耳鼻咽喉-頭頸外科：緒論

耳鼻咽喉－頭頸外科

otolaryngology-head＆necksurgery緒論耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)

研究與治療聽覺、平衡、嗅覺與呼吸、吞咽、發(fā)音、語言等器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。發(fā)展史及范疇五官科耳鼻咽喉科耳科顯微手術(shù)鼻腔與鼻竇腫瘤咽部腫瘤、喉癌耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)人工耳蝸植入、聽性腦干植入、聽神經(jīng)瘤切除鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔、鼻竇及顱底疾病頸動脈體瘤切除、頸段氣管、食管癌切除甲狀腺腫瘤切除手術(shù)等感染

耳鼻咽喉及其相關(guān)頭頸區(qū)是呼吸或消化門戶，為急、慢性感染發(fā)生率最高的區(qū)域，由于其解剖和生理的特殊性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變外傷易受外傷碰撞、跌倒、交通事故、自殺火器、爆震、火焰、化學(xué)毒劑腫瘤耳鼻咽喉及其相關(guān)頭頸區(qū)為腫瘤好發(fā)部位良性腫瘤：

聽神經(jīng)瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤等惡性腫瘤：

鼻咽癌、喉癌、上頜竇癌、扁桃體癌等異物外耳道、鼻腔、咽喉、氣管、食管均為異物好發(fā)部位多突然發(fā)生，因異物存留部位和狀態(tài)的不同，主訴和體征各異，但臨床特點與處理原則上有許多共同之處變態(tài)反應(yīng)性疾病外耳濕疹、變應(yīng)性鼻炎、自身免疫性內(nèi)耳疾病、分泌性中耳炎等，咽部、喉部、氣管和食管的炎性病變也在一定程度上與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)疾病特點解剖相溝通生理相關(guān)聯(lián)病理相影響檢查有共性治療相輔佐進展與展望客觀測聽技術(shù)、人工耳蝸技術(shù)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、前顱底手術(shù)喉癌、頸段氣管、食管癌切除與功能重建側(cè)顱底手術(shù)感音性聾的發(fā)病機制及其分子基礎(chǔ)前庭系生理與病理研究變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制的研究鼻咽癌、喉癌的分子機制與基因治療鼻的解剖

Anatomyofnose面部中央三棱椎體向前突出氣道門戶

1.標志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumellanasiNasaldorsumNasolabialfoldAlaenasiAnterialnares鼻外側(cè)軟骨lateralnasalcartilage大翼軟骨greateralarcartilage鼻中隔軟骨septalcartilage鼻骨nasalbones

額骨鼻部nasalprocessofcoronale上頜骨額突frontalprocessofmaxilla2.支架①軟骨部②骨部鼻的軟骨支架nasuscartilagineus右側(cè)面觀正面觀下面觀

大翼軟骨鼻外側(cè)軟骨鼻中隔軟骨鼻中隔軟骨

septalcartilage鼻中隔側(cè)面觀上頜骨前鼻棘鼻骨上頜骨腭突梨狀孔額骨鼻部上頜骨額突鼻骨：上窄厚下寬薄篩骨正中板正面觀鼻的骨性支架nasusosseus側(cè)面觀3.皮膚特點：上薄松.下厚緊多腺體痤瘡、酒渣鼻、鼻癤疼痛

面部靜脈無瓣膜(雙向)*(擠壓)鼻、上唇或瞼癤腫

致命的海綿竇血栓性靜脈炎4.靜脈回流特點：

外鼻靜脈眼靜脈與海綿竇的交通和巖下竇內(nèi)眥靜脈angularvein面靜脈facialveinsuperiorophthalmicvein

眶上裂inferiorophthalmicvein

眶下裂海綿竇cavernoussinus①主向

內(nèi)眥V

面前V

面總V

頸內(nèi)V。

②逆向

內(nèi)眥V

眼上下V

海綿竇。

二.鼻腔nasalcavity鼻腔鼻腔在面顱中的位置1.結(jié)構(gòu)：

右鼻腔前面觀右鼻腔外側(cè)壁上窄下寬，由鼻中隔分左右兩側(cè)前鼻孔連外鼻，后鼻孔通鼻咽由內(nèi)鼻孔

(鼻閾)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔①頂壁：

顱內(nèi)并發(fā)癥固有鼻腔鼻前庭：特點：薄而脆

顱前窩雞冠篩板皮膚特點:鼻毛.腺體.連接緊.癤.痛篩竇篩骨模式圖頂、底、內(nèi)、外壁前、后鼻孔篩孔前-鼻骨、額骨鼻突后-蝶竇前壁中-篩骨水平板②底壁(鼻底)：硬腭鼻腔鼻竇冠狀切面?上頜骨腭突palatineprocessofmaxilla

?腭骨水平部horizontalprocessofpalatebone硬腭矢狀切面觀腭突腭骨硬腭③內(nèi)壁（鼻中隔nasalseptum）：犁骨vomer鼻中隔軟骨septalcartilage篩骨垂直板perpendicularplateofethmoidbone鼻中隔支架左面觀腭突腭骨鼻出血好發(fā)部位：利特爾區(qū)Littlearea骨性后鼻孔后面觀④后鼻孔posteriornaris

：向后通鼻咽部

后鼻孔⑤外壁：最復(fù)雜最重要InferiorturbinateInferiormeatusMiddleturbinateMiddleSurperiorturbinateSurperiormeatus右鼻腔鼻咽外壁內(nèi)面觀meatus

鼻淚管口nasolacrimalduct.上頜竇穿刺點.

咽鼓管咽口距下鼻甲后端1～1.5cm.鼻甲

和鼻道下鼻甲.下鼻道：中鼻甲Middleturbinate：前部附著前顱窩底（篩頂和篩骨水平板）后部附著中鼻甲基板中鼻甲基板將篩竇分為前組篩竇和后組篩竇

右中鼻道外壁內(nèi)面觀

外壁是半月裂孔（前下內(nèi)界是鉤突，后上外界是篩泡）。裂孔外側(cè)向前下和外上擴大為篩漏斗

(前上部是額隱窩)；從其前上到后下有額竇

和前組篩竇開口，上頜竇開口最后、最低，在裂孔中部中鼻道：鼻道竇口復(fù)合體ostiomeatalcomplex，OMC上頜竇后組篩竇開口右鼻腔骨性外壁內(nèi)面觀右鼻道竇口復(fù)合體冠切面觀鼻道竇口復(fù)合體蝶篩隱窩蝶竇開口上鼻甲：體積最小上鼻道：后組篩竇開口、蝶竇開口（蝶篩隱窩）上鼻甲竇副口2.粘膜mucousmembrane

鼻腔粘膜

①嗅區(qū)olfactoryregion(鼻腔頂)：嗅區(qū)豐富的粘液腺粘液毯漿液腺mucousblanket鼻粘膜血管特征:

內(nèi)皮基膜不連續(xù)有利于—

小動脈壁缺乏彈力層物質(zhì)交換.

毛細血管與小靜脈反射性膨脹.

之間形成—對化合物敏感.

海綿狀血竇Cavernoussinusoids。下鼻甲粘膜最厚。

②呼吸區(qū)respiratoryregion(鼻腔大部分)

：每側(cè)5㎝2.嗅腺bowmangland

②吳氏靜脈叢鼻中隔后部動脈利特爾區(qū)吳氏鼻-鼻咽靜脈叢:woodruff’splexus

鼻中隔后部動脈:

*老年后部鼻出血.頸內(nèi)A-眼動脈ophthalmicartery頸外A-上頜內(nèi)動脈internalmaxillaryartery利特爾動脈叢(篩前篩后上唇鼻中隔后腭大)克氏靜脈叢kiesselbach’splexus.

鼻腔外壁易出血部位

鼻中隔易出血部位3.血管

血供來源：①利特爾區(qū)little’sarea:*青少年鼻出血.三.鼻竇nasalsinuses為鼻旁顱骨中的含氣空腔。左右成對，共四對，開口于鼻腔。

鼻竇

的面部投影正位側(cè)位蝶竇sphenoid篩竇ethmoidsinus.ethmoidlabyrinth上頜竇maxillarysinus額竇frontalsinussinus鼻竇的面部斜位投影

鼻竇開口ostium部位

前組鼻竇：額竇,前組篩竇和上頜竇,開口于中鼻道

后組鼻竇：后組篩竇和蝶竇。后組篩竇開口于上鼻道蝶竇開口于蝶篩隱窩。引流:嗅溝有膿,哪組鼻竇炎？中鼻道有膿,哪組鼻竇炎？右鼻腔前面觀膿鼻腔鼻竇冠狀切面觀在鼻腔兩側(cè)上頜骨內(nèi)maxillarybone1.上頜竇maxillarysinus五壁

前面觀上頜骨內(nèi)側(cè)面觀①前壁(面壁):尖牙窩，眶下孔

②后外壁:翼腭窩,顳下窩,翼內(nèi)肌

③內(nèi)壁(鼻腔外壁):自然竇口④上壁(上頜骨眶板):眶底內(nèi)側(cè)部⑤底壁(牙槽突):低于鼻底尖牙窩上頜竇裂孔眶下孔

①發(fā)育最早②竇腔最大③竇底低、竇口高④與牙齒關(guān)系密切⑤竇口在中鼻道外壁的位置最低上頜竇解剖特點

2.篩竇ethmoidsinus:篩竇冠狀切面觀篩骨模式圖中鼻道上鼻道位于篩骨內(nèi).發(fā)育較早,氣房蜂窩狀。解剖關(guān)系最復(fù)雜，自身變異最多，與毗鄰器官聯(lián)系最密切。

前組-開口中鼻道后組-開口上鼻道中鼻甲基板內(nèi)壁—中鼻甲上鼻甲③頂壁：前顱窩底

①外壁：淚骨和紙樣板上頜竇、篩竇與眼眶的關(guān)系中鼻道外側(cè)壁最后篩房(蝶篩，蝶上)六壁：頂壁

內(nèi)壁

外壁

下壁眶紙樣板0.2mm

眶內(nèi)并發(fā)癥顱內(nèi)并發(fā)癥④下壁：前壁—額隱窩⑥后壁蝶篩板：

3.額竇:最薄

竇口朝下,中鼻道前端③底壁(眶頂前篩頂)在鼻腔上方額骨內(nèi)外板之間額隱窩額竇開口

鼻額管nasofrontalduct額竇鼻竇面部投影額竇矢狀剖面觀前壁厚

后壁薄

內(nèi)壁為中隔4.蝶竇sphenoidsinus：蝶竇位于蝶骨體內(nèi)

蝶竇矢狀剖面觀①外壁顱中窩、海綿竇、

頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)管②頂壁蝶鞍③前壁鼻腔頂后段篩竇后壁后壁接枕骨斜坡

下壁后鼻孔上緣鼻咽頂

內(nèi)壁中隔竇口在蝶篩隱窩

鼻竇與炎癥相關(guān)的解剖特點：

共同特點：上頜竇特點：竇腔大，竇口高、位置低

篩竇特點：①發(fā)育早②蜂窩狀結(jié)構(gòu)③解剖最復(fù)雜額竇特點：毗鄰前組篩竇,易受其累

蝶竇特點：位于各竇后上,單獨開口①竇口?、诟]腔粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)③各竇口彼此毗鄰各自特點：廣醫(yī)二院耳鼻咽喉科翁盛賢鼻腔的生理功能physiologyofnasalcavity一.呼吸

鼻阻力nasalresistance、鼻周期nasalcycle

二.過濾清潔

鼻毛.噴嚏反射.粘液毯.纖毛.抗體.

帶有灰塵和細菌的粘液氈

mucousblanket5mm/min纖毛cilium

1000次/min上皮細胞鼻粘膜的纖毛和粘液氈的運動形式

海綿狀血竇Cavernoussinusoids

33～35℃.腺體濕度98%.鼻腔每天分泌液體1000ml.鼻肺反射nasopulmonaryreflex.噴嚏反射sneezereflex.三.加溫加濕六.嗅覺識別報警食欲情緒

七.分泌和免疫四.共鳴五.反射①鼻道竇口復(fù)合體的概念?思考題②為什么上頜竇最易患炎癥？③為什么篩竇易患炎癥？④前組鼻竇包括哪些鼻竇？⑤額竇易受哪組鼻竇之累？⑥蝶竇炎癥機會多嗎?為什么?鼻外傷、鼻骨骨折臨床表現(xiàn)：鼻出血、局部疼痛、畸形診斷：病史、檢查、影象學(xué)檢查治療：1、首先確定有無骨折（CT），排除顱腦損傷、CSF2、單純鼻骨骨折無移位者，鼻腔止血、可不復(fù)位3、有畸形者消腫后盡早復(fù)位，超過2周者復(fù)位困難4、開放性鼻骨骨折多須手術(shù)治療5、適當給予抗生素，以防感染

腦脊液鼻漏

cerebrospinalrhinorrhea定義：腦脊液經(jīng)顱前窩底、顱中窩底或其他部位的先天性或外傷性骨質(zhì)缺損、破裂處或變薄處，流入鼻腔。腦脊液鼻漏可分為外傷性和非外性兩種，以外傷性最為多見，約80%為外傷及手術(shù)所致。診斷確定是否為腦脊液鼻漏：外傷時，有血性液體自鼻孔流出，中心呈紅色而周邊清澈；鼻孔流出的無色液體不易凝固，俯臥低頭時流液增多；漏液化驗葡萄糖含量超過1.7mmol/L（30mg%）瘺孔定位治療外傷性腦脊液鼻漏大部可用保守治療而愈預(yù)防感染，降低顱壓取頭高臥位，限水、限鹽避免用力咳嗽和擤鼻，預(yù)防便秘手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：遷延不愈腫瘤所致的腦脊液鼻漏合并反復(fù)發(fā)作化膿性腦膜炎腦脊液鼻漏伴有氣腦、腦組織脫出、顱內(nèi)異物手術(shù)方法：分顱內(nèi)法與顱外法

顱內(nèi)法系由神經(jīng)外科行開顱術(shù)修補瘺孔

顱外法又可分鼻內(nèi)法和鼻外法鼻腔炎性疾病慢性鼻炎

鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥性疾病特點：鼻粘膜腫脹

分泌物增多病程長反復(fù)發(fā)作

無明確致病微生物類型：單純型、肥厚型病因：局部因素、職業(yè)及環(huán)境因素、全身因素

單純性鼻炎和肥厚性鼻炎鑒別要點癥狀與體征慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞鼻涕嗅覺減退閉塞性鼻音頭痛，頭昏咽干，咽痛耳鳴，耳悶下鼻甲形態(tài)下鼻甲彈性對麻黃堿反應(yīng)治療間歇性，交替性略多，粘液性不明顯無可有可有無粘膜腫脹，暗紅色，表面光滑柔軟，有彈性有明顯反應(yīng)非手術(shù)持續(xù)性多，粘膿性，難擤可有有常有常有可有粘膜肥厚，表面不平，鼻甲骨肥大硬實，無彈性小反應(yīng)或無反應(yīng)以手術(shù)為主萎縮性鼻炎

（atrophicrhinitis）

1、原發(fā)性2、繼發(fā)性:1)慢性鼻炎、鼻竇炎2)高濃度有害粉塵、氣體3)多次或不恰當鼻腔手術(shù)4)鼻特殊傳染病

臨床表現(xiàn)1、鼻塞2、鼻、咽干燥感3、鼻出血4、嗅覺喪失5、惡臭6、頭痛、頭昏檢查鼻梁：寬平-鞍鼻鼻腔：粘膜干燥，鼻甲縮小，大量膿痂鼻腔沖洗、鼻內(nèi)用藥、手術(shù)治療治療變應(yīng)性鼻炎

allergicrhinitis,AR是指特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生的由IgE介導(dǎo)、并有多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病(1)花粉等過敏原進入鼻腔和氣管；(2)刺激機體產(chǎn)生特異性抗體IgE；(3)IgE抗體與肥大細胞相結(jié)合；(4)花粉等過敏原再次進入體內(nèi)，引起肥大細胞釋放組織胺等物質(zhì)；(5)組織胺引起打噴嚏，流清涕及鼻癢和鼻塞癥狀Ｉ型變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機理臨床表現(xiàn)鼻癢可伴發(fā)咽喉癢、眼癢噴嚏連續(xù)性陣發(fā)性發(fā)作鼻涕大量清水樣鼻塞鼻粘膜水腫嗅覺減退分型：1.常年性變應(yīng)性鼻炎2.季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（花粉癥）診斷詢問病史：有無變應(yīng)原接觸史典型癥狀體征鼻分泌物涂片查找致敏原

特異性皮膚試驗鼻粘膜激發(fā)試驗特異性IgE檢測治療（一）非特異性治療1、糖皮質(zhì)激素2、抗組胺藥3、減充血劑4、肥大細胞膜穩(wěn)定劑6、手術(shù)（二）特異性治療

1、避免接觸變應(yīng)原2、免疫療法鼻出血

epistaxis常由鼻、鼻竇及其鄰近部位病變、顱面部外傷、以及某些影響血管狀態(tài)和凝