發(fā)熱的診斷與鑒別診斷

發(fā)熱的診斷與鑒別診斷一、發(fā)熱得定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì),CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次得腋溫測(cè)量:平均體溫37、0℃,波動(dòng)范圍36、2～37、5℃早晨6點(diǎn)最低,午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱得定義口溫高于37、3℃,肛溫高于37、6℃,或一日體溫變動(dòng)超過1、2℃產(chǎn)熱器官安靜時(shí):骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí):骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要就是皮膚(對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā))廣泛得皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱得機(jī)理下丘腦前部后部密集得溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理得部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱得機(jī)理發(fā)熱得機(jī)理人體得大部分發(fā)熱均可能與致熱原(pyrogene)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原:LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇(如尿睪酮)、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原:IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱得機(jī)理發(fā)熱得目得:增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其她疾病發(fā)生得病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病得共同表現(xiàn)三、常見引起發(fā)熱得疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體(細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等)血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大得手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其她甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握得兩個(gè)要點(diǎn)1、即使就是疑難病人,非特征性表現(xiàn)得常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病得非特征表現(xiàn)例如:心內(nèi)膜炎——心臟雜音;肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛;膽道感染——黃疸、墨菲征;粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等沈碩果,男,26歲,江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱,體溫39～40℃,呈稽留熱,2天后出現(xiàn)性格行為異常,譫妄,來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐,無皮疹及咳嗽、咯痰,十余小時(shí)未小便。查體:T39、8℃,譫妄,應(yīng)答不切題,查體不配合,有癔癥表現(xiàn),全身無皮疹,中上腹壓痛,伴肌衛(wèi)及反跳痛,膀胱充盈,余無特殊。血像WBC6、8×109/L,N0、80。WBC2、8×109/L,N0、62,E0/L。血、尿淀粉酶升高病例確診:甲型副傷寒,伴胰腺炎肥達(dá)反應(yīng)O1:160,A1:320,骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握得兩個(gè)要點(diǎn)1、即使就是疑難病人,非特征性表現(xiàn)得常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病得非特征表現(xiàn)例如:心內(nèi)膜炎——心臟雜音;肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛;膽道感染——黃疸、墨菲征;粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2、注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索,對(duì)可疑診斷作初步分類無論就是感染或非感染性疾病,往往具有其常見得受累部位,即具有一定特征性得“定位”表現(xiàn)第二部分診斷步驟一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有得放矢得原則“重復(fù)”原則大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜Ⅰ、有得放矢得原則1961年,Petersdorf和Beeson發(fā)表論著,推廣著名得“Sutton法則”WillieSutton“為什么？那個(gè)地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時(shí),也要帶有這樣明確得目得性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn),繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫;心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查病例重肝患者,每日午后高熱,伴菌血癥表現(xiàn),血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆,且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查Ⅰ、有得放矢得原則Ⅱ、“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期得詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視,甚至隱瞞疾病得發(fā)展有其自身得時(shí)間規(guī)律,有些癥狀、體征就是逐步顯現(xiàn)出來得采集病史與體格檢查(一)起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急,尤其就是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病,可以表現(xiàn)為急驟起病,且病情兇險(xiǎn)★不能以發(fā)病得急緩作為重要得鑒別診斷依據(jù)二、熱型稽留熱:傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等;弛張熱:風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等;間歇熱:瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等;波狀熱:布魯菌病;消耗熱:敗血癥;馬鞍熱:登革熱;回歸熱:回歸熱、何杰金病等;不規(guī)則熱:風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱得高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型得變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要得診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意:提示:治療得當(dāng),病情恢復(fù)情況1情況2提示:①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株;②可能出現(xiàn)真菌等二重感染,尤其就是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)情況3提示:①細(xì)菌感染得診斷就是否正確;②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥;③就是否出現(xiàn)藥物熱熱型許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素,此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要得診斷線索。(三)熱度與熱程1、急性發(fā)熱:指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒就是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2、原因不明發(fā)熱(FeverofUnknownOrigin,FUO):定義:指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上,體溫幾度超過38、5℃,經(jīng)完整得病史詢問、體格檢查以及常規(guī)得實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%FUO不同年齡組FUO得病因具有各自不同得規(guī)律:6歲以下患兒——感染性疾病得發(fā)病率最高,特別就是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見得病因;14歲以上得成人——感染性疾病仍占首位,但腫瘤性疾病得發(fā)病率明顯增高。FUO美國(guó)FUO中最常見得疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其她夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)FUO中:○最常見得腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見得實(shí)體瘤就是腎細(xì)胞癌○最常見得全身性細(xì)菌感染就是結(jié)核病3、長(zhǎng)期低熱(慢性微熱)定義:體溫37、5～38、4℃,持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明得腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等長(zhǎng)期低熱長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快,一般不能用功能性疾病解釋,而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。(四)伴隨癥狀與體征1、寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn),一般也不見于風(fēng)濕熱。感染性疾病引起得寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別:輸液反應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作得病史顫抖更劇烈,而無明顯得乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后,10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2、面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于:大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于:小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎3、皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹:萊姆病———慢性移行性紅斑皮肌炎———淡紫色眼瞼Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)4、淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于:傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染,以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于:局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤得轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大:16%～30%得患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大,但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大得淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小,易誤診淺表淋巴結(jié)腫大得程度與發(fā)熱得高低不一定呈正比。5、其她伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者,應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位得表現(xiàn)。二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī),胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng);冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等;中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分,C反應(yīng)蛋白;咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌;痰、糞涂片查寄生蟲卵;影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等;蛋白電泳、免疫球蛋白定量;皮膚肌肉或腎組織活檢;肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查;支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查;骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等輔助檢查及化驗(yàn)特別提示:血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)得變化輕度增多:可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多:常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失:就是診斷傷寒或副傷寒得有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快,有助于和敗血癥鑒別有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前,于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②采血量應(yīng)在8ml以上,兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療得病人,必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者,采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑得疾病,尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察得情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥得發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價(jià)值而言,對(duì)特效治療得反應(yīng),一般否定得意義較肯定得意義為大★診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí),應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑得致病菌有特效得藥物,注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素;綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢她定、亞胺配能(泰能)等;支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等;土拉倫斯菌(兔熱病)——鏈霉素、慶大霉素第三部分常見病因分析舉例一、感染性疾病(一)細(xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病就是FUO中最常見得全身性感染之一近年來,國(guó)內(nèi)外結(jié)核得發(fā)病率有升高得趨勢(shì),且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見,且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常近年發(fā)現(xiàn),局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大得比例。對(duì)于局灶性感染,最常見得線索就是菌血癥得表現(xiàn)。而不同得感染部位又各有其相應(yīng)得特點(diǎn)常有右上腹痛伴惡心、嘔