二：

高血壓患者心血管風險水平分層2010中國高血壓防治指南其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標高質量降壓，更多獲益在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點三：

強調選用可以控制24h血壓的長效藥物

高血壓治療目標強調心腦獲益2010中國高血壓防治指南指南更新要點四：個體化降壓目標

降壓方式強調和緩平穩(wěn)2010中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關注降壓目標降壓并非越快越好對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應該慢一點更強調和緩降壓理念指南更新要點五：降壓治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應用個體化增加降壓效果，減少不良反應根據患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓CCB降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求2010中國高血壓防治指南常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊邔ο螅篊ADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南指南更新要點六：

高血壓治療流程CCB貫穿始終D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑指南更新要點七：我國臨床主要推薦應用

以CCB為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑高鹽攝入交感興奮RASS↑外周血管阻力↑CCB↑DβBACEI，ARB低腎素患者中V類藥物血壓控制更好R類藥物血壓超過160mmHg風險與腎素水平成負相關，血壓低于130mmHg風險與腎素水平成正相關V類藥物不存在類似的線性關系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收縮壓≥160mmHg(%)收縮壓＜130mmHg(%)V類藥物(n=537)R類藥物(n=408)低腎素正常腎素高腎素低腎素正常腎素高腎素注:V類藥物=CCB和利尿劑R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI以鈣通道阻滯劑為基礎的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一2010最新中國高血壓指南明確指出：指南更新要點基于中國高血壓患者特點指南中明確指出中國高血壓患者特點：高鈉、低鉀膳食,是我國大多數高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素之一我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關突出特點我國是腦卒中高發(fā)在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓＊P＜0.05vs.低鹽飲食＊＊血壓變化*(mmHg)CCB有效降低血壓降壓作用不受高鹽飲食影響雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果血清鉀濃度降低的危害:增加高血壓、糖尿病發(fā)生風險，顯著增加CKD患者終末期腎病及死亡風險等2,3,4CCB降壓不影響血清鉀濃度1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.《中國高血壓指南2005》3.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4隨機雙盲活性藥物對照研究入選33,357例≥55歲且伴有≥1個其他CHD危險因素的高血壓患者隨機分三組：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，賴諾普利10-40mg/d(n=9054)，計劃隨訪4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治療2年的高血壓患者血鉀較基線無變化1氨氯地平組基線氨氯地平組治療2年后血清鉀濃度(mmol/L)氯噻酮組基線氯噻酮組治療2年后賴諾普利組基線賴諾普利組治療2年后***?*P=0.59VS.氯噻酮組基線**P=0.001VS.氯噻酮組基線?P＜0.001VS.氯噻酮組治療2年后?AsianClassic共識證實CCB是最適合亞洲地區(qū)高血壓患者的降壓藥物在降壓、靶器官保護、獲益方面CCB同樣是亞洲高血壓人群的選擇ASIAN–CLASSIC共識《亞洲高血壓患者鈣通道阻滯劑臨床應用建議》StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatientsCCB顯著降低白天與夜間SBPCCB對照組白天夜間SBP降低值(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02HypertensionResearch34,423-4300.150.100.050-0.05-0.10長效CCB降低IMT優(yōu)于ARBCCB(氨氯地平)ARBP<0.05IMT變化(mm)DiabetesResClinPract.2009Jan;83(1):50-3-0.046+0.080(N=58)(N=46)CCB顯著減少伴2型糖尿病高血壓患者的頸動脈內膜中層厚度1501005001008060402001.51.00.5g/m2%E/A長效CCB改善左室肥厚與ARB類似HypertensResVol.28,No.(2005)：351-59左心室質量指數(LVMI)左室射血分數(EF)峰比值(E/A)P<0.05AMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLCSCSCSAML(氨氯地平)CS(坎地沙坦)近年來的大型臨床研究不斷提升長效CCB在降壓治療中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿劑CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.Β-阻滯劑+利尿劑CCB+ACEIvs.ACEI+利尿劑P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中風險冠心病或心梗風險P=0.0003風險降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.ALLHATVALUEASCOTACCOMPLISH與ARB相比，CCB更多降低

腦卒中風險ARBs較好IDNTVALUECASE-J所有試驗異質性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–16%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平試驗事件數/研究對象人數異質性檢驗危險比(95%可信區(qū)間)差別(SD)WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.CCB較好IDNTVALUECASE-JAlltrials異質性P=0.4051/579369/764917/2354437/10,58233/567281/759618/2349332/10,512–17%(8)P=0.010.51.01.52.0與ARB相比，CCB更多降低心梗風險ARBs試驗事件數/研究對象人數異質性檢驗危險比(95%可信區(qū)間)差別(SD)氨氯地平CCB較好ARBs較好*厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.東亞地區(qū)的高血壓治療應當推薦優(yōu)先選擇CCB，以改善患者的血壓控制，并遏制卒中和冠心病發(fā)生率的日益增加《亞洲高血壓患者鈣通道阻滯劑臨床應用建議》建議與新版指南推薦完全契合東亞高血壓患者治療應推薦優(yōu)選CCBHypertensionResearch34,423-4302011

NICE指南高血壓治療推薦55歲以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推薦CCB作為初始治療用藥黑人患者：CCB較ACEI降低合并CVD、卒中風險；CCB降低CHD、HF風險與ACEI類似2011NCGC指南根據降壓治療要求，應用CCB聯(lián)合ACEI或較便宜的ARBCCB是我國及亞洲高血壓患者的基礎降壓方案之選高血壓發(fā)病率高，控制率低血壓與心腦血管事件相關性更大卒中風險更高高鈉低鉀膳食長效CCB降24h血壓優(yōu)于其他藥物長效CCB心血管獲益證據明確長效CCB

降低IMT

降低卒中風險證據明確長效CCB高鈉攝入對效果無影響高鈉抑制RAS活性中國高血壓患者的特點，需要有針對性的降壓方案CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿劑存在類效應,它們的作用機制和副反應存在一致性；同樣明確的是,β阻滯劑和CCB存在較大的異質性,不同藥物差異很大”AHAStatement:治療高血壓防治缺血性心臟病CCB的異質性血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平(絡活喜)6-1235-5064-80硝苯地平控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620氨氯地平:真正長效的CCB絡活喜?美國和中國說明書硝苯地平控釋片美國和中國說明書非洛地平緩釋片美國和中國說明書硝苯地平、非洛地平僅阻斷L-型Ca2+通道050100硝苯地平絡活喜?通道阻滯率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等的研究是二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑對L亞型外其他亞型鈣離子作用的離體試驗絡