2024年主治醫(yī)師查房質(zhì)量考核細(xì)則試行（二篇）

第3頁共3頁2024年主治醫(yī)師查房質(zhì)量考核細(xì)則試行一、查房紀(jì)律與注意事項（總分：____分）1.三級醫(yī)師查房應(yīng)嚴(yán)格遵守“四嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，即確保組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度執(zhí)行嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范性及臨床思維縝密性。嚴(yán)禁任何形式的疏忽大意、輕率行事及形式主義行為。2.主任醫(yī)師查房時，需按職稱序列站立，隊列排列有序，以維護(hù)查房現(xiàn)場的秩序與尊嚴(yán)。（____分）3.查房應(yīng)嚴(yán)格遵守既定時間安排，不得無故遲到或早退，并有效控制時間，通?？刂圃赺___分鐘以內(nèi)。（____分）4.參與人員需著裝整潔，儀態(tài)端莊，手機(jī)調(diào)至震動模式，非緊急醫(yī)療事務(wù)不得接聽或撥打私人電話。（____分）5.嚴(yán)禁在查房過程中隨地吐痰、吸煙、竊竊私語或高聲喧嘩，以維護(hù)醫(yī)療環(huán)境的肅靜與專業(yè)性。（____分）6.查房期間，需嚴(yán)格遵守消毒隔離制度及保護(hù)性醫(yī)療制度。對于涉及特殊病人的敏感問題，應(yīng)避免在病床旁直接討論，而應(yīng)轉(zhuǎn)移至醫(yī)生辦公室進(jìn)行。（____分）二、查房程序與評分標(biāo)準(zhǔn)（總分：____分）查房過程應(yīng)遵循“背”、“查”、“問”、“講”、“解”的規(guī)范流程，并達(dá)到以下具體標(biāo)準(zhǔn)：(1)背（總分：____分，每小點(diǎn)____分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室成員查房時，住院醫(yī)師需以背誦方式詳細(xì)陳述“住院志”、“病程記錄”、初步診斷意見、診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者主觀感受與體征觀察結(jié)果。背誦內(nèi)容需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷書寫規(guī)范；病情觀察細(xì)致入微，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，具備明確的診斷意見與合理的診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；主動報告自我監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)；接納并體現(xiàn)上級醫(yī)師的補(bǔ)充意見。(2)查（總分：____分，每小點(diǎn)____分）：主任醫(yī)師需進(jìn)行以下五項檢查：詢問患者癥狀，檢查體征，并審閱檢驗、檢查報告；評估病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；考核醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等解讀能力；了解患者對治療效果的感受與反饋。(3)問（總分：____分）：采取主任與下級醫(yī)師雙向提問、回答的方式，遵循“三問三答”原則：針對病例診療關(guān)鍵技術(shù)問題，由科主任提問，住院醫(yī)師回答（____分）；針對病歷質(zhì)量及醫(yī)療處置問題進(jìn)行提問與答辯（____分）；科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題及請示進(jìn)行解答（____分）。(4)講（總分：____分）：主任醫(yī)師需結(jié)合具體病例進(jìn)行系統(tǒng)性的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量點(diǎn)評，滿足“三講”要求：分析病例或病種的臨床醫(yī)學(xué)資料，綜述診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)（____分）；介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，包括相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料（____分）；對病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量及潛在風(fēng)險進(jìn)行質(zhì)量講評（____分）。(5)解（總分：____分，每小點(diǎn)____分）：解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，作出醫(yī)療決策或會診決定；糾正不恰當(dāng)?shù)脑\療計劃，調(diào)整不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3.查房檢測與評價采用綜合項目評分法，由考評專家全面評估被查人員的查房能力，包括組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”各環(huán)節(jié)的表現(xiàn)。附表：主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評分表（請根據(jù)實際情況填寫科別、主查者、職稱、工作年限等信息，并依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)逐項打分，最后給出總評及主考官簽名。）2024年主治醫(yī)師查房質(zhì)量考核細(xì)則試行（二）經(jīng)過對患者的初步評估，患者的認(rèn)知能力、反應(yīng)能力和定向力均在正常范圍內(nèi)，頭顱尺寸無異常，雙側(cè)瞳孔直徑為3.0mm，對光反射靈敏。顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)顯著異常，四肢活動正常，肌力和肌張力均在正常范圍內(nèi)，生理反射存在，未引出病理反射。外部醫(yī)院的頭顱CT顯示存在腦積水的情況?；颊呷朐涸\斷為腦積水，具體原因待進(jìn)一步查明。主治醫(yī)師對病史匯報進(jìn)行了確認(rèn)，并指示進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，同時提出在檢查中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的方面。實習(xí)醫(yī)師指出應(yīng)關(guān)注頭顱大小、瞳孔變化和四肢活動。住院醫(yī)師進(jìn)一步補(bǔ)充，需要評估患者的認(rèn)知功能、反應(yīng)能力、精神狀態(tài)，以及是否存在排便排尿功能障礙的情況。在詳細(xì)查體后，主治醫(yī)師提出關(guān)于腦積水的定義、分類和臨床表現(xiàn)的問題。實習(xí)醫(yī)師解釋腦積水是由于腦脊液生成過多或吸收障礙導(dǎo)致腦室擴(kuò)大，分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。住院醫(yī)師補(bǔ)充，腦積水的典型癥狀包括頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、智力障礙和二便失禁，處理方法通常采用腦室腹腔分流術(shù)。主治醫(yī)師對回答表示認(rèn)可，并指出患者腦積水的側(cè)腦室擴(kuò)大，但三、四腦室結(jié)構(gòu)正常，無腦室周圍液體滲出，表明病情可能已發(fā)展一段時間，且患者無引起腦積水的既往病史。建議進(jìn)行頭部MRI檢查以確定是否存在腦脊液循環(huán)通路受阻的情況。如果未發(fā)現(xiàn)此類異常，可能考慮為先天性發(fā)育異常，因為患者未表現(xiàn)出高顱壓癥狀和典型的腦積水癥狀，因此是否需要進(jìn)行分流術(shù)需進(jìn)一步觀察和評估。主治醫(yī)師的職責(zé)包括對本組患者進(jìn)行巡診和詳細(xì)檢查，解決醫(yī)療技術(shù)問題，實施質(zhì)量控制，監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和安全，以及通過查房加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。主治醫(yī)師還需在規(guī)定時間內(nèi)完成查房記錄，內(nèi)容應(yīng)包括對病情的分析、診療計劃、病歷質(zhì)量