宮頸癌保留生育能力的手術(shù)

宮頸癌保留生育能力的手術(shù)保留生育能力

隨著生活水平的提高，體檢的普及、以及患者就診意識(shí)的提高，許多宮頸癌得以早期診斷、早期治療近年來(lái)，宮頸癌的發(fā)病逐步年輕化，有生育要求的患者越來(lái)越多宮頸癌患者保留生育功能治療越來(lái)越受到重視。

宮頸癌的特點(diǎn)

發(fā)病年輕：大約>25%的宮頸癌<40歲。早期淋巴轉(zhuǎn)移幾率不高。預(yù)后較好。其自然生長(zhǎng)及擴(kuò)散特點(diǎn)是局部浸潤(rùn)，垂直擴(kuò)散到宮體僅見(jiàn)于晚期。因此，早期宮頸癌患者保留宮體相對(duì)安全。各期宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率宮頸癌保留生育功能手術(shù)

（Fertility-sparingsurgery）

Ia1期宮頸癌-冷刀錐切術(shù)

（ColdKnifeConization，CKC）

1834年Lisfranc首次報(bào)導(dǎo)錐切適應(yīng)證：

NCCN（2015.V2）

IA1無(wú)LVSI如邊緣切凈，無(wú)LVSI_期待妊娠如邊緣陽(yáng)性，再次錐切或?qū)m頸廣泛切除IA2—原則上行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但如果行錐切，如果錐切邊緣（-），盆腔淋巴結(jié)（-），IA2患者也可隨訪宮頸癌錐切的適應(yīng)證適合于子宮頸微小浸潤(rùn)癌

Ia1期和Ia2期子宮頸鱗癌；

Ia1期子宮頸腺癌。浸潤(rùn)深度≤3mm，無(wú)LVSI。切除范圍寬度應(yīng)達(dá)病灶外0.3cm，錐高2.0～2.5cm錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的高危因素

切緣陽(yáng)性FIGO推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按Ib1期子宮頸癌處理。LVSI對(duì)于Ia1期子宮頸癌伴有LVSI和Ia2期子宮頸癌患者應(yīng)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸間質(zhì)受累病變的多中心性廣泛性子宮頸切除術(shù)

（radicaltrachelectomyRT）

Dargent等1994年首次介紹了該術(shù)式宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)證NCCN2015.V2IA1+LVSI—RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA2—RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)IB1—RT+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)病灶嚴(yán)格限制≤2cm病灶2-4cm由主治醫(yī)師決定是否保留生育除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及宮頸惡性腺瘤爭(zhēng)議——腫瘤大小和LVSI對(duì)于IB1病灶＞2cm，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高腫瘤<2cm，復(fù)發(fā)率為1.9%腫瘤>2cm,復(fù)發(fā)率達(dá)20%。Roy及Plante報(bào)道了100例RT，其中5例復(fù)發(fā)，4例有LVSI。故提出LVSI不適宜選擇RT。RT手術(shù)指征：

渴望生育的年輕患者；患者不存在不育的因素；腫瘤≤2cm；臨床分期為Ia2～I(xiàn)b1期；鱗癌或腺癌；陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤(rùn)；未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。RVT產(chǎn)科結(jié)局術(shù)前評(píng)估

生育意愿及生育能力評(píng)估。知情同意：腫瘤結(jié)局和生育結(jié)局。有經(jīng)驗(yàn)的三合診檢查：宮旁浸潤(rùn)，陰道條件，宮頸管長(zhǎng)度。病理學(xué)診斷核實(shí)：腫瘤浸潤(rùn)的深度、寬度、細(xì)胞類型，分化程度，是否有LVSI。影像學(xué)評(píng)估：B超、MRI或CT了解腫瘤體積及間質(zhì)浸潤(rùn)，有無(wú)宮旁浸潤(rùn)，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI評(píng)估臨床分期準(zhǔn)確率達(dá)96.7％。陰道鏡評(píng)估宮頸病灶直徑。Trachelectomy

Abdominal/VaginalNodesmustbeassessedpriortoprocedureviafrozensectionIncludesresectionofthecervix+upper2-cmofvagina+parametrium,withpreservationoftheuterinecorpus.Theuterinecorpusisthensuturedtotheuppervagina.CervicalCirculage

RT的術(shù)式

經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（RadicalVaginalTrachelectomy，RVT）腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（LaparoscopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)AbdominalRadicalTrachelectomy，ART）RT手術(shù)方法目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已報(bào)道了>500例RVT手術(shù)；①先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，冰凍病理無(wú)淋巴結(jié)累及②切除陰道壁、骶主韌帶各2cm③在子宮頸峽部0.5～1cm以下切除全部宮頸④冰凍病理確認(rèn)內(nèi)切緣無(wú)癌組織浸潤(rùn)⑤吻合子宮峽部與陰道新輔助化療NACT是指在手術(shù)或放療前給予化療，目的是縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，提高切除成功率。目前用于宮頸癌縮小瘤體，爭(zhēng)取保留生育力手術(shù)機(jī)會(huì)，已有成功妊娠的報(bào)道?；熆赡軠p少卵巢儲(chǔ)備。目前NACT用于宮頸癌保留生育的治療其腫瘤結(jié)局及妊娠結(jié)局尚無(wú)定論。RT術(shù)后的隨訪半年內(nèi)應(yīng)每月隨診，隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B超檢查和SCC檢測(cè)，必要時(shí)可行CT、MRI和PET-CT檢查。若無(wú)異常，此后每2個(gè)月隨診1次1年后每3個(gè)月隨診1次3年后每半年隨診1次。每3個(gè)月進(jìn)行1次TCT，若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可建議患者妊娠。多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后6個(gè)月后可以妊娠，如自然受孕失敗，可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。宮頸癌的卵巢保留鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率<1％，因此，早期鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢。腺癌約10％，而早期腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。早期宮頸癌保留卵巢的指征：病理類型為子宮頸鱗癌；患者年齡≤45歲；腫瘤≤2cm；無(wú)子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤(rùn)；無(wú)明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；熎陂g卵巢保護(hù)—GnRHa

關(guān)于GnRH-a保護(hù)卵巢功能是否有效仍存在較多爭(zhēng)議。卵巢功能取決于卵母細(xì)胞，而卵巢中絕大部分處于始基卵泡階段，受化療傷害不大，GnRH-a只保護(hù)小部分卵泡，因此保護(hù)作用有限。2015年3月5日《新英格蘭雜志》，顯示GnRH-a聯(lián)合化療可抑制乳腺癌患者的卵巢功能衰竭。放療的卵巢保護(hù)—卵巢移位

放療對(duì)卵巢功能的影響放射劑量：?jiǎn)蝿┝?00cGy或150cGy/10次年齡：>40歲對(duì)放射損傷更敏感當(dāng)腫瘤治療涉及盆腔放療時(shí)可考慮卵巢移位。但是，由于放療散射和移位卵巢血供減少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保護(hù)。卵巢移位的方法

安全區(qū)域位于照射邊緣外2.5cm，推薦移位于盆腔外3.5cm單側(cè)，卵巢代償功能較強(qiáng)，因左側(cè)有乙狀結(jié)腸，多行右側(cè)移位雙側(cè)，降低了卵巢功能不全的發(fā)生率移位時(shí)避免過(guò)度牽拉，避免卵巢動(dòng)靜脈發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢移位術(shù)后卵巢轉(zhuǎn)移癌

宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素腺癌？子宮體侵犯脈管浸潤(rùn)宮旁浸潤(rùn)宮頸癌病變>3cm卵巢移位手術(shù)適應(yīng)征

宮頸癌<40歲浸潤(rùn)癌需要放療者腫瘤較小<2cm

無(wú)子宮體侵犯無(wú)宮旁侵犯無(wú)脈管浸潤(rùn)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卵巢移位術(shù)后生育功能

宮頸癌行卵巢移位術(shù)后應(yīng)用IVF＋代孕母親，成功受孕分娩的有數(shù)例個(gè)案報(bào)告(Giacalone,2001;Azem,2003;Zinger,2004