2025年北京普惠健康保宣導(dǎo)材料

CONTENTS01北京普惠健康保政策背景022025北京普惠健康保保障責(zé)任03泰康養(yǎng)老公司簡介北京普惠健康保政策背景個人醫(yī)療保險個人醫(yī)療保險l個人重疾保險l個人醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療城市普惠補充醫(yī)療障制度體系補充醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療城市普惠補充醫(yī)療基本醫(yī)療保險l國家醫(yī)療保障體系的基石l解決基礎(chǔ)醫(yī)療保障需求l國家醫(yī)療保障體系的基石l解決基礎(chǔ)醫(yī)療保障需求北京普惠健康保政策背景國務(wù)院關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見2024年09月11日健全普惠保險體系。實現(xiàn)基礎(chǔ)保險服務(wù)擴面提質(zhì)。擴大保險服務(wù)區(qū)域、領(lǐng)域和群體，努力為人民群眾提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)...鼓勵發(fā)展專屬普惠保險。完善普惠保險評價指標(biāo)。...符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫(yī)療保險相關(guān)的商業(yè)健康保險。國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于推進普惠保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見2024年05月29日為深入貫徹中央金融工作會議精神和《國務(wù)院關(guān)于推進普惠金融高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》（國發(fā)〔2023〕15號）要求，充分發(fā)揮保險的經(jīng)濟減震器和社會穩(wěn)定器功能，更好滿足人民群眾和實體經(jīng)濟普惠性的保險需求，進一步推進普惠保險高質(zhì)量發(fā)展，現(xiàn)提出以下意見。市場背景：醫(yī)療費用負擔(dān)較重醫(yī)療、養(yǎng)老、教育、住房這四大領(lǐng)域是“大社?！备拍畹膬?nèi)容醫(yī)療、養(yǎng)老、教育、住房這四大領(lǐng)域是“大社?！备拍畹膬?nèi)容，也是大社保制度的4個“痛點”。這4大“痛點”被很多人視為“四座大山”（醫(yī)療、養(yǎng)老、教育、住房）在醫(yī)療保障領(lǐng)域存在諸多“痛點”，惠民?？蓪Ξ?dāng)前醫(yī)保制度的“痛點”發(fā)揮一定的彌補作用：40794.64億元46344.88億元22個人承擔(dān)大病保險報銷大病保險免賠額個人承擔(dān)大病保險報銷大病保險免賠額付付個人自費個人自付個人自付醫(yī)保報醫(yī)保報銷起付線起付線5市場背景：醫(yī)療費用負擔(dān)較重國民防范重大疾病健康教育讀本（中國精算師協(xié)會2020年）國民防范重大疾病健康教育讀本（中國精算師協(xié)會2020年）從人的一生來看，很大一部分人，最后都會得重疾，壽命越長，得重疾的概率越趨近100%，患者治療重疾……動輒幾十萬甚至上百萬的醫(yī)療費用?！?jié)選自《讀本》第5頁重大疾病醫(yī)療費用重大疾病醫(yī)療費用癌癥22-80萬終末期肺病10-30萬冠狀動脈搭橋術(shù)10-30萬12萬/年急性心肌梗死10-30萬雙耳失聰20-40萬心臟瓣膜手術(shù)10-25萬雙目失明8-20萬重大器官或造血干細胞移植術(shù)22-50萬肢體切斷10-30萬腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥20-40萬癱瘓5萬/年良性腦腫瘤10-25萬嚴(yán)重阿爾茲海默病5萬/年——節(jié)選自《讀本》第10頁34467城市普惠型健康險特點城市普惠型健康保險是各地政府牽頭，商業(yè)保險公司專門制定的商業(yè)補充醫(yī)療保險，具有普惠性，準(zhǔn)入門檻低，既往癥、高齡均可購買，定位于城市全體職工和市民，借助全民普惠，為廣大人民特別是帶病人群，緩解大病醫(yī)療費用負擔(dān)，避免“因病返貧”“因病致貧”現(xiàn)象發(fā)生。責(zé)任特點：?緊密銜接社保；?自付自費均可賠付；?覆蓋門診和住院；?覆蓋既往癥；?高額保障；費用特點：?非常便宜，老少同價；?全市統(tǒng)一價，政府背書；8城市普惠型健康險特點社保內(nèi)常見的大病的社保內(nèi)社保外昂貴的重疾損失社保外昂貴的重疾損失巨大的、易忽略的總金額社保支付自付一自付二194618.56641.58元5889.77元1567.68元130519.55元總金額社保支付自付一自付二619683.42元414277.07元73751.71元29813.43元101841.21元北京市普惠健康保回顧2021月7月，“北京普惠健康?！闭絾?，由北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局負責(zé)監(jiān)督，是北京市醫(yī)保局唯一指導(dǎo)北京專屬補充醫(yī)療保險，至今是連續(xù)保障北京參保人群3年，泰康養(yǎng)老保險股份有限公司北京分公司作為指定承保機構(gòu)之一，為廣大北京市民的醫(yī)療保2022-2023截至2023年2022-2023截至2023年5月5日，兩年超過658萬人投保2024年度“北京普惠健康?！眳⒈Ｈ藬?shù)已突破420萬障貢獻自己的一份力量。北京普惠健康保面向全體北京基本醫(yī)保參保人，具有“四不”、“兩高”、“五類特定既往癥”患者均可參保。9CONTENTS01北京普惠健康保政策背景022025北京普惠健康保保障責(zé)任03泰康養(yǎng)老公司簡介產(chǎn)品責(zé)任基本醫(yī)療保險目錄外必需且合理的住院自費的特藥清單①所有被保險人包含5次就醫(yī)陪護、居家康復(fù)類、機構(gòu)服務(wù)類主要亮點醫(yī)保內(nèi)外廣覆蓋醫(yī)保個賬可繳費覆蓋應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)外費用醫(yī)保內(nèi)外廣覆蓋醫(yī)保個賬可繳費覆蓋應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)保內(nèi)外費用，住院自費費用無藥械目錄限制，減輕大額醫(yī)療支出帶來的經(jīng)連續(xù)參保享優(yōu)待醫(yī)保目錄外住院自費責(zé)任，連續(xù)三年參保醫(yī)保目錄外住院自費責(zé)任，連續(xù)三年參保且無出險記錄，健康人群免賠額降至0.5萬元，特定既往癥人群免賠額降至1.5萬可以使用醫(yī)保個賬余額為本人繳費；主動理賠更安心對符合條件的案件，主動發(fā)短信、主動理賠更安心對符合條件的案件，主動發(fā)短信、打電話提醒參保人理賠，進一步簡帶病可保可賠付不限身體健康狀況，特定既往癥可投保可理賠（詳見產(chǎn)品說明書）。參?？上矶囗椊】捣?wù)，健康管理服務(wù)數(shù)量49項，貼心守護全家健康;額外新增中醫(yī)調(diào)理等6項健康服務(wù)，連續(xù)三年參保且責(zé)任特點和變化連續(xù)三年參保且無出險記錄的參保人降低責(zé)任免賠額及增其他被保險人：健康人群1.5萬元特定既往癥人群2萬元。25年醫(yī)保外免賠額降低：連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人，健康人群免賠額0.5萬元，特定既往癥人群免賠額1.5萬元。連續(xù)三年參保且無出險記錄連續(xù)三年參保且無出險記錄，增加健康服務(wù)內(nèi)容包含：口腔健康服務(wù)、中醫(yī)調(diào)理服務(wù)、健康體檢（一般體檢、腫瘤基因篩查、肺部專項檢查、甲狀腺專項檢查等）、家庭急救包、日常小藥箱、線上健康課程（康復(fù)訓(xùn)練，運動健身等）。用戶選其中一項作為2025年專屬增值服務(wù)使用，保期內(nèi)總服務(wù)次數(shù)上限為1次。健康管理服務(wù)內(nèi)容2025年度北京普惠健康保增值服務(wù)（49項）線導(dǎo)藥護理導(dǎo)理復(fù)忠實用戶增值服務(wù)目錄（一）增值服務(wù)內(nèi)容：口腔健康服務(wù)、中醫(yī)調(diào)理服務(wù)、健康體檢（一般體檢、腫瘤基因篩查、肺部專項檢查、甲狀腺專項檢查等）、家庭急救包、日常小藥箱、線上健康課程（康復(fù)訓(xùn)練，運動健身等）。用戶選其中一項作為2025年專屬增值服務(wù)使用，保期內(nèi)總服務(wù)次數(shù)上限為1次。一二三驗室和設(shè)備服務(wù)篩查以及健康報告解讀和生活方導(dǎo)（檢查項目包含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖、腹部b超等）。忠實用戶增值服務(wù)目錄（二）域四五六全年線上健身課程（含智能健身計劃、動態(tài)跟蹤、線上團頻跟練課）服務(wù)特色：術(shù)后運動康復(fù)類的專業(yè)41種國內(nèi)特藥序號商品名通用名廠商疾病種類序號商品名通用名廠商疾病種類1愛普盾腫瘤電場治療再鼎醫(yī)藥膠質(zhì)母細胞瘤可瑞達帕博利珠單抗注射液默沙東2海普益鹽酸沙丙蝶呤片山東新時代四氫生物喋呤缺乏癥結(jié)直腸癌3英飛凡度伐利尤單抗注射液阿斯利康肺癌食管癌,胃食管結(jié)合部癌膽道癌食管癌4多菲戈氯化鐳[223Ra]注射液拜耳前列腺癌肺癌黑色素瘤5凱澤凱澤百凱澤凱澤百達妥昔單抗β注射液濟神州百濟神州濟神州百濟神州 神經(jīng) 神經(jīng)細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤肝癌6666 唯擇 唯擇 唯擇 阿貝西利片 阿貝西利片 阿貝西利片禮來禮來禮來禮來乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌7777 倍利妥 倍利妥 倍利妥 注射用貝林妥歐單抗 注射用貝林妥歐單抗 注射用貝林妥歐單抗 百濟神州 百濟神州 百濟神州白血病白血病白血病白血病實體瘤肺癌肺癌8泰圣奇阿替利珠單抗注射液羅氏肝癌肺癌肝癌肺癌胃癌,胃食管結(jié)合部癌肝癌肝癌膽道癌 肺癌9擇捷美舒格利單抗注射液輝瑞 肺癌百澤安替雷利珠單抗注射液百濟神州肝癌 淋巴瘤胃癌、胃食管結(jié)合部癌 食管癌肺癌胃癌,胃癌,胃食管結(jié)合部癌歐狄沃納武利尤單抗注射液百時美施貴寶胃癌,胃食管結(jié)合部癌,食管癌法舒克法舒克注射用拉布立海注射用拉布立海賽諾菲賽諾菲白血病,淋巴瘤白血病,淋巴瘤釋倍靈普樂沙福注射液賽諾菲淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤胃癌,胃食管結(jié)合部癌普吉華普吉華普吉華普拉替普拉替膠囊普拉替尼膠囊基基基石肺癌頭頸部鱗癌生生甲狀腺癌肺癌希冉擇希冉擇希冉擇雷莫西尤單抗注射液雷莫西尤單抗注射液雷莫西尤單抗注射液信達信達物信達生物胃癌,胃食管結(jié)合部癌食管癌肝癌食管癌,胃食管結(jié)合部癌拓達維注射用戈沙妥珠單抗吉利德乳腺癌惡性胸膜間皮瘤達伯坦佩米替尼片信達生物膽管癌尿路上皮癌注射液鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液鹽酸伊立替康脂質(zhì)體肺癌易安達注射液施維雅胰腺癌41種國內(nèi)特藥序號商品名序號商品名通用名廠商疾病種類序號商品名通用名廠商疾病種類液硫酸拉羅替尼膠囊/抗康液特泊替尼65種國外特藥序號商品名通用名廠商疾病種類1BylvayOdevixibat益普生肝內(nèi)膽汁淤積癥2SIR-SpheresSIR-Spheres/釔[90Y]樹脂微球遠大醫(yī)藥肝癌、結(jié)直腸癌3enfortumabvedotin-e4TheraSphereTheraSphereYttrium-90GlassMicrospheresTheraSphereY-90玻璃微球劑量瓶波科肝癌5Trifluridine/Tipiracil678TS-1Tegafur,GimeracilandOteracilPotassiumCapsule替吉奧膠囊大鵬胰腺癌9OOFoscanTemoporfin/替莫泊芬佰禮醫(yī)藥頭頸部鱗癌TAZVERIKtazemetostat/他澤司他和黃醫(yī)藥淋巴瘤、上皮樣肉瘤MinjuviTafasitamab諾誠健華淋巴瘤ScemblixAsciminib/阿思尼布諾華HexvixHexaminolevulinateHydrochloridePowderAndSolventForIntravesicalSolution/膀胱灌注用鹽酸氨酮戊酸己酯及專用溶劑亞虹醫(yī)藥膀胱癌I瑞唯抒注射用替度格魯肽武田短腸綜合征65種國外特藥序號商品名通用名廠商疾病種類序號商品名通用名廠商疾病種類o囊劑Eclostridium//e2025年北京普惠保：理賠申請方式線上申請：關(guān)注“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞?，依次點擊公眾號菜單，理賠專區(qū)＞我要理賠，按照頁面指引操作，或撥打客服電話4000761788咨詢。線下申請：被保險人可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康?！狈?wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠。所有案件均可線上報案及交單辦理理賠，線上審核完成后，當(dāng)次賠付金額在0元以上、5000元（含）及以下的案件無需提交紙質(zhì)材料（需要上傳用黑色簽字筆標(biāo)注“此發(fā)票已在XX保險公司理賠”并簽名的醫(yī)療費用發(fā)票原件，具體保險公司名稱可查詢保單信息或咨詢客服電話4000761788如賠付金額超過5000元，需郵寄紙質(zhì)材料（其中醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單等必須郵寄原件）至北京普惠健康保理賠服務(wù)中心線下網(wǎng)點。2025年北京普惠保：理賠案例病情簡述：急性淋巴細胞白血病在北京大學(xué)第三醫(yī)健康人群醫(yī)保外責(zé)任(自費-免賠額)*報銷比例=（299216.72-15000.00）*70%=198951.7元2025年北京普惠保：泰康專業(yè)服務(wù)團隊保障服務(wù)質(zhì)量投保服務(wù)投保服務(wù)相比線上自行了解，泰康員工線下為客戶數(shù)講解產(chǎn)品責(zé)任，讓投保人能對產(chǎn)品了解更全面。得到專業(yè)、此外，泰康員工還能解釋產(chǎn)品以外的知識背景，如醫(yī)保政策、相關(guān)保保險咨詢保險咨詢產(chǎn)品保障生效期開始后，被保險人可以在看病就醫(yī)、享受健康管理服務(wù)時，能得到泰康服務(wù)人員一對一的咨詢講解，能感到更加安心、讓理賠服務(wù)理賠服務(wù)康復(fù)關(guān)懷等。充滿人文關(guān)懷的CONTENTS01北京普惠健康保政策背景022025北京普惠健康保保障責(zé)任03泰康養(yǎng)老公司簡介泰康保險集團：中國創(chuàng)新型保險金融服務(wù)集團公旗下?lián)碛刑┛等藟邸⑻┛叼B(yǎng)老、泰康公業(yè)務(wù)范圍全面涵蓋如下多個領(lǐng)域：人身保險互聯(lián)網(wǎng)財險資產(chǎn)管理人身保險互聯(lián)網(wǎng)財險資產(chǎn)管理養(yǎng)泰康人壽泰康養(yǎng)老泰康在線泰康健投養(yǎng)泰康人壽泰康養(yǎng)老泰康在線泰康健投泰康資產(chǎn)泰康發(fā)展戰(zhàn)略：聚焦醫(yī)養(yǎng)，打造長壽時代泰康方案公全集團聚焦戰(zhàn)略：大養(yǎng)老、大健康致力于讓保險更安心、更便捷、更實惠，讓人們更健康、更長壽、更富足泰康養(yǎng)老、泰康建投、泰康資產(chǎn)等子公司產(chǎn)品線高度聚焦醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)致力于為客戶提供從金融保險產(chǎn)品到實體的全方位醫(yī)養(yǎng)服務(wù)康養(yǎng)體系體系投資體系人壽保險健康保險保險資金>將虛擬保險與實體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合構(gòu)造“產(chǎn)品+服務(wù)+實體”的康養(yǎng)體系體系投資體系人壽保險健康保險保險資金>將虛擬保險與實體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合構(gòu)造“產(chǎn)品+服務(wù)+實體”的三維保險創(chuàng)新模式打造健康管理、醫(yī)療服務(wù)的大健康生態(tài)鏈滿足長壽時代人們對長壽、健康、富足的需求養(yǎng)老：構(gòu)建高品質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)?養(yǎng)老金管理規(guī)模超過萬億?受托業(yè)務(wù)增速市場第一?企業(yè)年金大受托服務(wù)?機關(guān)事業(yè)單位職業(yè)年金受托?個人養(yǎng)老保障產(chǎn)品新新全國35個核心城市42個社區(qū)健康：打造實體大健康生態(tài)鏈公泰康自建醫(yī)療資源，成立醫(yī)學(xué)中心、線上醫(yī)院，醫(yī)生集團，同時通過投資與合作的方式，與公立醫(yī)院專家建立合作關(guān)系，整合市場上頭部的購藥、診療、?？啤Ⅲw檢等機構(gòu)，為客戶提供各方面的最優(yōu)服務(wù)。五大醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)院（已規(guī)劃超30家）多家線上醫(yī)院五大醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)院（已規(guī)劃超30家）多家線上醫(yī)院深圳前海泰康國際醫(yī)院（籌將成為美國西達賽奈醫(yī)療中心附屬醫(yī)院，2024年