兒童術(shù)中二氧化碳監(jiān)測

小兒與二氧化碳監(jiān)測二氧化碳監(jiān)測的重要性呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用二氧化碳gap

主要內(nèi)容二氧化碳監(jiān)測的重要性呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用二氧化碳gap

主要內(nèi)容EtCO2監(jiān)測的重要意義

EtCO2

呼末CO2數(shù)值變化EtCO2數(shù)值升高EtCO2數(shù)值降低新陳代謝疼痛高熱寒顫低溫止痛/鎮(zhèn)靜呼吸系統(tǒng)通氣不足重復(fù)呼吸過度通氣窒息氣路全阻塞循環(huán)系統(tǒng)心排量增加血壓上升心臟驟停突發(fā)性血容量過低肺栓塞（血塊，氣）儀器CO2吸附劑耗盡呼出活掰失靈呼吸回路斷開采樣管泄漏呼氣末二氧化碳的測定相對于SPO2,更有實時性：EtCO2類似于有創(chuàng)血壓，當通氣不足時，馬上就反應(yīng)出來SpO2類似于無創(chuàng)血壓，出現(xiàn)通氣不足時，需要5~8分鐘后才反應(yīng)出來氧合和CO2清除是兩個完全不同的概念，前者通過FiO2和PEEP調(diào)節(jié)，后者通過每分通氣量（minuteventilation，MV）調(diào)節(jié)這也是為什么我們術(shù)中查血氣時，PaCO2在正常范圍時，而PaO2經(jīng)常為300~400mmHg所以術(shù)中監(jiān)測PaCO2意義超過PaO2術(shù)中監(jiān)測PaCO2的意義超過PaO2二氧化碳監(jiān)測的重要性呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用二氧化碳gap

主要內(nèi)容呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素一、設(shè)備主流式（mainstream）直接通過傳感器在主呼氣管道測量只能用于機械通氣的病人實時監(jiān)控，沒有延時，測量精確度高旁流式（sidestream）從主呼氣管道引一根小管，通過泵的作用抽氣，到采樣室進行分析可以用于機械通氣的病人，也可以用于自主呼吸的病人因為是采樣，所以精確度稍低，有一定延時，有耗材微流式是旁流的一種，抽的氣更少，適合新生兒這類潮氣量比較低的病人，也有耗材呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素二、合適的通氣參數(shù)二氧化碳的生成量近似于80%的耗氧量（例如：呼吸商=0.8）VCO2=8kg3/4=8X203/4=8*9.46=75.68mlCO2/min維持正常二氧化碳需多少分鐘通氣量？正常二氧化碳約為肺泡二氧化碳濃度的5.6%40mmHg/(760mmHg-47mmHg)=5.6%肺泡通氣量必須達到：75.68mlCO2/5.6%=1351ml/min昆明大氣壓608mmHg40mmHg/(608mmHg-47mmHg)=7.1%肺泡通氣量必須達到：75.68mlCO2/7.1%=1064ml/min肺泡潮氣量=1351ml/min÷20

次/min=68ml

=1064ml/min÷20

次/min=53ml解剖死腔？機械死腔？維持正常二氧化碳需多少分鐘通氣量？解剖死腔？VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2VD/VT的正常平均值為0.25該患兒的VD？x/(68ml+x)=0.25x=23mlx/(53ml+x)=0.25x=18ml維持正常二氧化碳需多少分鐘通氣量？機械死腔？維持正常二氧化碳需多少分鐘通氣量？機械死腔=17ml肺泡潮氣量=1351ml/min÷20

次/min=68ml

=1064ml/min÷20次/min=53ml解剖死腔=23ml（18ml）機械死腔=17ml該患兒的潮氣量=68+23+17=108ml

=53+18+17=88ml該患兒的分鐘通氣量=108X20=2160ml/min=88X20=1760ml/min三、患兒的因素氣道壓力=20cmH2O血氣分析：PCO2=53mmHg二氧化碳監(jiān)測的重要性呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用二氧化碳gap

主要內(nèi)容呼末二氧化碳（EtCO2）

基本生命體征呼吸脈搏體溫血壓SpO2EtCO2

正常呼末CO2波形A：基線：吸氣基線，應(yīng)處于零位，呼氣的開始部分為氣道內(nèi)死腔氣，基本上不含CO2。B:呼氣上升支，較陡直，為肺泡氣和死腔氣混合氣體。C:α角的改變指肺泡氣。D：曲線部分代表了平均肺泡氣體濃度。E：呼氣末二氧化碳值。正常為38mmHgF：β角代表切換成吸入周期的一部分。G：吸氣部分曲線顯示了快速減少的二氧化碳濃度。PETCO2波形應(yīng)觀察五個方面：基線：代表吸入CO2濃度，一般應(yīng)等于零；高度：代表呼出CO2的分壓值；形態(tài)：正常CO2波形與異常波形；頻率：反映呼吸頻率即二氧化碳波形出現(xiàn)的頻率；節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸功能PETCO2波形--Ⅰ相變化Ⅰ相變化：正常時，PⅠCO2幾乎為零，吸氣基線抬高代表CO2重復(fù)吸入，見于呼吸回路異常/機械死腔，如CO2吸收劑鈉石灰耗竭、吸氣活瓣失靈。PETCO2波形--Ⅰ相變化原因:活瓣故障吸氣流量不足二氧化碳吸收系統(tǒng)故障回路內(nèi)部分重吸入呼氣時間不足PETCO2波形--Ⅱ相變化Ⅱ相變化Ⅱ相上升速率與第一秒時間肺活量呈正相關(guān)，呼氣上升支延長，見于呼出氣流受阻，如哮喘、支氣管痙攣、COPD及氣管導(dǎo)管扭曲等。PETCO2波形--Ⅲ相變化

a:呼氣平臺終末抬高：反映死腔量增加，V/Q比例失調(diào)。可見于慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣等情況使肺泡排氣不均。PETCO2波形--Ⅲ相變化

b:呼氣平臺升高：見于肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多，如分鐘通氣量不足（呼吸機設(shè)置不當、中樞抑制等）、CO2產(chǎn)量增加（如甲亢危象、惡性高熱和敗血癥等）、突然放松止血帶、靜脈輸入碳酸氫鈉過快及腹腔鏡CO2氣腹等。PETCO2波形--Ⅲ相變化

c:呼氣平臺低：見于肺泡通氣過度或輸入肺泡的CO2減少，如分鐘通氣量過大（疼痛、代酸、缺氧等），低心排及肺血流量減少。PETCO2波形--Ⅲ相變化

d:呼氣平臺溝裂：見于自主呼吸恢復(fù)，肌松藥作用即將消失，溝裂的深度和寬度與自主潮氣量的大小呈正比，可用于估計呼吸功能的恢復(fù)程度，隨著潮氣量的逐步增大，溝裂加深加寬，最后平臺分離一大一小依次排列的波形，前者代表機械通氣，后者代表自主呼吸。須等待裂口消失后才能拔除氣管插管，因為它提示有通氣障礙存在。PETCO2波形--Ⅲ相變化

e:呼氣平臺后段降低：見于按壓病人胸廓，造成胸廓和肺反彈，氣道內(nèi)氣體逆向流動所致。PETCO2波形--Ⅲ相變化

f:呼氣平臺前段壓低：見于呼氣活瓣失靈，有新鮮氣流混入。

PETCO2波形--Ⅳ相變化

a:吸氣下降支呈鋸齒形（心源性振動波），是由于中樞呼吸抑制或呼吸機頻率太慢，心臟和主動脈波動時拍擊肺所致。表現(xiàn)為出現(xiàn)在較長呼氣末端之后，與心跳同步的低頻小潮氣量呼吸曲線。PETCO2波形--Ⅳ相變化

b:下降支坡度變大，提示吸入流速減慢，見于限制性通氣功能障礙或吸氣活瓣失靈。

PETCO2波形--Ⅳ相變化

c:冰山樣曲線，多見于肌松藥作用消失，自主呼吸恢復(fù)初期，自主呼吸頻率低，峰相呈不連貫狀，有如冰山消融。PETCO2波形--Ⅳ相變化d:沖洗樣曲線，為呼吸管道回路與氣管導(dǎo)管接頭脫落。二氧化碳監(jiān)測的重要性呼氣末二氧化碳監(jiān)測準確性的影響因素呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用二氧化碳gap

主要內(nèi)容動靜脈二氧化碳分壓差Pcv-aC02：動脈血二氧化碳分壓與中心靜脈二氧化碳分壓的差值（CO2-gap）PcvC02PaC02

PcvaC02=PcvC02-PaC02△PCO2與CO及VCO2密切相關(guān)依據(jù)：

FickequationVCO2=CardiacOutput×（CvCO2-CaCO2）正常情況下：PCO2與CCO2呈線性關(guān)，相關(guān)系數(shù)為k.P(v-a)CO2

CO2在組織的產(chǎn)生量(VCO2)=CO2在肺的清除量VCO2=CO*(CvCO2-CaCO2)

VCO2=CO*K*(PvC02-PaC02)

Pv-aC02=VC02/CO*KPv-aC02與VCO2呈正比，與CO呈反比。多項研究結(jié)果證實，Pv-aCO2與CO直線性相關(guān)CO2的產(chǎn)生正常情況下CO2的產(chǎn)生量（VCO2）和全身組的氧耗量（VO2）是直接相關(guān)的。VCO2=R×VO2R：指的是呼吸商=CO2/O2正常情況下VCO2增加細胞的氧化代謝增強因攝入呼吸商較高的食物使得氧耗量增加這樣的話，如果心輸出量保持不變的話，那行CvCO2-CaCO2或△PCO2將會增加

Pv-aC02=VC02/CO*K正常情況下VCO2減少氧化代謝下降全身氧需求量降低氧供不足的情況下這樣的話，如果心輸出量保持不變的話，那行CvCO2-CaCO2或△PCO2將會降低

Pv-aC02=VC02/CO*KCO與△PCO2的關(guān)系相關(guān)解讀CO降低，流進微循環(huán)的血量減少，從微循環(huán)流出的單位血中的CO2的量增加，使得從微循環(huán)流出的靜脈血呈現(xiàn)高碳酸血癥。CO與△PCO2之間呈曲線關(guān)系，CO于低值范圍內(nèi)變化△PCO2的影響更大。Pv-aC02=VC02/CO*K在缺氧的條件下VCO2K因子COVCO2在缺氧的條件下，產(chǎn)生的氫離子由碳酸氫鹽緩沖后產(chǎn)生CO2使得組織CO2濃度增加。有兩個途徑產(chǎn)生CO2：---因為丙酮酸不能進三羧酸循環(huán)，使得無氧酵解加速，進而產(chǎn)生過多的乳酸，而產(chǎn)生CO2；---ATP和ADP的水解而產(chǎn)生的CO缺氧性CO2的產(chǎn)生是受到爭議的，因為這樣的CO2是無法檢測出的。在研究中發(fā)現(xiàn)缺氧條件下的CO2的產(chǎn)生量低于有氧條件下的CO2的產(chǎn)生量。結(jié)論：缺氧條件下的CO2的產(chǎn)生量是明顯降低。K因子△PCO2=k×VCO2/CardiacOutput在缺氧條件下，K因子的值是變大的。因此在缺氧的條件下，K因子值變大，VCO2降低，所以△PCO2的變化取決于第三個因素即：心輸出量。此時根據(jù)CO的大小的將缺氧分為心輸量減少型或心輸出量增加或正常型的缺氧。

Pv-aC02=VC02/CO*K心輸量減少型組織缺氧當CO發(fā)生輕微的變化時，△PCO2可能會顯著增高。在低血流的狀態(tài)下，由于CO2的蓄積使得PvCO2的升高較CvCO2的升高更為明顯。進而使得△PCO2升高明顯?！鱌CO2臨床應(yīng)用生理條件正常值:2-5mmHg△PCO2不可以作為組織是否缺氧的可靠指標，但是可以作為評價血流量（CO）是否充足指標，可以反映血流是否可能將外周組織產(chǎn)生的CO2清除的指標。高△PCO2表示此時的CO不能滿足全身的代謝需要；在可疑低氧的條件下（如高乳酸血癥），如果△PCO2水平增高的話，臨床醫(yī)師可以通過增加CO來降低組織缺氧；在不缺氧的條件下，即使CO正常，△PCO2增高也表示血流不足。CritCareMed1991;19: