高血壓的心臟損害課件

高血壓的心臟損害高血壓的心臟損害高血壓的心臟損害高血壓的心臟損害內(nèi)容提要：一、前言二、左室肥厚－LVH

三、冠心病四、心力衰竭五、心律失常六、大型臨床試驗七、高血壓心臟損害降壓藥物的選擇高血壓的心臟損害未經(jīng)治療高血壓的并發(fā)癥與血壓持續(xù)升高引起心血管變化或伴隨并加速粥樣硬化有關(guān)。高血壓相關(guān)的發(fā)病率和死亡率隨SBP和DBP的升高呈進行性增加。DBP每升高6mmHg，發(fā)病率和死亡率危險性增高近一倍。動態(tài)血壓與靶器官損害程度密切相關(guān)Massie,BM1999高血壓的心臟損害高血壓的心血管并發(fā)癥注：高血壓性可通過降壓本身防止，粥樣硬化性為多因素，降壓不能完全阻止發(fā)生。高血壓的心臟損害高血壓相關(guān)心臟損害心臟并發(fā)癥為高血壓并發(fā)癥和死亡率主要原因，預(yù)防心臟并發(fā)癥也是預(yù)防高血壓并發(fā)癥的主要目的之一。約2-10%慢性高血壓病人有LVH心電證據(jù)，30%符合UCG診斷標準。LVH已被確定為高血壓并發(fā)癥和死亡率上升的指征，不論血壓水平高低，若LVH存在，危險增加數(shù)倍。LVH引起或加劇高血壓心臟并發(fā)癥，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。Massre,BM,1999高血壓的心臟損害高血壓病導(dǎo)致心血管并發(fā)癥高血壓增加左室心肌張力，通常

心肌肥厚（LVH）

加速冠脈粥樣硬化冠心?。ㄐ募∪毖?，梗死，猝死及

心律失常

心力衰竭）高血壓的心臟損害高血壓病心血管并發(fā)癥與血壓水平血壓越高，心血管并發(fā)癥越多高血壓使粥樣硬化加速，未控制高血壓:

美國：50%死于冠心病或心力衰竭

33%死于腦卒中

10-15%死于腎功能衰竭中國：58％死于腦卒中

17％死于冠心病高血壓的心臟損害從高血壓到心血管病的途徑:

三個相關(guān)過程搏動性血流（pulsatileflow）內(nèi)皮細胞功能障礙平滑肌細胞增生

小動脈及細小動脈硬化，靶器官損害，眼、腦、心、腎、外周及大血管（主動脈）受累導(dǎo)致動脈瘤及夾層。高血壓的心臟損害高血壓性心臟病診斷標準（1）同時有高血壓和左室肥厚（LVH）（2）或者心臟增大、心力衰竭等，并排除其他病因高血壓的心臟損害左室心肌肥厚（LVH）

(LeftVentricularHypertrophy)發(fā)生率：約20-40%為獨立危險因素，其危害：收縮功能減退心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張功能不全冠脈儲備下降室性心律失常增加高血壓的心臟損害左室心肌肥厚發(fā)生機理多因素：壓力（后）負荷增加，SBP與LVH關(guān)系很密切血流動力學(xué)性容量負荷（LVSV左室每搏量，

LVmass左室重量）其他：肥胖交感神經(jīng)活性腎素血管緊張素（RAA）水平全血粘度（可能增加周圍血管阻力）高血壓的心臟損害左室肥厚體檢診斷抬舉性心尖搏動為LVH可靠體征心尖搏動增強，搏動范圍擴大（左側(cè)臥>3cm）常伴A2亢進

，50％有S4高血壓的心臟損害左室增大的胸X線表現(xiàn)

心胸比率>0.5提示左室增大（不能區(qū)分肥厚或擴大）高血壓的心臟損害左室心肌肥厚的診斷

（無統(tǒng)一標準）ECGSokolow-Lyons電壓標準：

R1+SIII

2.5mvRv5或Rv6>2.6mvRavL>1.2mvRv5或Rv6+Sv1>3.5mvRavF>2.0mvSv1

2.4mv

類本位曲折V5或V6>0.05秒（成人）

ST

T改變（與QRS波方向相反）高血壓的心臟損害左室心肌肥厚的診斷ECGRomhilt-Estes(pointscore)計分肢導(dǎo)R或S

2.0mv

心前導(dǎo)Sv1或v2

3.0mv3分

R5或V6

3.0mv

ST段改變（有/無洋地黃）計1分或2分左房肥大，3分電軸左偏－30，2分

QRS

0.09秒及類本位曲折（V5，V6）

0.05秒，各1分計分5分，肯定LVH

計分4分，很可能有LVH高血壓的心臟損害ECG診斷LVH（按解剖及UCG研究）敏感性：

Sokolow-Lyons25%Romhilt-Estes計分50%（與病因有關(guān)，CAD時敏感性下降）特異性：95%高血壓的心臟損害ECG診斷LVH

心電圖診斷LVH的敏感性不及UCG，但有重要預(yù)后意義流行病學(xué)：LVH患者死亡率較對照增加2倍以上，同時復(fù)極異常，心血管死亡率更高臨床：心電圖LVH者12年內(nèi)死亡率高達59％，其中≥45歲，男性8年內(nèi)死亡率超過50％高血壓的心臟損害UCG診斷LVH病理：心肌厚度>1.3cm為LVHUCG：心肌厚度>1.1cm為LVH計算左室重量公式（Devereux校正公式）

LVM(g)=0.8×1.04[(LVST+PWT+LVDd)3

LVDd3]+0.6LVM1(g/m2):左室重量指數(shù)=LVM/BSAPWT：左室后壁厚度

LVST:室間隔厚度

LVDd

：左室舒張末期直徑，BSA：體表面積判斷標準：男>125g/m2為LVH

女>120g/m2為LVH（上海高血壓研究所試行標準）高血壓的心臟損害UCG診斷LVHUCG左室切面構(gòu)形診斷LVH敏感性為心電圖7－10倍LVMI左室重量指數(shù)可反映LVH與尸檢符合率相關(guān)最好高血壓的心臟損害LVMI

正常值無統(tǒng)一標準Devereux推薦男>134g/m2為UCG診斷LVH標準女>110

g/m2如以IVST與PWT實測值診斷LVH與LVMI符合率較高，但假陽性率也高，因IVSTRPNT受年齡影響外與體表面積有關(guān)，看不較正肥胖者易診斷有LVH高血壓的心臟損害心肌肥厚類型及發(fā)生率依LVM及左室壁相對厚度分5型：向心性肥厚：LVM增加+室壁厚度增加（11%）向心性重塑：LVM正常+室壁厚度增加（14%）離心性肥厚：LVM增加+室壁厚度正常（24%）非對稱性間隔肥厚：肥厚限于室間隔，少見（2%）正常結(jié)構(gòu)型（4%）高血壓的心臟損害逆轉(zhuǎn)左室心肌肥厚的益處減少心血管并發(fā)癥，降低心血管死亡率改善左室充盈程度，改善舒張功能改善冠脈儲備，增加心肌灌注減少室性心律失常發(fā)生率高血壓的心臟損害逆轉(zhuǎn)LVH機理及其他逆轉(zhuǎn)LVH機制不清長期有效降壓治療為逆轉(zhuǎn)首要條件單純降壓不是逆轉(zhuǎn)LVH唯一因素：神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌激素等對心肌細胞及其間質(zhì)成分內(nèi)信息傳遞基因表達的影響，也是逆轉(zhuǎn)重要因素。高血壓的心臟損害如何逆轉(zhuǎn)心肌肥厚藥物－主要通過有效降低血壓逆轉(zhuǎn)LVH利尿劑－受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體AT1鈣拮抗劑（ATRA）－受體阻滯劑改善生活方式等有某些作用不能逆轉(zhuǎn)LVH的降壓藥：直接血管擴張劑高血壓的心臟損害各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH療效比較利尿劑左心室重量指數(shù)的變化（%）-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%

除直接血管擴張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH功效，其程度不同經(jīng)治療時間校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同藥物之間＋P<0.10，不同類型藥物之間Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.高血壓的心臟損害左室重量的變化

Losartan的長期AT1受體阻滯作用(cm)高血壓的心臟損害左室重量的變化

Losartan的長期AT1受體阻滯作用LVM1g/m2高血壓的心臟損害逆轉(zhuǎn)LVH的大型臨床試驗

LIFE(LosartanInterventionForEndpointReductioninHypertension)設(shè)計：隨機，三盲，控制，平行組，雙啞病人：高血壓并LVH，8300例，55-88歲（除外心梗、心衰及卒中）治療：Losartan50-100mg/d，氨酰心安50-100mg/d，為控制血壓可加HCT及其他降壓藥隨訪：5年，進行中一級終點：心血管死亡率及事件二級終點：LVH回縮高血壓的心臟損害高血壓病加速冠心?。ü诿}損害）高血壓為心肌缺血、梗死的主要危險因素Framingham：高血壓患者無癥狀心肌缺血增多高血壓發(fā)生無癥狀心肌缺血及猝死較多冠脈事件隨DBP升高而升高，經(jīng)治療<85-90mmHg后減少高血壓的心臟損害9Westerncohorts18EasterncohortsCHD和舒張壓近似平均DBP(mmHg)近似平均DBP(mmHg)0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100Source:Lancet1990;335:765-74&1998;352:1801-07相對危險性n=420.000事件4856個n=124.774事件高血壓的心臟損害心血管病死亡率和通常DBP

（12項研究，74662參與者，1763起事件）7080901000.250.501.002.004.00相對危險性通常DBP的近似平均值（mmHg）高血壓的心臟損害2.06<7070–7475–7980–8990–99100+Neaton,J.D.andWentworth,D.ArchInternMed1992;152:56-64.每千病人年冠心病死亡率收縮壓與冠心病的關(guān)系最為密切

MRFIT:收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.532.462.553.108.063.814.383.473.744.83<120120–139140–159160+舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)高血壓的心臟損害收縮壓與腦卒中和冠心病

<1201251351481683216842168421

120125135148168

卒中死亡率(n=1233)

冠心病死亡率(n=11,149)中風(fēng)死亡率的相對危險性大約平均收縮壓(mmHg)Multipleriskfactorinterventiontrial(MRFIT);n=347,978men6.Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127中風(fēng)死亡率的相對危險性高血壓的心臟損害高血壓病對冠脈循環(huán)的影響LVH心肌纖維化和冠狀循環(huán)改變：加速冠脈及其分支粥樣病變及心肌中冠脈阻力小動脈及微動脈再生不足阻力小動脈結(jié)構(gòu)重塑,SMC重組,壁/腔比值上升內(nèi)皮依賴血管舒張異常心肌毛細血管密度下降及分叉異常，扭曲變形冠脈阻力上升和阻力小動脈血管外壓上升（左室壓上升）冠狀血流儲備下降高血壓的心臟損害高血壓病冠脈小動脈和微動脈病變的臨床表現(xiàn)降壓治療中的心肌缺血冠脈灌注壓=動脈DBP－左室舒張壓降壓后血壓下降過快，出現(xiàn)冠脈灌注不足微血管性心絞痛：發(fā)作性胸痛，心電圖缺血，冠造心外膜大冠脈正常高血壓使并存冠心病預(yù)后更差高血壓的心臟損害高血壓病冠狀動脈大血管病變特點高血壓參與及加速心外膜大冠脈粥樣病變Framingham資料：高血壓較正常血壓者心梗發(fā)生率高2倍高血壓病理資料：高血壓并大冠脈粥樣病變83.8%，其中管腔狹窄>50%占39.0%冠心病資料：60-70%伴高血壓高血壓心性猝死：69%合并嚴重冠心病高血壓的心臟損害高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化

發(fā)生發(fā)展的機制高血壓使冠脈灌注壓上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷

斑塊形成高血壓使心外膜大冠脈壁機械力增加，活性物質(zhì)、炎癥化學(xué)介質(zhì)、血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變

斑塊高血壓與其他致冠脈粥樣硬化因子相互作用吸煙、血脂異常、糖尿病等高血壓的心臟損害高血壓合并冠心病臨床表現(xiàn)特點心絞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死與無高血壓的冠心病基本相似。高血壓促使急性心肌梗死上升，并發(fā)癥增多，危險性增加，死亡率上升，急性心梗心臟破裂者50%合并高血壓，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血壓。大冠脈粥樣硬化心絞痛發(fā)作時冠造顯示冠脈狹窄，與“微血管性心絞痛”不同。高血壓冠心病心性猝死增加。高血壓的心臟損害高血壓合并冠心病的治療注意抗高血壓治療更為重要,?？删徑夤谛牟“Y狀有心絞痛及快速心律失常時,

－受體阻滯劑及CCB較常用。注意避免冠脈灌注不足，

DBP不低于80－85mmHg急性心梗早期常血壓顯著升高常反映交感神經(jīng)活性過度用降壓藥物避免降低心排出量－受體阻滯劑、長效CCB及ACEI常有長期效益高血壓的心臟損害高血壓合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)

抗心絞痛(Anti-angina)B－－受體阻滯劑(B－Blocker)

血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)

戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)

控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)

運動(Exercise)高血壓的心臟損害高血壓病與心力衰竭發(fā)生率高：為正常血壓的6倍死亡率高：充血心衰5年內(nèi)死亡率50％高血壓的心臟損害高血壓心力衰竭特征

早期左室舒張功能障礙收縮功能正常心室充盈異常及充盈壓上升肺或大循環(huán)淤血晚期出現(xiàn)左室收縮功能不全、全心衰高血壓的心臟損害高血壓引起收縮及舒張功能障礙BP收縮壓LVH舒張功能異常射血分數(shù)

舒張末容量

左室擴大室性心律失常射血分數(shù)或

舒張末容量

或

左室大小正常左室充盈壓

肺靜脈充血呼吸困難低心排綜合癥BP=動脈血壓LVH=左心室肥厚高血壓的心臟損害高血壓心力衰竭臨床表現(xiàn)從無癥狀到有癥狀左心衰竭（小循環(huán)瘀血）：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循環(huán)瘀血），靜脈壓升高，肝腫大，下垂性浮腫，尿少等。高血壓的心臟損害高血壓、心力衰竭治療特點治療原則同其他原因的心衰注意特點：高血壓收縮功能衰竭時，血壓下降但因SV下降，血管收縮強烈，DBP上升，降壓本身可緩解心衰長期減負荷：充血心衰利尿劑、ACEI或ARA最有效，阻滯劑（小量開始，增加耐受量），如需降壓亦可選氨氯地平因左室肥厚舒張功能障礙老年人減負荷可能惡化，宜用受體阻滯劑或CCB高血壓的心臟損害最常見的為房顫，高達30％，積極控制高血壓可預(yù)防房顫的發(fā)生高血壓性心律失常種類：房性心律失常（房早、房速、房撲、房顫）肥厚心肌順應(yīng)性下降，左房壓升高，左房擴大室性心律失常（室早、室速、室撲、室顫）傳導(dǎo)阻滯（室性）

高血壓性心律失常高血壓的心臟損害Framingham研究2326例男，2866例女

24年隨訪，2年內(nèi)發(fā)生房顫的危險慢性房顫短暫性房顫冠心病男2.2女0.5男2.1女4.5高血壓心血管病4.74.04.44.6心衰8.813.78.220.4高血壓心血管病指LVH，心擴大及心衰文獻：NEJM,1982;306:1018-22AmHemtJ1983;106:388-396高血壓的心臟損害高血壓心律失常原因

心肌缺血：無癥狀缺血65%~80%

心肌肥厚：高血壓伴LVH28%心律失常高血壓無LVH8%心律失常肌纖維拉長，心肌細胞興奮性，傳導(dǎo)性上升，閾電位下降部分心肌纖維化，灶性壞死：電活動不穩(wěn)定耗氧量增加，易缺血舒張功能下降膠原成分增加心功能不全高血壓的心臟損害影響高血壓性心律失常其他因素

高血壓病史：長血壓水平：高年齡：大電解質(zhì)水平：異常高血壓的心臟損害高血壓性心律失常的診斷

應(yīng)有高血壓病史心律失常的發(fā)生與高血壓有關(guān)依據(jù)：病史、體征（心臟擴大），檢查心臟3位相、心電圖

UCG，核素心肌顯象，必要時冠脈造影等確定：高血壓、心肌肥厚、心肌缺血及心律失常性質(zhì)高血壓的心臟損害高血壓性心律失常治療

將血壓降至理想水平：<140/90mmHg

并發(fā)糖尿病：<130/85mmHg

病因治療改善心肌缺血：硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)左室肥厚（ACEI、CCB、AIAR）改善心臟功能糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低鉀糾正心律失常高血壓的心臟損害心房顫動高血壓后常見，可有左房大或LVH。降壓外陣發(fā)性：減慢心室率或復(fù)律，可試頓服心律平

450－600mg。間歇期防復(fù)發(fā)，首選IC類藥物，心律平或莫雷西嗪持續(xù)性：復(fù)律且長期用抗心律失常藥預(yù)防復(fù)發(fā)或者減慢室率及預(yù)防血栓、栓塞永久性：減慢室率和預(yù)防血栓、栓塞可選CCB或受體阻滯劑高血壓的心臟損害高血壓與猝死

法國流行病學(xué)調(diào)查（20400人，男9600，女10800）

SBP越高，猝死危險越大，

SBP>155mmHg較正常血壓猝死增加3.2倍無冠心病的高血壓，伴有室早者較無室早者猝死危險性增加2.2倍。高血壓的心臟損害高血壓有關(guān)心血管并發(fā)癥防治大型臨床試驗關(guān)鍵：降壓達標，長期治療高血壓的心臟損害HOT設(shè)計≤90mmHgn=6264≤85mmHgn=6264≤80mmHgn=6262ASA安慰劑ASAASA安慰劑安慰劑1.非洛地平5mg2.非洛地平5mg

低劑量ACE抑制劑或-阻滯劑3.非洛地平10mg

低劑量ACE抑制劑或-阻滯劑4.非洛地平10mg

高劑量ACE抑制劑或-阻滯劑5.非洛地平10mg+高劑量ACE抑制劑或-阻滯劑

+低劑量其它替代藥物或HCTZN＝18790年齡50～80DBP105mmHg多中心隨訪3.8年CVE終點－心血管事件高血壓的心臟損害HOT結(jié)果－達到的收縮壓(mmHg)

170160150140130

HOT研究中最佳收縮壓下降%RiskreductionHypertensionOptimalTreatment(HOT)study:percentageriskreductionofmajorcardiovasculareventsgroupedbyachievedsystolicbloodpressure(SBP).Thelowestriskofmajorcardiovasculareventsoccurredat138.5mmHg.高血壓的心臟損害HOT結(jié)果－達到的舒張壓(mmHg)HOT研究中最佳DBP10510095908580%RiskreductionHypertensionOptimalTreatment(HOT)study:percentageriskreductionofmajorcardiovasculareventsgroupedbyachieveddiastolicbloodpressure(DBP).Thelowestriskofmajorcardiovasculareventsoccurredat82.6mmHg.高血壓的心臟損害STOP—Ⅱ設(shè)計及結(jié)果

評估老年高血壓人中經(jīng)典降壓藥物利尿劑、阻滯劑與較新降壓藥物ACEIⅡ（賴諾普利、依那普利）及鈣拮抗劑（依拉地平及非洛地平）對心血管死亡率及臨床事件（卒中、AMI及猝死）的影響。前瞻、隨機、開放、盲終點評估（PROBE）：

6628例男（34％）、女（66％），年齡70－84，BP≥180/105mmHg隨訪4年。結(jié)果：經(jīng)典降壓藥物與較新降壓藥物無顯著性差異高血壓的心臟損害不同高血壓狀況長期心血管

病發(fā)病率和死亡率1期ISH1期ISH

與與終點正常血壓理想血壓CVD1.47(1.24-1.74)1.80(1.38-2.35)CHD1.44(1.18-1.77)1.65(1.19-2.29)

卒中或TIA1.42(1.30-1.94)1.65(0.99-2.75)CHF1.60(1.15-2.22)2.42(1.36-4.30)CVD死亡1.57(1.24-2.00)2.29(1.55-3.53)

所有原因的死亡1.14(0.97-1.34)1.23(0.96-1.58)Valuesshownarehazardratios(95%confidenceintervals)adjustedforage,sex,cholesterol,bodymassindex,cigarettesmokingandglucoseintolerance.ISH,isolatedsystolichypertension;CVD,cardiovasculardisease;CHD,coronaryheartdisease;TIA,transientischemicattack;CHF,congestiveheartfailure.DatafromJ.Hypertension.1999,17(suppll),s15-18高血壓的心臟損害老年單純收縮期高血壓薈萃分析8項試驗15693例，年齡≥60歲，SBP≥160mmHg，DBP<95mmHg

平均隨訪3.8年治療血壓下降10.4/4.1mmHg

結(jié)果：治療組總死亡率下降13％（P＝0.02）心血管死亡率下降18％（P＝0.01）各種心血管并發(fā)癥下降26％（P<0.0001）腦卒中下降30％（P<0.0001）冠脈事件下降23％（P＝0.001）

Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-16高血壓的心臟損害高血壓心臟損害降壓藥物的選擇（一）心臟損害情況藥物選擇相對或絕對禁忌

LVHACEI有ISA受體阻滯劑

ARB直接血管擴張劑

－阻滯劑神經(jīng)抑制劑鈣拮抗劑、受體阻滯劑

Indapamide

心絞痛（混合性）無ISA受體阻滯劑有ISA受體阻滯劑鈣拮抗劑直接血管擴張劑神經(jīng)抑制劑利血平心絞痛（痙攣性）鈣拮抗劑同上心絞痛（微血管性）鈣拮抗劑受體阻滯劑直接血管擴張劑利尿劑、受體阻滯劑神經(jīng)抑制劑利血平心絞痛（勞力性）β阻滯劑同上非DHPCCB

高血壓的心臟損害高血壓心臟損害降壓藥物的選擇（二）

心肌梗死后ACEI有ISA

受體阻滯劑非Q波ARB直接血管擴張劑左室功能正常地爾硫卓利尿劑維拉帕米神經(jīng)抑制劑左室功能異常ACEI利血平

ARB

利尿劑心肌梗死后

Q波、左室功能正常無ISA受體阻滯劑同上左室功能異常ACEIARB

利尿劑充血性心衰（收縮性）ACEI受體阻滯劑