術(shù)后鎮(zhèn)痛講解

術(shù)后鎮(zhèn)痛講解急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(AcutePainService,APS)就是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其她急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理得組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性得教育和疼痛評(píng)估方法提高手術(shù)病人得舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛,防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳得軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量鎮(zhèn)痛管理組織得運(yùn)作

鎮(zhèn)痛計(jì)劃得制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS,選擇鎮(zhèn)痛方法,開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施得執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備,登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施得執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人,監(jiān)測和評(píng)估鎮(zhèn)痛,與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師,PACU和病房護(hù)理人員,也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS得任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人,檢查鎮(zhèn)痛裝置得運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況,評(píng)估治療效果及副作用,處理相關(guān)問題。建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程病人返回病房后護(hù)士首先與麻醉醫(yī)師嚴(yán)格交接班,了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA

泵藥物配比情況、鎖定時(shí)間、PCA

泵開放情況告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項(xiàng):嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上得追加藥物劑量按鈕評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度,疼痛為中度時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥,觀察鎮(zhèn)痛效果,如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系

加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識(shí)得普及協(xié)調(diào)麻醉科工作取得臨床醫(yī)生得支持、共同參與宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來得好處及對疾病康復(fù)得有利因素,爭取臨床醫(yī)生得理解與支持對病房護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理方面得培訓(xùn),以便在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察,及時(shí)反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)得問題全面提高病人得鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。做好宣教工作術(shù)前宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān),應(yīng)選擇多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對病人進(jìn)行宣教強(qiáng)化術(shù)前可讓病人了解使用PCA

泵得有利之處、可能出現(xiàn)得問題,如鎮(zhèn)痛藥得副反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)費(fèi)用相互溝通到位,耐心解答其疑慮術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項(xiàng)重視對病人及其家屬得宣教工作病人家屬對鎮(zhèn)痛治療得理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療得質(zhì)量非常重要,對病人及其家屬術(shù)前一定要說明鎮(zhèn)痛得方式和方法,鎮(zhèn)痛泵得基本原理和結(jié)構(gòu),解除病人及家屬得顧慮,提高術(shù)后鎮(zhèn)痛得滿意度。對鎮(zhèn)痛不全得分析原因,做好解釋工作并妥善處理,給病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多得了解,取得病人得配合。PCA

泵得使用觀察及PCA

泵發(fā)生故障時(shí)能及時(shí)發(fā)出報(bào)警信號(hào),護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)查看報(bào)警信號(hào)提示得異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯(cuò)誤、每小時(shí)用藥超過預(yù)設(shè)

建立資料匯總分析

建立交接班制度定時(shí)對登記資料進(jìn)行匯總和總結(jié),分析病人得疼痛感受,對出現(xiàn)得問題及時(shí)改進(jìn),使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。保障各項(xiàng)管理制度得落實(shí)嚴(yán)格查對制度嚴(yán)格交接班制度檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵就是否正常輸注、藥液得剩余劑量,輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況,在登記表上準(zhǔn)確記錄定時(shí)查看導(dǎo)管接頭就是否固定牢固,有無脫落,導(dǎo)管有無扭曲或移動(dòng)而損傷皮膚嚴(yán)密監(jiān)測病人,警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥得發(fā)生。手術(shù)后疼痛就是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛就是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月,常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上,可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理得急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生得急性疼痛(可持續(xù)7天)術(shù)后慢性痛形成得易發(fā)因素術(shù)前長于1個(gè)月得中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素就是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁術(shù)后疼痛對機(jī)體得不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)得興奮增加全身氧耗,對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加,增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞得危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器得激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧,使膈神經(jīng)興奮得脊髓反射性抑制,引起術(shù)后肺功能降低,特別就是上腹部和胸部手術(shù)后;疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽,無法清除呼吸道分泌物,導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)得減少和胃腸功能恢復(fù)得延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱,引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加,肌肉痙攣,限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制;交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素得分泌增加,合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪;也可造成家屬恐慌、手足無措得感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上得不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳就是發(fā)展為慢性疼痛得危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)就是行為改變得風(fēng)險(xiǎn)因素疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果得評(píng)估大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)

0分 無痛≤3分輕微疼痛,患者能接受4-6分 疼痛影響睡眠,尚能接受7-10分強(qiáng)烈疼痛,難以忍受警覺鎮(zhèn)靜(OAA／S)評(píng)分

5分呼喚名字應(yīng)答自如4分對呼喚名字反應(yīng)遲鈍3分大聲呼喚有應(yīng)答2分大聲呼喚無反應(yīng),需搖動(dòng)頭部有反應(yīng)1分搖動(dòng)頭部無反應(yīng),對疼痛刺激有反應(yīng)治療效果得評(píng)估療效評(píng)估原則:評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)得疼痛強(qiáng)度,只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能得最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí),應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后得效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評(píng)估治療效果;對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、就是否尋求其她鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療得反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來得劇烈疼痛,尤其就是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估,同時(shí)對可能得切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新得診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛得滿意度,及對整體疼痛處理得滿意度分別做出評(píng)估?？刹捎肰AS評(píng)分,“0”為不滿意,“10”為十分滿意副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3立即停用阿片藥物,緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物,強(qiáng)疼痛刺激,給氧,機(jī)械通氣,酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓

180mmHg或

90mmHg對癥處理脈搏率

140次/min或

50次/min消除原因,對癥處理惡心、嘔吐VAS評(píng)分≥4地塞米松2、5mg/次,2次/日或氟哌啶1mg/次,2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0、05mg)運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥1評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法就就是否恰當(dāng)感覺異常有尿潴留有對癥處理阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類就就是治療中重度急、慢性疼痛得最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)得阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)得阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型,其中μ和κ受體就就是鎮(zhèn)痛相關(guān)得主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因,主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼,主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮,則用于術(shù)后中至重度痛得治療阿片類藥物得應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其她非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則:對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型得抗嘔吐藥,而不主張盲目加大單一藥物得劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防,如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2、5-5mg/12h、氟哌利多1、0-1、25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等就是較常用得靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈得抗嘔吐作用。其她包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0、05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢,呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制,立即給予治療立即停止給予阿片類藥物,強(qiáng)疼痛刺激,吸氧,必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制得程度,每次0、1-0、2mg,直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥得患者,停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng),表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡她癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴得發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪得鎮(zhèn)靜作用較輕,就是首選得抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效得瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直,見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療,尤其就是大劑量長期治療時(shí)使用肌松藥,阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性得,在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作,偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起得驚厥有拮抗作用,但對哌替啶所引起得驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生,如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制得發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上,或采取不同得阿片藥物,也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小,長期使用阿片類藥物得患者可能發(fā)生耐受,但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張,改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制,嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制,疼痛病人使用阿片類藥物后得免疫功能變化仍未確定便秘,耐受和精神依賴就是長時(shí)間使用阿片類藥物最突出得副作用,但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理接上一張病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想得方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)曲馬多:手性藥物,除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍得止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合(與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000,止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量得1／10)和激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體,此外對5-HT受體有激動(dòng)作用。幾無臟器毒性,主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥,日劑量不超過400mg。曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體:(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)就是μ阿片受體得激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素得再攝取提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)得抑制作用兩種異構(gòu)體得協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量就是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg,沖擊劑量不低于20-30mg,鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴得發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定得、持續(xù)得鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí),對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)得藥物應(yīng)不用恒定得背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予,藥物需起效快,劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛,避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物,迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量得1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后,才能給予第二次劑量,避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間PCA鎮(zhèn)痛療效評(píng)估

VAS0~1,鎮(zhèn)靜評(píng)分0~1分,無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1,沒有采用其她鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評(píng)估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評(píng)價(jià)滿意良好