2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度（二篇）

第18頁共18頁2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度關(guān)于核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用中的防護(hù)規(guī)定及重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度的嚴(yán)謹(jǐn)表述如下：一、核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用防護(hù)規(guī)定1.核素操作安全3h、14c及125i等核素的放免藥盒操作可在常規(guī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，無需額外防護(hù)設(shè)施。工作人員操作完成后，須執(zhí)行手部清潔及表面污染監(jiān)測流程。若監(jiān)測結(jié)果顯示污染水平超出既定導(dǎo)出限值（參照____a補(bǔ)充文件），應(yīng)立即采取去污措施。自控制區(qū)移出任何物品前，均須進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測，確保無超標(biāo)物品被帶出控制區(qū)域。2.臨床核醫(yī)學(xué)診斷防護(hù)診斷場所布局應(yīng)優(yōu)化工作流程，如放射性貯存室、給藥室、候診室、檢查室依次排列，并嚴(yán)格限制非相關(guān)人員通行。給藥室與檢查室應(yīng)保持獨(dú)立，必要時在檢查室內(nèi)給藥需配備相應(yīng)防護(hù)設(shè)施。候診室應(yīng)鄰近給藥室與檢查室，并配備專用衛(wèi)生設(shè)施。僅用于診斷目的的放射性核素受檢者，在手術(shù)過程中無需特殊防護(hù)措施。3.臨床核醫(yī)學(xué)治療防護(hù)使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)劃定為控制區(qū)，病人床邊____米處或單人病房作為臨時控制區(qū)，入口設(shè)放射性標(biāo)志，限制非醫(yī)護(hù)人員及病人隨意出入。配藥室應(yīng)靠近病房，以減少放射性物質(zhì)及治療病人的非必要移動。根據(jù)放射性核素種類、活度等因素，合理確定病房位置及其防護(hù)結(jié)構(gòu)厚度，采取必要屏蔽措施，限制工作人員長時間逗留。治療病人應(yīng)使用專用衛(wèi)生設(shè)施，被服及個人用品需經(jīng)去污及輻射監(jiān)測后方可常規(guī)處理。使用過的放射性醫(yī)療廢棄物應(yīng)按規(guī)范處理。接受131i治療的患者出院時，其體內(nèi)放射性活度不得超過1.1×10^9Bq。對近期接受放射性治療的病人進(jìn)行外科手術(shù)時，應(yīng)遵循特定原則以降低輻射風(fēng)險。病人死后尸體的處理亦需遵循相關(guān)規(guī)定，確保放射性水平符合安全標(biāo)準(zhǔn)。4.患者防護(hù)原則是否采用放射性核素治療需全面權(quán)衡疾病風(fēng)險與輻射損傷風(fēng)險，對兒童及育齡婦女尤需謹(jǐn)慎。孕婦一般禁用放射性核素治療，特殊情況下需考慮終止妊娠。治療劑量設(shè)計需根據(jù)治療特點(diǎn)及臨床需求逐例制定。少量試驗(yàn)可用于獲取核素體內(nèi)分布及代謝信息，以優(yōu)化治療計劃。育齡婦女接受治療后需等待體內(nèi)放射性物質(zhì)衰減至安全水平后方可考慮懷孕或哺乳。二、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度小組成員及職責(zé)成員：趙金輝主任、李青護(hù)士長、趙剛醫(yī)師、楊光殿醫(yī)師、楊雪梅護(hù)士職責(zé)：1.負(fù)責(zé)制定并實(shí)施本科室醫(yī)院感染管理制度。2.監(jiān)測醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)，采取有效措施降低感染率。發(fā)現(xiàn)流行趨勢時及時上報并協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查抗感染藥物使用情況。4.組織本科室人員參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5.監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度，加強(qiáng)衛(wèi)生員、配餐員、陪住、探視者的衛(wèi)生管理教育。6.督促檢查本科室醫(yī)院感染病例上報工作。7.按規(guī)定填報各類報表，進(jìn)行空氣、物表檢測及資料匯總分析登記。8.監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療廢棄物的管理工作。單位名稱：____縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2024年醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度（二）核醫(yī)學(xué)科評估標(biāo)準(zhǔn)包含各項(xiàng)考核指標(biāo)，其具體如下：1.質(zhì)控人員收集的數(shù)據(jù)，維持原狀得____分；提升____%加____分；若核醫(yī)學(xué)工作量下降____%則減____分。(放射性核素顯像、核素治療、工作量總例數(shù)60；能測定、標(biāo)記免疫分析等模塊的工作量暫不細(xì)分考核)2.急診報告出具時間，保持穩(wěn)定得____分；低于____分鐘額外加2-4分；超過____分鐘則扣____分。3.門診和住院報告，數(shù)據(jù)持平得____分；報告時間超過一天，常規(guī)效率扣____分(特殊項(xiàng)目除外)。4.病人等待抽血時間，保持原狀得____分；低于____分鐘加2-4分；高于____分鐘則扣____分。5.每季度投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分，高于控制數(shù)則扣分。6.安全反饋情況，記錄并改進(jìn)處理的差錯情況，無差錯記錄得滿分，否則扣分。7.臨床科室滿意度評分，根據(jù)臨床科室對醫(yī)技科室的評分表計算得分。8.病人滿意度調(diào)查表直接產(chǎn)生滿意度分值。9.核醫(yī)學(xué)科室內(nèi)質(zhì)控記錄，定期進(jìn)行并記錄，未定期開展或未記錄處理的酌情扣分。10.標(biāo)本收集、保存、加樣器精確性鑒定、建立正常參考值等，不符合規(guī)范的酌情扣分。11.核素顯像質(zhì)量控制，根據(jù)分辨率、均勻度、衰減校正等定期評估并糾正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。12.放射性物質(zhì)的準(zhǔn)入、保存、放射性活度、標(biāo)記率及放射化學(xué)純度的測定等，不符合規(guī)定的酌情扣分。13.治療質(zhì)量控制，根據(jù)適應(yīng)癥、禁忌癥、治療劑量計算、患者告知及異常處理等，不符合要求的酌情扣分。14.報告質(zhì)量控制，確保報告填寫完整、格式規(guī)范、術(shù)語準(zhǔn)確、避免套用模板，發(fā)現(xiàn)錯誤及時修正，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。15.崗位職責(zé)與值班制度，人員在崗、交接班、通訊暢通、問題處理及報告等，不符合規(guī)定酌情扣分。16.消毒隔離制度，防止交叉感染、醫(yī)療廢物處理等執(zhí)行情況，不符合要求的酌情扣分。17.試劑、儀器管理，試劑選擇、記錄、保管、設(shè)備維護(hù)、校驗(yàn)及故障率等，不符合標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。18.同位素領(lǐng)取、保管、使用制度，確保專人管理、步驟規(guī)范、登記齊全，不符合規(guī)定的酌情扣分。19.安全管理，包括設(shè)備監(jiān)管、放射性物質(zhì)防護(hù)、個人安全等，存在疏漏或問題的酌情扣分。20.人員培訓(xùn)，對從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的酌情扣分。21.學(xué)術(shù)活動，科室