手術(shù)室提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率PDCA品管圈案例

提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率

金盾圈金盾圈的組成圈名及涵義圈徽及涵義手術(shù)室QCC小組——金盾圈簡介123嚴(yán)波史寧余吉云李玲玲圈長崔穎金盾圈的組成成員

MembersoftheQCC陸新健蔣政倪雪英袁婕李碩瑋部

門：手術(shù)室組圈日期：20XX年07月01日輔導(dǎo)員姓名：王健圈長姓名：

崔穎成員基本情況金盾圈組圈記錄卡姓名性別年齡職

稱學(xué)

歷職

務(wù)輔導(dǎo)員王健女49副主任護師本科手術(shù)室護士長圈

長崔穎女31護師本科手術(shù)室護士圈

員李碩瑋女26護師本科手術(shù)室護士余吉云女26護師大專手術(shù)室護士嚴(yán)波男24護士大專手術(shù)室護士史寧女23護士大專手術(shù)室護士李玲玲女23護士大專手術(shù)室護士蔣政男25護士大專手術(shù)室護士袁婕女22護士大專手術(shù)室護士陸新建男35醫(yī)師研究生麻醉醫(yī)生倪雪英女38護師大專醫(yī)務(wù)處職員平均：30歲合計：10人品管圈活動時間：20XX-07-01至20XX年10-15金盾圈人員組成圈名及涵義

NameoftheQCC候選圈名圈徽提出者票數(shù)排序結(jié)果查查圈余吉云13找茬圈袁婕13金盾圈崔穎51無影圈李玲玲13守護圈嚴(yán)波22有愛圈史寧13圈徽的設(shè)計（手稿）

BadgeoftheQCCNAnesthetist（麻醉師）Doctor（醫(yī)生）Nurse（護士）DA圈徽及涵義

BadgeoftheQCCPatient（病人）P圈徽設(shè)計的靈感來源于手術(shù)室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍(lán)色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護士(Nurse)，三色重疊凝集成堅硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達出我們醫(yī)護工作者對患者的細(xì)心、耐心、關(guān)心和責(zé)任心。圈徽及涵義

BadgeoftheQCCQCC活動步驟計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action1.主題選定8.效果確認(rèn)2.擬定活動計劃書4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定3.現(xiàn)狀把握7.對策實施與檢討9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進無效果有效果一、主題選定

評價項目上級重視程度迫切性可行性圈能力總分順序選定

問題提高手術(shù)三方核查的執(zhí)行率505046401861提高首臺手術(shù)8:30開始切皮執(zhí)行率434133281454減少手術(shù)標(biāo)本送檢不安全因素474641331672提高手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率494041361663注：以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分為最高3分為普通、1分為最低，第一順位為本次活動的主題。20XX年4月，XX省某醫(yī)院為6歲女童實施左腿矯形手術(shù)，實際手術(shù)為右腿。選題理由:為何要提高手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會對1995年１月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析，3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯誤455例，占13%。123為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》。自《手術(shù)安全核查制度》頒發(fā)以來，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。4Patient病人DNA有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)室護士有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師三方核查圖示二、活動計劃擬定表(一)魚骨圖(二)查檢表(二)數(shù)據(jù)結(jié)果不良項目不良例數(shù)百分比累計百分比醫(yī)生未及時到位31673%73.00%核查方式不統(tǒng)一8119%92.00%病歷不規(guī)范246%98.00%監(jiān)管不力61%99.00%其他51%100.00%合計432100%現(xiàn)狀把握對象：所有手術(shù)病人時間：20XX年7月15日—20XX年8月15日方法：圈員擔(dān)任調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格目標(biāo)設(shè)定48.7%17.5%降幅64%目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）=48.7－（48.7×0.8×0.8）=17.5解析改善前的柏拉圖結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432例中，醫(yī)生未及時到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動的改善重點。目標(biāo)一目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）=316-（316×73%×80%）=131目標(biāo)二目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力）=81-（81×92%×80%）

=21對策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題主要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實施日期地點提高手術(shù)

三方核查

執(zhí)行率醫(yī)生未及時到位1、制定《手術(shù)安全核查執(zhí)行細(xì)則》陸新健464438128是20XX年8月手術(shù)室2、科室負(fù)責(zé)人開協(xié)調(diào)會，由醫(yī)務(wù)處制定三方檢查執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，與科室和個人綜合目標(biāo)獎掛鉤崔穎483832118是20XX年8月手術(shù)室3、手術(shù)室派專人記錄和統(tǒng)計醫(yī)生到位時間崔穎504238130是20XX年8、9月手術(shù)室4、醫(yī)務(wù)處專人在手術(shù)室登記醫(yī)生到達時間倪雪英444842134是20XX年8、9月手術(shù)室核查方式不統(tǒng)一1、制定三方核查流程崔穎505046146是20XX年8月手術(shù)室2、制作三方核查流程視頻，培訓(xùn)并發(fā)布醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)崔穎505046146是20XX年8月手術(shù)室3、在手術(shù)間現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督，統(tǒng)一三方核查方式李碩瑋424236120是20XX年8、9月手術(shù)室4、修改手術(shù)安全核查表簽名欄，增為3次簽名史寧424236120是20XX年8、9月手術(shù)室注：全體全員就每一評比項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：10人，總分150分，以80/20定律

分以上為實行對策，共圈選出8個對策。

對策實施與檢討（一）對策實施與檢討（一）效果確認(rèn)（有形成果）項目改善前改善后調(diào)查日期20XX-07-15至08-1620XX-08-19至09-13資料來源手術(shù)手術(shù)調(diào)查總例數(shù)887例953例數(shù)據(jù)醫(yī)生未及時到位316例核查方式不統(tǒng)一81例病歷不規(guī)范34例監(jiān)管不力6例其他5例醫(yī)生未及時到位15例核查方式不統(tǒng)一9例病歷不規(guī)范5例監(jiān)管不力2例其他3例合計432例34例（一）改善前、改善后數(shù)據(jù)48.7降幅92.6%（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù)對比改善后柏拉圖效果確認(rèn)（無形成果）項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均解決問題能力273384.21.2責(zé)任心293.2384.21溝通協(xié)調(diào)252.83641.2自信心273404.51.5團隊凝聚力283.1434.81.7積極性303.3374.10.8品管手法70.8384.23.4和諧度313.4414.61.2雷達圖標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定各圈員能從多個角度發(fā)現(xiàn)問題頭腦風(fēng)暴提案量不高活動計劃擬定能按要求分配各個步驟時間，比例合理下次圈活動總時間可適當(dāng)延長現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集得到了科室同仁的配合資料收集者人員多，可能存在偏差目標(biāo)設(shè)定圈員意見一致，目標(biāo)統(tǒng)一解析