病歷書寫基本要求

17922病歷書寫基本要求目錄TOC\o"1-4"\h\u30297第一章病歷的概念及分類組成 病歷書寫基本要求醫(yī)學(xué)發(fā)展史與病案發(fā)展史的軌跡是齊頭并進(jìn)的，有了醫(yī)學(xué)便有了病案。我國(guó)歷史悠久，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)患者的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則有病案、病歷、病史之稱呼。我國(guó)衛(wèi)生部于1953年曾將診籍、醫(yī)案、病歷統(tǒng)稱為病案，隨之對(duì)其格式、書寫內(nèi)容及要求也逐漸完善、規(guī)范。

第一章病歷的概念及分類組成第一節(jié)病歷的基本概念一、病歷、病案的概念《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào))第一條規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。”《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào))第二條指出“病歷歸檔以后形成病案”，第五條要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作”。可見，病歷和病案為兩個(gè)不同意義的術(shù)語(yǔ)。一般來(lái)講，從病歷資料建立之時(shí)起到歸檔之前，稱為病歷；回收到病案科，經(jīng)過整理加工，裝訂成冊(cè)，歸檔形成檔案，遂可稱為病案。嚴(yán)格地說，病歷與病案的區(qū)別是前者是指在醫(yī)療活動(dòng)過程中的醫(yī)療記錄，后者是指已完成醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療記錄。但實(shí)際工作中，病歷與病案的概念經(jīng)?；煊谩２⒎撬嗅t(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料都是病歷(病案)資料，為了保證病歷(病案)能保存有效的信息，避免病歷記錄冗長(zhǎng)，按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門明確規(guī)定的屬于病歷(病案)資料的內(nèi)容才歸入病案并按規(guī)定書寫、保管。比如：①由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如各類輔助檢查申請(qǐng)單、臨床路徑表單等；②病理切片、X線片等不能歸入病案保存，存入病案的只能是報(bào)告單。二、紙質(zhì)病歷、電子病歷、電子病歷系統(tǒng)的概念《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào))第四條明確指出：按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容。(一)紙質(zhì)病歷即書寫在傳統(tǒng)紙張上的病歷。計(jì)算機(jī)打印病歷：是指應(yīng)用文字處理軟件(如Word文檔、WPS文檔等)或用電子病歷軟件編輯生成并打印的病歷，是紙質(zhì)病歷的一種形式。(二)電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。(三)電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷及電子病歷系統(tǒng)是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)。第二節(jié)病歷的分類與組成一、病歷的分類病歷分為住院病歷和門(急)診病歷。為住院患者書寫的病歷稱為住院病歷，為未辦理住院的門診、急診、留觀患者書寫的病歷統(tǒng)稱為門(急)診病歷。二、病歷的組成(一)門(急)診病歷的組成1.病歷手冊(cè)封面(病歷首頁(yè))。2.病歷記錄：分為初診、復(fù)診、留觀和多學(xué)科門診病歷記錄。3.輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)、X線、CT、MR、超聲、病理等報(bào)告單。(二)住院病歷的組成1.住院病案首頁(yè)。2.人院記錄：分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。3.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論結(jié)論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論結(jié)論記錄等。4.護(hù)理病歷：包括體溫單、病危(病重)患者護(hù)理記錄、手術(shù)物品清點(diǎn)記錄、輸血護(hù)理記錄單、血糖測(cè)量記錄單等。5.知情同意書：包括手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查/特殊治療知情同意書、病危(病重)通知書、藥物/醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)和其他醫(yī)學(xué)研究知情同意書等。6.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。7.輔助檢查報(bào)告單：包括檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理診斷報(bào)告單等各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單。

第二章病歷的價(jià)值及書寫意義病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。病歷不但真實(shí)反映患者的病情及診療經(jīng)過，是患者全生命周期健康資料的重要組成部分，而且是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是處理醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。一份病案可謂集醫(yī)療信息之大成，一些病案資料本身就具有信息的特征，例如：使用者可以直接從檢驗(yàn)報(bào)告的數(shù)據(jù)中獲得信息，了解患者的疾病嚴(yán)重程度。病案所具有的信息作用主要是那些能直接供醫(yī)療服務(wù)的資料，還有一些病案資料需要通過加工才能具有信息作用，屬于管理信息類?？傊“妇哂袀渫?、備考、守信、憑證的功能，這些功能在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮著各自不同的作用。第一節(jié)病歷的價(jià)值一、在醫(yī)療方面(一)對(duì)患者而言病歷記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者個(gè)人的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。(二)對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言病歷是對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；同時(shí)通過記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、行為是非等。病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診斷治療的依據(jù)，病歷資料可以維系醫(yī)療團(tuán)體內(nèi)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息傳遞，成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶。病歷的備忘功能使醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)便可復(fù)習(xí)到患者健康史、家族史、既往病史、近期用藥史、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要的信息，它對(duì)于準(zhǔn)確判斷患者病情、及時(shí)做出診療計(jì)劃至關(guān)重要。(三)對(duì)醫(yī)療行為而言現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是群體參與性，醫(yī)療是一個(gè)整體行為，醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員都直接參與到患者的醫(yī)療過程中。沒有準(zhǔn)確明了的記錄、翔實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。沒有病歷就無(wú)法進(jìn)行正常的醫(yī)療活動(dòng)，它不僅會(huì)使每一位參與醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者提問相同的問題，而且還可能會(huì)對(duì)患者采用相同的檢查，導(dǎo)致重復(fù)醫(yī)療、重復(fù)檢查甚至錯(cuò)誤醫(yī)療的行為。二、在教學(xué)方面一份內(nèi)容完整的病案能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，沒有一種疾病的臨床表現(xiàn)是完全相同的，不同體質(zhì)、不同年齡患者對(duì)疾病會(huì)有不同的反應(yīng)。教科書中是典型病例，典型的癥狀、體征，只能提供典型的診療方案。而病案的多樣性使病案被譽(yù)為活教材，其優(yōu)點(diǎn)在于它的實(shí)踐性，它記錄人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、辨析、治療的成功與失敗的過程，它的示教意義有時(shí)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書。三、在科研方面醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的在于提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。臨床研究主要是對(duì)案例的研究，即個(gè)案或多個(gè)案例的研究。臨床流行病學(xué)的研究則是對(duì)案例相關(guān)性的研究，是對(duì)疾病在家族、在人群流行、分布的研究。通過對(duì)大量的病案資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)，新的經(jīng)驗(yàn)推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始、循環(huán)不已，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。通過病案的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程，找出某些疾病的預(yù)防措施，降低發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民身體健康的目的。四、在管理方面病案是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動(dòng)的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理工作的重要依據(jù)。病案是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。對(duì)病案資料的統(tǒng)計(jì)加工分析，對(duì)醫(yī)院、行政部門、政府等制定計(jì)劃決策、管理目標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)管具有極其重要的意義，是科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、現(xiàn)代化管理的依據(jù)和體現(xiàn)。五、在醫(yī)療保險(xiǎn)方面病案是醫(yī)院收費(fèi)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算及支付保額的基本依據(jù)。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)的快速開展，病案在醫(yī)療付款中的憑證作用日益顯現(xiàn)。以疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)為標(biāo)準(zhǔn)的“預(yù)付費(fèi)體制”，病案記錄中的疾病診斷、診療方式和疾病、手術(shù)操作的編碼等，都成為收、付費(fèi)的關(guān)鍵。醫(yī)保部門對(duì)病案記錄的客觀真實(shí)性、準(zhǔn)確規(guī)范性、合規(guī)合法性等進(jìn)行核查也將成為常態(tài)。六、在法律證據(jù)方面(一)病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療糾紛、法律事件時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的書面證據(jù)。(二)病歷為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供真實(shí)可靠的證據(jù)。(三)病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。(四)對(duì)一些患者，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要證據(jù)，如是否患有精神疾病等。(五)病歷記錄是司法鑒定、勞動(dòng)能力鑒定、傷殘鑒定等不可缺少的裁定依據(jù)。七、在醫(yī)療發(fā)展史方面病歷記錄了個(gè)人的健康歷史，也記錄人類對(duì)疾病的抗?fàn)幨?，同時(shí)病案記錄也可以反映某一歷史時(shí)期的特殊歷史事件，提供某些社會(huì)及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大爆發(fā)、天花病毒的消滅等。第二節(jié)病歷書寫的意義從病歷的價(jià)值和作用可以看出，書寫完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能，是“三基”訓(xùn)練的主要內(nèi)容之一，是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。而病歷的真實(shí)內(nèi)容來(lái)源于認(rèn)真、仔細(xì)的問診，全面細(xì)致的體格檢查，辯證而客觀的分析和正確科學(xué)的判斷。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫得好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。一份合格的病案應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確地回答“誰(shuí)”“什么”“為什么”“什么地方”和“怎么樣”等問題。具體地說就是病案記錄的內(nèi)容要能夠明確地表達(dá)醫(yī)療的對(duì)象是誰(shuí)、開出醫(yī)囑的是誰(shuí)、執(zhí)行醫(yī)囑的是誰(shuí)、接受醫(yī)療的是什么疾病、為什么要這樣醫(yī)療、醫(yī)療操作在什么地方進(jìn)行、醫(yī)療活動(dòng)是如何進(jìn)行的。病案除了能夠回答上述問題外，還要強(qiáng)調(diào)記錄的完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性和一致性。一份好的、合格的病案其病案首頁(yè)和病程記錄應(yīng)包含能夠支持醫(yī)師診斷的內(nèi)容，同時(shí)還應(yīng)能夠證實(shí)醫(yī)師所采取醫(yī)療行為的合理性；一份高質(zhì)量的病案應(yīng)當(dāng)包含對(duì)病情的分析，甚至當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)該疾病檢查及醫(yī)療的措施等內(nèi)容。病歷書寫能反映出書寫者的方方面面，如工作態(tài)度、責(zé)任心、品德、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、執(zhí)行法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)范的情況等，是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。每一位醫(yī)務(wù)人員必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治患者過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、規(guī)范地寫好病歷。

第三章病歷書寫原則及基本要求病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對(duì)通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》第七條規(guī)定：《病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷，即電子病歷書寫的原則、要求、格式、內(nèi)容等按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。第一節(jié)病歷書寫原則病歷書寫原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求，是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過程中必須嚴(yán)格遵循的規(guī)則。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三條和《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》第十二條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。一、客觀客觀是指記錄患者客觀存在的信息?；颊咚技膊?shí)實(shí)在在地存在，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，是患者身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。從病史上來(lái)說，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)患者或病史陳述者描述的本意書寫。從體征來(lái)說，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽(yáng)性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來(lái)的，或者主觀臆測(cè)，或者抄襲他人所寫的東西。二、真實(shí)真實(shí)是指記錄的信息與實(shí)際發(fā)生的一致。醫(yī)師詢問病史、檢查患者后，對(duì)患者陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上體現(xiàn)。對(duì)患者陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，醫(yī)師通過分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來(lái)，恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。三、準(zhǔn)確準(zhǔn)確就是準(zhǔn)確記錄醫(yī)療活動(dòng)過程。要求醫(yī)師從患者提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，力求準(zhǔn)確。對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。四、及時(shí)及時(shí)是指按照不同時(shí)限要求完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容書寫。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；因搶救急危患者而未能及時(shí)書寫搶救記錄的，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。五、完整完整是指對(duì)診療活動(dòng)全過程相關(guān)信息進(jìn)行記錄。醫(yī)師詢問病史、查體等要全面，病歷內(nèi)容記錄要詳細(xì)、周全，應(yīng)歸入病歷的所有資料不得丟失。六、規(guī)范規(guī)范就是按照法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定及要求書寫病歷，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯。第二節(jié)病歷書寫基本要求一、資質(zhì)合規(guī)，嚴(yán)格審閱病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員所書寫病歷的責(zé)任。(一)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，清晰記錄修改的內(nèi)容、時(shí)間并簽名。上級(jí)醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(二)書寫電子病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)授予的書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限進(jìn)行書寫、審閱、修改。使用本人的專用身份標(biāo)識(shí)登錄系統(tǒng)書寫，并對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。在審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。二、書寫及時(shí)，修改規(guī)范(一)病歷須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成書寫。門(急)診病歷在患者就診時(shí)及時(shí)完成，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。(二)各項(xiàng)記錄應(yīng)注明時(shí)間，一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行時(shí)間等需記錄至分鐘。記錄方式為年-月-日時(shí)：分，例2020年4月11日下午4點(diǎn)22分，記錄為2020-04-1116:22。(三)病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上畫雙橫線標(biāo)示，保留原記錄清楚、可辨，注明修改內(nèi)容、時(shí)間并由修改人簽名。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去或掩蓋原來(lái)的字跡。醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。(四)病歷歸檔后原則上不修改，特殊情況下確需修改的，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)(管理)部門申請(qǐng)獲批準(zhǔn)后修改。紙質(zhì)病歷一般情況下應(yīng)將歸檔時(shí)的病歷內(nèi)容原件繼續(xù)保留在病案內(nèi)，新修改的內(nèi)容一并歸入病案并注明時(shí)間、理由。電子病歷須保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡。(五)對(duì)于已回收到病案科(室)但尚有檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目報(bào)告未完成的病歷，可延緩歸檔，或在出院記錄中寫明，并據(jù)實(shí)、按要求書寫相關(guān)病歷內(nèi)容后補(bǔ)充歸檔。如有補(bǔ)充、修改重要信息(如病理報(bào)告結(jié)果、更改出院診斷等)，應(yīng)據(jù)實(shí)書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，并及時(shí)告知患者或家屬。三、格式規(guī)范，項(xiàng)目完整(一)病歷具有特定的書寫格式，醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定格式進(jìn)行書寫。如人院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，均有其特定的書寫格式。(二)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。(三)每張記錄用紙必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、眉欄及頁(yè)碼。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的第一機(jī)構(gòu)名稱一致。眉欄填寫完整，至少應(yīng)有患者姓名、病案號(hào)。頁(yè)碼標(biāo)注從每一內(nèi)容起始頁(yè)開始，如人院記錄第1、2……頁(yè)，病程記錄第1、2……頁(yè)等。紙質(zhì)病歷用紙應(yīng)符合DA/T11-1994中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。(四)度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。(五)各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽書寫者、審修者全名。簽名分為手寫簽名和電子簽名兩種形式?！吨腥A人民共和國(guó)電子簽名法》第十三條規(guī)定，電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：(1)電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有；(2)簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；(3)簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；(4)簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào))第十條規(guī)定，“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力”?！峨娮硬v系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條規(guī)定，用戶認(rèn)證功能包含以下功能要求：電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，至少支持用戶名+密碼、數(shù)字證書或指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式。根據(jù)以上法律規(guī)范，用戶名+密碼、數(shù)字證書或指紋識(shí)別中的任何一種認(rèn)證方式，都視為在電子病歷中電子簽名的認(rèn)證方式是合法的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用用戶名+密碼的認(rèn)證方式時(shí)，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)務(wù)人員確保本人用戶名和密碼不能外泄，對(duì)使用本人用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負(fù)責(zé)。(2)同時(shí)滿足《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用用戶名+密碼認(rèn)證方式時(shí)，應(yīng)要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶使用過于簡(jiǎn)單的密碼。②設(shè)置密碼有效期，用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。③設(shè)置賬戶鎖定閾值時(shí)間，用戶多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶，管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。④系統(tǒng)采用用戶名+密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。另：《中華人民共和國(guó)電子簽名法》第十六條規(guī)定，電子簽名需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證服務(wù)。到目前為止，衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過第三方認(rèn)證，所以，未做第三方認(rèn)證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)此予以確認(rèn)，并對(duì)所有以用戶名+密碼認(rèn)證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔(dān)法律責(zé)任。四、表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)運(yùn)用規(guī)范的漢語(yǔ)和漢字書寫病歷，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，力求精練、準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順。(一)規(guī)范使用漢字，以《新華字典》《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》等工具書為準(zhǔn)，避免錯(cuò)別字。兩位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。(二)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。但為避免不必要的爭(zhēng)議，除如“CT”等已為眾所周知的外文縮寫外，建議在諸如各類知情同意書、病危(病重)通知書、出院記錄等需告知患方有關(guān)診斷或診療方案的醫(yī)療文書中，仍應(yīng)使用中文書寫。電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。五、文字工整，字跡清晰(一)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷可使用黑色或彩色打印并符合病歷保存的要求。(二)病歷書寫應(yīng)文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確，不可潦草。六、法律意識(shí)，尊重權(quán)利病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，依法依規(guī)在診療活動(dòng)中向患者說明病情和醫(yī)療措施。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)在實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)前簽署書面知情同意書。(一)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。(二)在患者處于昏迷等無(wú)法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。(三)因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

第四章與《病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》不同之處依據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范等，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范(2010年)版》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)將主要不同之處匯總?cè)缦?。第一?jié)框架結(jié)構(gòu)方面的不同1.由章、節(jié)二級(jí)改為篇、章、節(jié)三級(jí)架構(gòu)。共分為六篇，每篇又分為不同的章節(jié)。2.刪除了原第八章“專科病歷書寫重點(diǎn)要求”部分；在第三篇“住院病歷書寫要求及格式”中新增“護(hù)理病歷記錄書寫要求及格式”“日間病歷和部分?？撇v書寫要求”等章節(jié)。第二節(jié)病歷書寫基本要求方面的不同1.明確規(guī)范了紙質(zhì)病歷對(duì)紙張的質(zhì)量和基本格式要求。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紙質(zhì)病歷用紙應(yīng)符合DA/T11-1994中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。病歷上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的第一機(jī)構(gòu)名稱一致。每張記錄用紙必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、眉欄及頁(yè)碼。2.明確了日期時(shí)間的記錄方式。3.新增電子病歷書寫、修改、保管、使用等要求，明確了符合《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的可靠電子簽名方式。4.明確了歸檔病案的修改方法。5.明確了計(jì)算機(jī)打印病歷對(duì)打印顏色的要求。第三節(jié)病歷格式和內(nèi)容方面的不同一、整體框架增加了“篇”，每一篇章內(nèi)容均按書寫要求、格式、示例三部分闡述。二、增加、修改的主要內(nèi)容(一)門(急)診病歷1.新增“多學(xué)科門診病歷記錄要求及格式”。2.新增急診病歷的書寫要求、格式及示例。3.新增門(急)診患者在門(急)診實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血治療等所簽署的知情同意書的保管方法及部門，明確了住院患者在消化內(nèi)鏡、醫(yī)學(xué)影像等科室所簽署的知情同意書均應(yīng)歸入患者住院病歷的要求。(二)住院病歷1.新增“第三章日間病歷和部分?？撇v書寫要求”。2.將原體溫單、病重(病危)患者護(hù)理記錄、手術(shù)物品清點(diǎn)記錄等整合調(diào)整至新增章節(jié)，即第四章，明確了護(hù)理病歷的概念及歸入病歷的護(hù)理文書種類；并新增“輸血護(hù)理記錄填寫要求及格式”和“血糖測(cè)量記錄單填寫要求及格式”兩項(xiàng)內(nèi)容。3.病程記錄(1)新增“大型醫(yī)療器械相關(guān)記錄要求及條形碼粘貼(信息記錄)單”。(2)在“上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式”中定義了上級(jí)醫(yī)師的范圍。(3)將原“疑難病例討論記錄書寫要求及格式”修改為“疑難病例討論結(jié)論記錄書寫要求及格式”。(4)簡(jiǎn)化了交(接)班記錄中的接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄中的轉(zhuǎn)入記錄的書寫內(nèi)容。(5)會(huì)診記錄中增加了急會(huì)診醫(yī)師到達(dá)時(shí)間及多科會(huì)診記錄的格式示例。(6)將原“術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄”兩節(jié)合并一節(jié)，即“術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄書寫