骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治課件

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治

骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥

----被忽視的公眾健康問題骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥：問題的嚴重性！發(fā)病率高

50歲以上發(fā)病率女性20.7%男性14.4%女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險性為40%高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和。

50歲以上人群中約6944萬人患病，約2億1千萬人存在低骨量。骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥：問題的嚴重性！致殘率高

骨折常見部位：脊柱、髖部、前臂遠端。發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)，死于其并發(fā)癥者達20%，存活者50%致殘。

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（一）概述定義

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis）是一種骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病（WHO）。2001年美國（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治正常骨骼骨質(zhì)疏松性骨骼骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（一）概述分類

原發(fā)性：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）繼發(fā)性：任何影響骨代謝的疾病或藥物內(nèi)分泌疾病（性腺功能減退、甲亢、Cushing）全身疾病（移植術(shù)后、腸吸收不良、慢性腎衰等）

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（一）概述病因

主要為：年齡：退化性疾病，歲年齡增長風險增加激素因素：雌激素水平下降，以老年女性為明顯其他：局部調(diào)節(jié)因子；營養(yǎng)因素；鈣、磷、鎂攝入量不足；蛋白質(zhì)；微量元素；遺傳因素等

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（三）危險因素和風險評估危險因素

固有因素：人種、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。非固有因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、運動缺乏、膳食失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和VitD缺乏、疾病或藥物影響等。

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（三）危險因素和風險評估風險評估

國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOM）骨質(zhì)疏松癥1分鐘測試題，10題中一題“是”即為陽性。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）OSTA=（體重-年齡）×0.2低危＞-1中危-1?-4高危＜-4骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（四）診斷/鑒別診斷診斷

通用標準：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。骨密度（BMD）是單位體積或單位面積的骨量。骨密度70%+骨質(zhì)量30%=骨強度↓→骨折測量方法：DXA（金標準）、pDXA、QCT骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（四）診斷/鑒別診斷診斷

基于骨密度測定的診斷標準：骨密度T-Score（T）值=（測定值-骨峰值）/正常人骨密度標準差

正常＞-1骨量低下-1?-2.5骨質(zhì)疏松＜-2.5適用人群：絕經(jīng)后婦女+50歲以上男性骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（四）診斷/鑒別診斷診斷

其他人群骨密度用Z值表示Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（四）診斷/鑒別診斷骨密度測量的臨床指征（1條及以上）1、年齡＞65（女）、70（男）；2、年齡＜65（女）、70（男）有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素；3、有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史；4、性激素水平低下；5、X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變；6、接受骨質(zhì)疏松治療、進行療效監(jiān)測者；7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史；8、IOF一分鐘測試回答結(jié)果陽性者；9、OSTA結(jié)果小于等于-1.骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（四）診斷/鑒別診斷鑒別診斷排除其他影響骨代謝的疾病檢查項目：X-ray、生化、血沉、性激素、甲功、腫瘤標記物、骨轉(zhuǎn)換生化標志物（骨形成/骨吸收）

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療基礎(chǔ)措施（重要但不是全部）調(diào)整生活方式（危險因素控制）營養(yǎng)運動、陽光照射避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒加強自身和環(huán)境的保護措施等

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療基礎(chǔ)措施骨健康基本補充劑鈣劑：成年人每日鈣攝入量推薦800mg絕經(jīng)后婦女和老人1000mg（飲食400/須補充5-600）無證據(jù)表明單純補鈣可替代其他抗骨質(zhì)疏松的藥物治療；鈣劑選擇要注意安全性有效性

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療基礎(chǔ)措施骨健康基本補充劑VitD：成年人每日推薦200IU；老年人400-800IU。用于治療劑量為800-1200IU骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療藥物治療適應癥1、確定骨質(zhì)疏松者T≤-2.52、估量低下-2.5＜T≤-1存在危險因素3、無骨密度測定條件時，具備以下之一者：--已發(fā)生過脆性骨折；--OSTA篩查為高危風險；--FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%FRAX計算器骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH維生素K鍶鹽中藥等骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療雙膦酸鹽類羥乙膦酸鈉Etidronate

-邦得林，依膦氯甲膦酸鈉Clodronate -骨膦(針劑）帕米膦酸鈉Pamidronate -阿可達(針劑)阿侖膦酸鈉Alendronate-福善美利噻膦酸鈉Residronate骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療雙膦酸鹽類抑制破骨細胞活性、抑制骨吸收在骨密度方面的影響：提高腰椎和髖部骨密度，脊柱骨密度平均增加6-8%左右，股骨頸骨密度增加約4%左右。

對骨折的預防作用：福善美對預防骨折的作用最強，可使脊柱、髖部和腕部骨折發(fā)生率下降50%

骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療降鈣素鈣調(diào)節(jié)劑，抑制破骨細胞活性并減少其數(shù)量。突出特點：明顯緩解骨痛。適應癥：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。用法：鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日、注射劑50IU/次皮下或肌注每周2-7次；鰻魚降鈣素20IU/周肌注。注意事項：偶有面部潮紅、惡心、過敏AST骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療雌激素雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，防止骨丟失。適應癥：60歲以前圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀的。禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺、內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血、活動性肝病及結(jié)締組織病為絕對禁忌。子宮肌瘤、內(nèi)膜異位、乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療雌激素治療原則1、明確適應癥與禁忌癥；2、絕經(jīng)早期（＜60）應用，收益大風險?。?、應用最低有效劑量；4、治療方案個體化；5、局部問題局部治療；6、堅持定期隨訪與安全監(jiān)測（乳腺/子宮）7、每年評估以決定是否繼續(xù)用藥治療。骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療甲狀旁腺素（PTH）小劑量rhPTH（1-34）有促進骨形成的作用。適應癥：男性/女性嚴重骨質(zhì)疏松癥。用法：20ug/d皮下注射。注意事項：監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥；治療不超過2年。骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）雷洛昔芬，非激素，選擇性的作用在骨骼上雌激素受體，表現(xiàn)出雌激素活性，無激素副作用。適應癥：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。用法：雷洛昔芬60mgpoqd。注意事項：少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣，嚴重者暫不宜用。骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預防和治療各類藥物抗骨折療效比較藥物椎體骨折非椎體骨折（髖部）阿侖膦酸鈉+++++降鈣素(鼻噴)+0伊替膦酸鈉+0HRT+++PTH+++++雷洛昔芬+++0利噻膦酸鈉+++++鍶鹽++++AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2018-2026骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范診治骨質(zhì)疏松癥----（五）預