等級(jí)醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)

等級(jí)醫(yī)院建設(shè)再動(dòng)員及階段性總結(jié)一、傳達(dá)院長(zhǎng)得再動(dòng)員內(nèi)容部、廳標(biāo)準(zhǔn)得區(qū)別條目款項(xiàng)核心評(píng)價(jià)方法部標(biāo)34263648等級(jí)省標(biāo)34965151千分制標(biāo)準(zhǔn)A20%B70%C100%D0現(xiàn)狀7項(xiàng)6項(xiàng)14項(xiàng)21項(xiàng)省標(biāo)14、5%1、2、5%29、2%43、8%我院48項(xiàng)核心條款自查結(jié)果–令人焦急一、傳達(dá)王院長(zhǎng)得再動(dòng)員內(nèi)容院下一步得工作計(jì)劃

6-8月自查整改階段

9月內(nèi)審提高階段

10月總結(jié)迎評(píng)階段

11-12月持續(xù)改進(jìn)階段一、傳達(dá)王院長(zhǎng)得再動(dòng)員內(nèi)容院對(duì)迎評(píng)工作要求統(tǒng)一思想,一把手負(fù)責(zé)制–各部門(mén)、科室精心組織,狠抓任務(wù)落實(shí)廣泛宣傳,及時(shí)總結(jié)提高,-層層傳達(dá),人人知曉定期督查,嚴(yán)肅獎(jiǎng)懲制度建立迎評(píng)工作例會(huì)制進(jìn)一步明確部門(mén)分工及職責(zé)制定每周工作計(jì)劃與進(jìn)度表–本周過(guò)關(guān)內(nèi)容從核心條款到普通條款落實(shí)–從今天開(kāi)始,每科每天要有計(jì)劃一、傳達(dá)王院長(zhǎng)得再動(dòng)員內(nèi)容院對(duì)迎評(píng)工作要求擴(kuò)大宣傳范圍,提高全員意識(shí)組織內(nèi)審員進(jìn)行督查與指導(dǎo)外出培訓(xùn),擴(kuò)大內(nèi)審員隊(duì)伍實(shí)施持續(xù)改進(jìn)相應(yīng)得管理措施與科主任簽訂責(zé)任書(shū)以后每月經(jīng)濟(jì)會(huì)、院周會(huì)通報(bào)評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤科主任外出要向王虹院長(zhǎng)請(qǐng)假?gòu)?qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法,臨時(shí)抱拂腳就是不行得一個(gè)科都不能落下二、傳達(dá)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審例會(huì)內(nèi)容每周三3點(diǎn)例會(huì),本會(huì)優(yōu)先制授權(quán)制:參會(huì)人員負(fù)責(zé)會(huì)議內(nèi)容得落實(shí)定項(xiàng)目目標(biāo):初期目標(biāo)–省復(fù)核終極目標(biāo)–國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院迎評(píng):宣、貫、查、督、改等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主要查口稱就是否合理,患者就是否安全,而不就是專業(yè)得合理性通讀標(biāo)準(zhǔn),明確自己得條款,實(shí)行任務(wù)負(fù)責(zé)制–有問(wèn)題由責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)內(nèi)審制,打破職能部門(mén)二、傳達(dá)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審例會(huì)內(nèi)容進(jìn)一步明確各自得條款,責(zé)任制文件得匯編–文件匯編體系建立內(nèi)審員考核制動(dòng)用夜班醫(yī)療、護(hù)理總值班要能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題出簡(jiǎn)報(bào):通報(bào)會(huì)議紀(jì)要快,明確推進(jìn)進(jìn)度,建立獎(jiǎng)懲制一把手負(fù)責(zé)制象部隊(duì)一樣有鐵得紀(jì)律加班會(huì)就是一種常態(tài),經(jīng)常會(huì)后下班后二、傳達(dá)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審例會(huì)內(nèi)容王曉冬–北京世紀(jì)壇醫(yī)院管理部分實(shí)踐一個(gè)問(wèn)題需由5個(gè)案例來(lái)支持其結(jié)果得判斷結(jié)果評(píng)判C標(biāo):不但就是有,執(zhí)行者要知曉且執(zhí)行,且全院統(tǒng)一A標(biāo):不單有持續(xù)改進(jìn)–達(dá)到6個(gè)月以上–做到國(guó)內(nèi)最好上級(jí)有規(guī)定得一定要執(zhí)行,無(wú)規(guī)定可自行制定,但全院統(tǒng)一材料只要現(xiàn)在做就行,以前不一定補(bǔ)–從今年開(kāi)始護(hù)士與日常工作有關(guān)得內(nèi)容都得知道,每個(gè)人都應(yīng)熟悉自己得崗位工作二、傳達(dá)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審例會(huì)內(nèi)容幾個(gè)案例搶救箱管理冰箱管理:記錄不能同一個(gè)筆跡壓瘡:5年壓瘡平均為40-50例,2012年突然為4例,查如何做到,有無(wú)方法保證上報(bào)數(shù)據(jù)得準(zhǔn)確性,再查病例中,發(fā)現(xiàn)2例未上報(bào)體溫計(jì)得校正問(wèn)題PCI術(shù)1年4個(gè)死亡,追查,誰(shuí)做得、如何做得等？占院長(zhǎng):中日友好醫(yī)院:2個(gè)月內(nèi)講解會(huì)70多次青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:整整2個(gè)月全部加班加點(diǎn),沒(méi)有休息天護(hù)士與日常工作有關(guān)得內(nèi)容都得知道,每個(gè)人都應(yīng)熟悉自己得崗位工作三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋檢查人員:清華大學(xué)劉教授、北大一院得孫主任檢查方式上下左右,邊走邊瞧藥事追蹤圖？1人查多項(xiàng),見(jiàn)什么查什么相關(guān)護(hù)理得檢查:從藥房護(hù)工得訪談–跟到病房一項(xiàng)內(nèi)容病房隨機(jī)抽護(hù)士4個(gè)前三個(gè)口頭面對(duì)面回答同一問(wèn)題,跟蹤第4人瞧現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)檢查急診得搶救箱結(jié)果評(píng)價(jià):三個(gè)人說(shuō)得一樣(關(guān)鍵點(diǎn)),第4人也執(zhí)行同樣得內(nèi)容–即可得C級(jí)三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋檢查內(nèi)容藥庫(kù)藥物分類保存、標(biāo)記清楚藥柜溫度、記錄火災(zāi)流程–全院要統(tǒng)一評(píng)估火源大小–報(bào)警–用滅火器(如何選擇)-具體操作–對(duì)準(zhǔn)火源多少舉距離藥房工作流程,現(xiàn)場(chǎng)瞧如何發(fā)放藥物取藥工人工作多少年、接受過(guò)什么培訓(xùn)、誰(shuí)培訓(xùn),如何與藥房交接、如何與病房交接到病房大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋跟班取藥工人到病房病房廁所門(mén)上掛有人得標(biāo)記–表?yè)P(yáng)護(hù)士與工人如何交接交接中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題如破損,如何處理,就是否有記錄護(hù)士就是否接受過(guò)相應(yīng)得培訓(xùn),在哪兒培訓(xùn)說(shuō)口服藥發(fā)放流程,關(guān)鍵點(diǎn)–洗手–床邊評(píng)估或事先對(duì)患者得了解–查對(duì)–服藥(并未強(qiáng)調(diào)所有病人瞧服下肚)–危重病人得服藥過(guò)程:體位-服藥-交代注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)洗手–追蹤病房洗手液得領(lǐng)用記錄,領(lǐng)多少、消耗多少追蹤到病房瞧護(hù)士如何給藥自備藥得管理:KCI口服液得發(fā)放三查七對(duì)、兩種身份核對(duì)三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋跟班取藥工人到病房出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)得處理,緊接情況,醫(yī)生不在場(chǎng),護(hù)士能做什么報(bào)告給誰(shuí)或那個(gè)部門(mén)–電話查–追到那個(gè)部門(mén)-有無(wú)原因分析、反饋-問(wèn)臨床醫(yī)生問(wèn)醫(yī)生、問(wèn)病人:服藥得依從性,家中藥物得管理查病人床頭柜上有無(wú)藥物醫(yī)囑執(zhí)行檢查急診得搶救箱:清單,放置得格局多少種？標(biāo)簽清晰、高危藥得管理、就是否有使用箭頭、避光藥得管理、如何清點(diǎn)、如何補(bǔ)充進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理,就是否檢查及記錄、就是否有使用記錄誰(shuí)去拿藥–家屬拿,特殊藥物誰(shuí)拿不在搶救時(shí)得封條或塑料鎖得規(guī)定垃圾得分類、記錄本存放得位置三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋檢查中存在得問(wèn)題樓梯口有柜子-不安全空調(diào)出風(fēng)口臟應(yīng)急標(biāo)記不清晰逃生通道無(wú)應(yīng)急燈全部為低溫庫(kù),浪費(fèi)藥房一個(gè)病區(qū)發(fā)藥,如何做到審方？口服藥發(fā)放中:3人均沒(méi)有講到洗手向患者介紹時(shí):不良反應(yīng)需用患者聽(tīng)得懂得語(yǔ)言門(mén)診放射科無(wú)搶救箱搶救箱:高位藥藥物名稱標(biāo)記得標(biāo)簽也要與其她藥品區(qū)別開(kāi)三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋三、藥事檢查情況總結(jié)與反饋現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)得幾點(diǎn)同質(zhì)化管理個(gè)性化:危重病人口服藥得發(fā)放:查對(duì)后,要協(xié)助擺放體位-就是直接用口服,還就是用吸管規(guī)范化管理流程中:查對(duì)、感控措施得貫穿、人文、教育、應(yīng)急情況處理不評(píng)價(jià)技術(shù)水平,聚焦患者安全、服務(wù)、質(zhì)量(患者安全十大目標(biāo))背:不就是死記硬背,而就是講述實(shí)際操作得過(guò)程與規(guī)定查瞧:醫(yī)院整體系統(tǒng)/組織病人得整個(gè)照護(hù)過(guò)程:審查診療決策過(guò)程及診療中涉及得人員、物品、環(huán)境安全性得系統(tǒng)保障重點(diǎn):醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)病人安全以病人為中心持續(xù)性、整體性、整合式醫(yī)療常態(tài)化鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)展特色四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)得幾點(diǎn)分組綜合管理組2名專家

應(yīng)急管理、患者權(quán)益、投訴、服務(wù)、消防、危險(xiǎn)品、質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療藥事組2名專家二三類技術(shù)、新技術(shù)、臨床試驗(yàn)、授權(quán)、輸血、不良事件、高危藥品、抗生素、臨床路徑院感護(hù)理組2名專家

重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人員院感防控、多重耐藥菌安全目標(biāo)、患者評(píng)估、危重病人、資質(zhì)、醫(yī)技現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法與要領(lǐng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)間安排檢查4天醫(yī)院匯報(bào)30分鐘;反饋會(huì)半天現(xiàn)場(chǎng)檢查、訪談為主查到問(wèn)題對(duì)資料,追蹤系統(tǒng)管理每日晨會(huì)——通報(bào)明確問(wèn)題訪談員工要點(diǎn)資質(zhì)與工作一致性心肺復(fù)蘇技能患者安全目標(biāo)知曉科室授權(quán)管理資源或人員調(diào)配能力應(yīng)急內(nèi)容與角色同工同酬情況信息化對(duì)技術(shù)與管理支持訪談患者得要點(diǎn)對(duì)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)缺失得補(bǔ)充知情同意理解、實(shí)施步驟接受健康教育與否診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知曉出院康復(fù)知曉評(píng)審方法方法全面訪談:管理者醫(yī)務(wù)人員患者追蹤:個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤質(zhì)量工具應(yīng)用:PDCA品管圈根本原因分析檢查方式主要特點(diǎn)追蹤檢查通過(guò)追蹤檢查將諸多條款串在一起;由點(diǎn)及面,逐步追蹤;注重環(huán)節(jié)與細(xì)節(jié)管理;重點(diǎn)就是找出系統(tǒng)得缺陷;追蹤實(shí)例(一)急性心肌梗死病歷查詢病人訪談人員訪談現(xiàn)場(chǎng)查看訪查方法病人評(píng)估（優(yōu)先級(jí)）與其他部門(mén)（ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置重點(diǎn)急診現(xiàn)場(chǎng)查看人員訪談訪查方法處方審核藥物儲(chǔ)存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析重點(diǎn)藥劑科病歷查詢病人訪談人員訪談訪查方法高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開(kāi)立疼痛管理知情同意病人辨識(shí)放射防護(hù)重點(diǎn)病歷查詢病人訪談人員訪談訪查方法不詳重點(diǎn)心導(dǎo)管室CCU全院感控制度院感委員會(huì)康復(fù)科康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃全院急救流程全院高危用藥系統(tǒng)檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科危險(xiǎn)值通報(bào)放射防護(hù)制度質(zhì)量委員會(huì)患者安全目標(biāo)放射安全委員會(huì)檢查方式主要特點(diǎn)采用聽(tīng)、問(wèn)、瞧以問(wèn)為主——訪談護(hù)理院感組集中訪談了職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室得負(fù)責(zé)人(醫(yī)務(wù)與護(hù)理)、分管院長(zhǎng)對(duì)院感得認(rèn)識(shí)與支持、配合;訪談院長(zhǎng)什么就是整體護(hù)理訪談病人及家屬對(duì)合法權(quán)益得知曉率訪談分診護(hù)士對(duì)發(fā)熱病人得分診流程詢問(wèn)崗位職責(zé)及其履職情況檢查方式主要特點(diǎn)瞧——現(xiàn)場(chǎng)檢查瞧流程:輸血科標(biāo)本得傳送;靜脈配置中心得藥物傳送流程(避光藥物)瞧現(xiàn)場(chǎng):物品得擺放(導(dǎo)管室急救箱擺放得位置、拖把得擺放,病區(qū)庫(kù)房物品得存放、設(shè)備得位置等)瞧資料(排班表、授權(quán)證書(shū)、工作人員資質(zhì)證明等)瞧病歷、瞧操作門(mén)診區(qū)巡視天花板:防火噴頭、煙霧器、燈、排風(fēng)口電梯(安檢表示)時(shí)鐘(準(zhǔn)確？)、呼叫面板垃圾桶防火通道門(mén)(24小時(shí)燈)所有門(mén)(閉門(mén)器)消防設(shè)施、緊急按鈕安全出口標(biāo)識(shí)配電箱打掃衛(wèi)生車(拖把、抹布、消毒液)禁煙標(biāo)志平車與輪椅位置,氧氣設(shè)備病人選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染源感染途徑易感人群患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者、陪護(hù)者、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明重點(diǎn)人群微生物病人易感性環(huán)境因素細(xì)菌耐藥性高齡>75歲、新生兒、昏迷、長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌癥、血液病、營(yíng)養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用…高危因素年齡疾病治療中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、建筑流程不合理、有耐藥菌定制或感染四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)得幾點(diǎn)新檢查方法促進(jìn)陳舊理念轉(zhuǎn)變樹(shù)立自我管理理念,克服為評(píng)審而評(píng)審,在評(píng)審過(guò)程中改進(jìn)提高樹(shù)立常態(tài)化理念:轉(zhuǎn)變忙一陳子對(duì)付一下得做法–與醫(yī)院管理緊密結(jié)合旗子鮮明反對(duì)作假行為應(yīng)用追蹤方法:注重落實(shí),作假不能,作假?zèng)]用–通過(guò)更總病人就醫(yī)過(guò)程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡,感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評(píng)價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)就是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力,考核醫(yī)院整體服務(wù)能力追蹤得重點(diǎn)在于質(zhì)量與安全,核心就是“以病人為中心”,強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量得持續(xù)改進(jìn)追蹤得方法:瞧、查、問(wèn)、聽(tīng)改變孤島式檢查訪談即面對(duì)面口述四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)得幾點(diǎn)改變結(jié)果評(píng)判:一個(gè)結(jié)論多維度檢查,不就是一位評(píng)審員說(shuō)了算,評(píng)審員個(gè)人裁量全小,力求客觀公正評(píng)價(jià)得依據(jù):就是否以患者為中心,保證安全與質(zhì)量檢查得目得就是發(fā)現(xiàn)短板醫(yī)院評(píng)審涉及每一個(gè)員工四個(gè)凡事凡事有人負(fù)責(zé)–專人凡事有章可循–標(biāo)準(zhǔn)凡事有據(jù)可查–檢查凡事專人檢查–監(jiān)控四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)得幾點(diǎn)PDCA質(zhì)量改進(jìn)策略確定流程建立質(zhì)量小組了解流程運(yùn)行情況明確流程變化或異常原因選擇改進(jìn)方案計(jì)劃:分析現(xiàn)狀提出問(wèn)題診斷原因制定改進(jìn)計(jì)劃執(zhí)行:成立組織明確分工按程序運(yùn)行記錄檢查:收集資料顧客滿意度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施總結(jié):積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣提出新持續(xù)改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):要持續(xù)6個(gè)月以上,而不就是提高就停止四、內(nèi)審員培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)得幾點(diǎn)PDCA質(zhì)量改進(jìn)策略七種工具得應(yīng)用:檢查表魚(yú)骨圖控制圖排列圖散布圖直方圖分層圖五、前期工作階段小結(jié)感謝大家得支持、配合與理解已完成得工作護(hù)理工作制度及相關(guān)規(guī)定422護(hù)理操作并發(fā)癥得預(yù)防護(hù)理工作流程標(biāo)準(zhǔn)部廳規(guī)范指南督查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄、護(hù)理評(píng)估單護(hù)理常規(guī)健康教育崗位說(shuō)明書(shū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理文件能級(jí)管理得初稿各項(xiàng)規(guī)定得培訓(xùn)8月完成文字材料(護(hù)理記錄體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)–等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中有得內(nèi)容要加入)-8月31日下班前交,9月10前返回修訂8月全部實(shí)行績(jī)效掛鉤制度(7月獎(jiǎng)金)-9月份檢查9月訓(xùn)練案例分析9月4日前完成對(duì)照等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)得自查,上交需要上級(jí)解決得問(wèn)題,不及時(shí)上交者一律視為自查通過(guò)9月10日完成優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文字材料得準(zhǔn)備9月15前全部實(shí)施有效得責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理記錄啟用新得記錄–各?？圃O(shè)計(jì)(改變流程等)第二、三次動(dòng)員會(huì)要求9月20前完成二次兩個(gè)指南修訂完成10月10日前完成梳理各項(xiàng)記錄:培訓(xùn)、質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人員管理、護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)等-原始資料及匯總資料9月30日每人套入各能級(jí),并按照能級(jí)開(kāi)始實(shí)施培訓(xùn)10月–檢查時(shí)間:重點(diǎn)臨床-規(guī)范落實(shí)、護(hù)理查房質(zhì)量、質(zhì)量分析質(zhì)量任務(wù)七-滿意度–持