2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度樣本（二篇）

第13頁(yè)共13頁(yè)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度樣本安全意識(shí)需得以增強(qiáng)，務(wù)必提升全員在質(zhì)量管理與改進(jìn)方面的認(rèn)知與參與能力，確保醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及常規(guī)得以嚴(yán)格執(zhí)行。（二）病歷書寫1.重新學(xué)習(xí)與深入理解《病歷書寫規(guī)范》，并對(duì)《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》進(jìn)行詳細(xì)講解與學(xué)習(xí)。2.強(qiáng)調(diào)病歷書寫的及時(shí)性與完整性，同時(shí)要求字跡清晰可辨。3.確保體檢的全面性與準(zhǔn)確性，無(wú)遺漏。4.上級(jí)醫(yī)生需按時(shí)查房，并記錄內(nèi)容需符合規(guī)范。5.嚴(yán)格管理日常病程記錄，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄與分析、會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等，均需及時(shí)且完整地記錄。6.規(guī)范治療知情同意記錄，如住院病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，以及醫(yī)保患者自費(fèi)藥品和器械的知情同意談話記錄等。7.確保治療的合理性，特別關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用是否有記錄，藥物的不良反應(yīng)是否有報(bào)告與記錄。同時(shí)，需提高處方（包括精神、麻醉處方）的合格率。8.病歷歸檔需及時(shí)，且項(xiàng)目需完整無(wú)缺。（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.嚴(yán)格落實(shí)各班職責(zé)。2.提高基礎(chǔ)護(hù)理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.確保?？谱o(hù)理到位，無(wú)疏漏。4.病房管理需達(dá)到安靜、整潔、舒適、安全的標(biāo)準(zhǔn)。5.護(hù)理文書書寫需符合規(guī)范，無(wú)錯(cuò)誤。6.嚴(yán)格管理急救藥品、器械，確保隨時(shí)可用。7.提升醫(yī)院感染應(yīng)急處理能力，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。8.落實(shí)醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告制度，無(wú)遺漏。9.嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌流程，確保無(wú)菌環(huán)境。10.強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生與自身防護(hù)的重要性，確保醫(yī)護(hù)人員安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用。12.確保一次性無(wú)菌物品按規(guī)范使用，無(wú)浪費(fèi)。13.加強(qiáng)多重耐藥菌的預(yù)防與控制工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。14.嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物，確保無(wú)害化處理。15.全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作，確保醫(yī)療安全。二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療操作規(guī)范及常規(guī)。加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)及監(jiān)督工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.實(shí)施全程質(zhì)量管理策略，重視基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，保證終末質(zhì)量達(dá)標(biāo)。樹立全員質(zhì)量與安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)督，包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?、?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理、病歷書寫的及時(shí)性與完整性管理、治療知情同意記錄的規(guī)范性管理等。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)及反饋機(jī)制。每本病歷均需經(jīng)過住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)控把關(guān)。每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組需進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月則需進(jìn)行全面分析、評(píng)估及通報(bào)檢查結(jié)果。4.定期舉行“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，以提升醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)與技能水平。5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)工作，確保醫(yī)療文書的書寫及時(shí)、準(zhǔn)確且完整?？浦魅巫鳛榭剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人需確保住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量與數(shù)量，每月需進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次并隨時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。通過不斷學(xué)習(xí)與實(shí)踐提升科室的整體醫(yī)療水平。____年住院部質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃1.重點(diǎn)關(guān)注抗生素的合理使用問題并制定相應(yīng)的工作計(jì)劃。2.加強(qiáng)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作以提升其專業(yè)素養(yǎng)與技能水平。3.年終需進(jìn)行全面工作總結(jié)并制定下一年度的工作計(jì)劃以明確工作方向與目標(biāo)。4.制定____年度住院部質(zhì)量控制計(jì)劃以落實(shí)醫(yī)療核心制度并提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。通過強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)、明確科室醫(yī)療及主要工作指標(biāo)、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及規(guī)范等措施確保醫(yī)療工作的順利進(jìn)行與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度樣本（二）病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表解讀與學(xué)習(xí)計(jì)劃一、病歷質(zhì)量核心要點(diǎn)1.病歷書寫的時(shí)效性與完整性：強(qiáng)調(diào)病歷記錄需及時(shí)且內(nèi)容全面，字跡清晰可辨。2.體檢的全面性及準(zhǔn)確性：確保體檢過程無(wú)遺漏，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.上級(jí)醫(yī)師查房制度：明確上級(jí)醫(yī)師查房的及時(shí)性，并記錄內(nèi)容的規(guī)范性。4.日常病程記錄：涵蓋上級(jí)醫(yī)師醫(yī)療指示、疑難危重病人討論、搶救記錄、重要化驗(yàn)及檢查結(jié)果記錄與分析、會(huì)診記錄、死亡記錄及討論等，均要求及時(shí)、完整。5.治療知情同意：確保所有治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人特定時(shí)間內(nèi)的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的知情同意等。6.治療的合理性：重點(diǎn)關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應(yīng)的報(bào)告與記錄。同時(shí)，保證處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔管理：確保病歷及時(shí)上交，且項(xiàng)目完整無(wú)缺。二、護(hù)理及醫(yī)院感染管理要點(diǎn)1.職責(zé)落實(shí)：各班次護(hù)理人員需嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。2.基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理：強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保?？谱o(hù)理到位。3.病房管理：維護(hù)病房的安靜、整潔、舒適與安全環(huán)境。4.護(hù)理文書：規(guī)范護(hù)理文書的書寫，確保信息的準(zhǔn)確性與完整性。5.急救藥品與器械管理：確保急救藥品、器械處于良好備用狀態(tài)。6.醫(yī)院感染防控：提升應(yīng)急處理能力，落實(shí)散發(fā)病歷報(bào)告，嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生與自身防護(hù)，合理使用抗菌藥物，規(guī)范一次性無(wú)菌物品的使用，加強(qiáng)多重耐藥菌的預(yù)防與控制，妥善管理醫(yī)療廢物。三、改進(jìn)措施1.依法依規(guī)管理：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)與監(jiān)督。2.全程質(zhì)量管理：實(shí)施從基礎(chǔ)質(zhì)量到環(huán)節(jié)質(zhì)量再到終末質(zhì)量的全程管理，樹立全員質(zhì)量與安全意識(shí)，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。3.核心制度執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控體系。4.培訓(xùn)與考核：定期組織“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)。5.病歷書寫規(guī)范：加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)，確保醫(yī)療文書的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫。6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)量，確保學(xué)習(xí)數(shù)量，定期開展疑難病例討論。四、工作計(jì)劃與總結(jié)1.年度工作計(jì)劃：圍繞抗生素使用、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、消防安全、臨床路徑、手術(shù)質(zhì)量與安全、病