口腔頜面外科病史記錄-門(mén)診病史記錄（口腔科技術(shù)）

口腔頜面外科病史記錄

——門(mén)診病史記錄門(mén)診病歷項(xiàng)目1撰寫(xiě)基本要求2門(mén)診病歷項(xiàng)目PART01門(mén)診病歷項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國(guó)籍)、戶(hù)口或居住地址、電話(huà)、工作單位與電話(huà)、過(guò)敏藥物名稱(chēng)、就診日期與診斷。(1)門(mén)診病歷封面必須逐項(xiàng)填寫(xiě)。(2)每次應(yīng)診,必須完整填寫(xiě)就診日期(危急患者更須加注時(shí)、分)和就診科室,若患者先后就診2個(gè)以上科室,則各科分別填寫(xiě)就診日期和科別。(3)完整的門(mén)診病歷應(yīng)包括以下7項(xiàng)內(nèi)容:①主訴;②病史;③體格檢查;④實(shí)驗(yàn)室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見(jiàn);⑦醫(yī)師完整簽名等,可不必逐項(xiàng)列題。口腔頜面外科病史記錄門(mén)診病史記錄體格檢查PART02撰寫(xiě)基本要求1、門(mén)診初診病史記錄1)主訴:為患者就診要求解決的主要問(wèn)題,字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡(jiǎn),但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度。患者如有兩種以上的主訴,應(yīng)記錄其最主要者,其他次要的主訴,可以選擇性簡(jiǎn)單記述。2)病史:要突出主訴、發(fā)病過(guò)程、相關(guān)陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷價(jià)值的癥狀表現(xiàn),同入院記錄要求。3)體格檢查:以口腔頜面部檢查為主;如有全身性疾病,應(yīng)做必要的體檢,如心臟聽(tīng)診、血壓測(cè)量、脈搏等,并記錄檢查結(jié)果,詳見(jiàn)本章第二節(jié)臨床檢查。口腔頜面外科病史記錄門(mén)診病史記錄撰寫(xiě)基本要求4)實(shí)驗(yàn)室檢查:詳細(xì)摘錄以往及近期的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查結(jié)果,以資比較或引用。5)初步診斷:應(yīng)按主次排列,力求完整全面,要嚴(yán)格區(qū)分確定的或不確定的或尚待證實(shí)的診斷。如有疑問(wèn)，可于其后加“？”，或?qū)⒃\斷改為“印象”。6）處理意見(jiàn):包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng),a、提出進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目(及其理由);b、治療用藥（藥名、劑型、劑量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥涂徑)；c、隨即(立即）會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議；d、其他醫(yī)療性囑咐;f、病休醫(yī)囑。7）醫(yī)師簽名:要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)侯師似拓右上級(jí)醫(yī)師簽名以示負(fù)責(zé)?？谇活M面外科病史記錄門(mén)診病史記錄撰寫(xiě)基本要求2、門(mén)診復(fù)診病史記錄1)復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫(xiě)要求原則上與初診病史一致。2)同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者,原則上按初診患者處理但可適當(dāng)簡(jiǎn)化。例如，可在一開(kāi)始即提明原先肯定的診斷。3)一般復(fù)診病史須寫(xiě)明:a、經(jīng)上次處理后,患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效；b、初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄):c、記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng));d、根據(jù)新近情況,提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見(jiàn)；e、補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;f、經(jīng)治醫(yī)師簽名。4)對(duì)于診斷已十分明確,治療已相對(duì)固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,門(mén)診復(fù)診病史內(nèi)容包括:a、以前已明確的主要診斷;b、本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療反應(yīng)等),簡(jiǎn)述重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果;c、處方記錄及醫(yī)師簽名?？谇活M面外科病史記錄門(mén)診病史記錄撰寫(xiě)基本要求3、門(mén)診會(huì)診的撰寫(xiě)要求:提出會(huì)診申請(qǐng)一方應(yīng)在處理意見(jiàn)項(xiàng)內(nèi)寫(xiě)明請(qǐng)求會(huì)診的科室、會(huì)診目的,接受