腸內(nèi)營養(yǎng)概述

腸內(nèi)營養(yǎng)概述

一、腸內(nèi)營養(yǎng)的歷史回顧

護(hù)理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾于1860年曾指出：凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。

Greenstein(1957-1965年)為開發(fā)宇航食品，研制了一種化學(xué)組成明確膳，由水溶性及不需消化即可吸收的單體物質(zhì)組成，后稱為要素膳。

1960年Couch等首次將要素膳應(yīng)用于臨床。1977年美國腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)學(xué)會成立并創(chuàng)刊《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志》。1977年歐洲腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成立并創(chuàng)刊《臨床營養(yǎng)雜志》，日本也創(chuàng)刊了《輸液與營養(yǎng)雜志》。我國自1985年后，為進(jìn)一步推廣外科營養(yǎng)的臨床應(yīng)用，開始每兩年舉行一次全國外科營養(yǎng)支持學(xué)術(shù)會議，會議內(nèi)容以腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用與實驗研究為重點(diǎn)。1990年8月成立了中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會外科營養(yǎng)支持學(xué)組，領(lǐng)導(dǎo)全國醫(yī)學(xué)界推廣外科營養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用。1993年《中國臨床營養(yǎng)雜志》創(chuàng)刊，1994年《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》

創(chuàng)刊，都為我國臨床營養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用提供了交流的園地。

近30年來，臨床營養(yǎng)支持的方法(包括腸內(nèi)與腸外途徑)有了迅速的發(fā)展，對營養(yǎng)支持的要求亦不再停留在維持機(jī)體的氮平衡上，而是要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復(fù)組織，促使病人康復(fù)臨床營養(yǎng)支持已參與或成為一種主要的治療方法。

二、腸內(nèi)營養(yǎng)用膳食的分類

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)系采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝要的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的種類較多，一般可分為要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊應(yīng)用膳食等四類。

要素膳是單體物質(zhì)為氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，并經(jīng)胃腸道供給。要素膳既能為人體提供必需熱能及營養(yǎng)，又無需消化即可直接或接近直接吸收和利用。通過越來越多的實驗研究與臨床應(yīng)用證明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降1/3。其臨床適應(yīng)證接近胃腸外營養(yǎng)，特別是對腸瘺、胰腺炎的病人亦可使用，并顯示出操作簡便、價格低廉、無需鎖骨下靜脈插管而減少敗血癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。

非要素膳以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，口服或管飼均可，使用方便，耐受性強(qiáng)。適于腸道功能較好的患者不完全膳食是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)膳食。它可對完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在適應(yīng)個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的不完全膳食構(gòu)成配方，以適合病人的特殊需要。

特殊應(yīng)用膳食是指專為嬰兒、創(chuàng)傷患者、腫瘤患者、肺病患者、肝功能衰竭、腎功能衰竭及先天性氨基酸代謝缺陷癥等患者配制的營養(yǎng)配方。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

臨床營養(yǎng)支持有腸內(nèi)和腸外兩大類，當(dāng)胃腸功能有嚴(yán)重障礙時，腸外營養(yǎng)可以從腸道外供給機(jī)體所需要的營養(yǎng)，這是其大優(yōu)點(diǎn)與可取之處。但腸外營養(yǎng)導(dǎo)致的一些并發(fā)癥如肝內(nèi)瘀膽、功能損害；骨??；腸粘膜屏障功能受損，以及價格昂貴等是其不足之處。

腸內(nèi)營養(yǎng)的最大優(yōu)點(diǎn)是有食物通過腸道時，有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改進(jìn)腹腔有關(guān)器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供給；增進(jìn)腸蠕動；促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放；利于腸粘膜細(xì)胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位。

四、腸內(nèi)營養(yǎng)與細(xì)菌移位

細(xì)菌移位的定義為腸腔內(nèi)的活菌進(jìn)入正常無菌組織，如腸系膜淋巴結(jié)及其他內(nèi)臟。細(xì)菌移位不僅限于細(xì)菌，一些惰性顆粒及大分子化合物也能通過粘膜進(jìn)入血流。

(一)腸道免疫腸道粘膜與微生物或毒素之間具有獨(dú)一的界面(屏障)以防止?jié)撛谟泻Σ≡秩胗杉?xì)胞外液組成的內(nèi)環(huán)境。為此腸道的免疫系統(tǒng)便形成一個復(fù)雜器官，稱為腸有關(guān)的淋巴樣組織，與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝、脾一起構(gòu)成體內(nèi)最大的免疫器官。許多特異性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、肥大細(xì)胞與上皮內(nèi)的淋巴細(xì)胞都參與腸道免疫。所以，正常的腸道免疫功能是一個復(fù)雜的過程，其關(guān)鍵是形成分泌型IgA(SIgA)。

(二)細(xì)菌移位的原因細(xì)菌及其毒素的移位常因粘膜損傷或疾病引起，其中損傷是最明顯的因素，造成直接損傷包括放射損傷使粘膜脫落、服用細(xì)胞增生抑制劑(如環(huán)磷酰胺)或其他化學(xué)藥品括毒素在內(nèi)的直接作用。間接損傷常發(fā)生于熱應(yīng)激、腸道血流量減低(如失血性休克)、燒傷、投給內(nèi)毒素或血管收縮劑后。因疾病造成粘膜潰瘍有克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎及腸梗阻等。與細(xì)菌移位有關(guān)的易感因素有：應(yīng)用免疫抑制劑與改變腸道菌群的抗生素。營養(yǎng)不良本身不能引起細(xì)菌移位，只是一個輔助因素。

(三)細(xì)菌移位與喂養(yǎng)途徑雖然腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)對體重增加與氮平衡都有效，但腸外營養(yǎng)在改善免疫功能、降低應(yīng)激反應(yīng)、維持腸道結(jié)構(gòu)完整及避免細(xì)菌移位方面都不及腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸道微生態(tài)改變以B/E比值(雙歧桿菌/大腸桿菌)反映腸粘膜厭氧菌與需氧菌的比例。長期全腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道微生態(tài)平衡破壞，使革蘭氏陰性需氧菌過度生長，使厭氧菌的定植抗力大為減弱，破壞粘膜結(jié)構(gòu)而使致病菌移位。

(四)細(xì)菌移位與膳食纖維膳食纖維可使粘液產(chǎn)生，不使細(xì)菌粘附于粘膜上皮細(xì)胞而形成菌落。膳食纖維對結(jié)腸粘膜的完整性有顯著的保護(hù)作用，因為發(fā)酵產(chǎn)生的短鏈脂肪酸，尤其是丁酸，可刺激粘膜細(xì)胞的生長與胰液的分泌，增加結(jié)腸的血流量。粘液是腸道防衛(wèi)功能的主要成分。故食物、腸道防御機(jī)理及菌叢三方面與腸道屏障有密切關(guān)系。為避免發(fā)生移位，必須提供特殊的營養(yǎng)素(如谷氨酰胺與膳食纖維)以維持這種關(guān)系正常。

(五)細(xì)菌移位與谷氨酰胺本世紀(jì)50年代，H.Eagle發(fā)現(xiàn)細(xì)胞增生必須在含有谷氨酰胺的培養(yǎng)基中。體外培養(yǎng)細(xì)胞為得到最適的生長與存活，需要從外源加入谷氨酰胺，谷氨酰胺是細(xì)胞增生的必需營養(yǎng)素。在小腸粘膜細(xì)胞及其他增生迅速的細(xì)胞(如內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞及纖維母細(xì)胞)，它是一種重要的燃料底物。這些細(xì)胞十分活躍地攝取谷氨酰胺以改善其功能與結(jié)構(gòu)，這對胃腸道與腎功能不全、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及腫瘤病人的治療均有臨床意義。谷氨酰胺在小腸的代謝主要有三方面：

1)提供腸道大部分的能量需要，谷氨酰胺經(jīng)α－酮戊二酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)，釋放能量

2)提供肝尿素形成及糖原新生的前體

3)維持腸粘膜的屏障作用，以防止細(xì)菌與毒素的移位

五、腸內(nèi)營養(yǎng)與管飼技術(shù)

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持，它包括：1)經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)(即經(jīng)口攝食或吞咽液體膳)；2)經(jīng)管腸內(nèi)營養(yǎng)(即將液體膳于口腔以遠(yuǎn)處進(jìn)入胃腸道，或簡稱管飼)。常用的管飼技術(shù)如下：

(一)鼻胃(腸)管鼻胃(腸)管喂養(yǎng)可作為全腸外營養(yǎng)向經(jīng)口攝食的過渡治療，有利于減少全腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于應(yīng)用要素膳、勻漿飲食、混合奶的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但缺點(diǎn)是有返流與吸入氣管的危險，因此，對有胃排空異常或嚴(yán)重的食道返流病人，應(yīng)經(jīng)鼻將喂養(yǎng)管置入幽門遠(yuǎn)側(cè)的十二指腸或近端空腸給予喂養(yǎng)。

(二)胃造口胃造口是將導(dǎo)管置入胃內(nèi)提供喂養(yǎng)或施行減壓，是人類對胃所施行的第一種手術(shù)。由于胃的儲存能力，滲透壓調(diào)節(jié)，延長腸道運(yùn)送以及造口進(jìn)路便捷和輸入營養(yǎng)靈活，因此，胃造口是首選的輸注營養(yǎng)途徑。

(三)空腸造口臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑，其優(yōu)點(diǎn)是較少發(fā)生液體飲食返流而引起的嘔吐和誤吸，這是腸內(nèi)營養(yǎng)最易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一；腸內(nèi)營養(yǎng)支持與胃十二指腸減壓可同時進(jìn)行，對胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者尤為適宜；喂養(yǎng)管可長期腸道放置，適于需長期營養(yǎng)支持的病人。

(四)內(nèi)窺鏡下經(jīng)皮胃造口胃造口是為需長期管飼喂養(yǎng)或胃腸減壓病人建立胃與體外通道的有效方法，但并發(fā)癥和死亡率較高，其原因是接受胃造口術(shù)的病人多為老年、營養(yǎng)不良、全身衰弱，可能患有心血管疾病、腫瘤，創(chuàng)傷及神經(jīng)功能紊亂，全身狀況均不利于手術(shù)耐受和傷口愈合。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)操作更簡單安全，無需全身麻醉和開腹手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均明顯降低，因此逐漸得到推廣和廣泛應(yīng)用。

六、營養(yǎng)支持途徑的選擇原則

近30多年來，對臨床營養(yǎng)支持的途徑人們已逐漸形成共識。1993年美國腸內(nèi)、腸外協(xié)會專家組總結(jié)并頒布的指導(dǎo)方針中，有關(guān)營養(yǎng)支持方式選擇流程圖基本表達(dá)了臨床營養(yǎng)學(xué)界的一致意見，也完全符合我國的情況。營養(yǎng)支持應(yīng)遵從的基本原則是：只要胃腸道有一定功能即應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

七、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證

當(dāng)病人因原發(fā)性疾病或治療與診斷的需要而無法和不愿經(jīng)口攝食和攝入食物不足以滿足生理需要，胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可且可以耐受時，均可以采用腸內(nèi)營養(yǎng)。其可行性主要取決于小腸是否具有能吸收各類營養(yǎng)素的功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的主要適應(yīng)證為：

1)無法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷等造成吞咽困難大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、癌癥、AIDS及化療或放療時攝入不足腦血管意外和腦外傷所至攝食禁忌

2)胃腸道疾病胃腸道瘺，炎性腸道疾病，短腸綜合征，結(jié)腸手術(shù)與診