醫(yī)學(xué)教材 從人工流產(chǎn)并發(fā)癥管理談女性生殖健康促進(jìn)

從人工流產(chǎn)并發(fā)癥管理

談女性生殖健康促進(jìn)南京市婦幼保健院沈嶸我國人流現(xiàn)狀我國15-49歲育齡婦女人數(shù)為3.5億，處于20-29歲生育旺盛期的婦女約有1億，其中27.3%

的婦女做過人流我國每年人工流產(chǎn)約有1300萬例次，高發(fā)年齡在20-29歲，15-19歲為2.0%，20-24歲為33.5%曾經(jīng)做過2次以上人工流產(chǎn)的已婚育齡婦女占38.1%所見報(bào)道的最多人工流產(chǎn)次數(shù)為15次這已經(jīng)是第n次了這是第幾次了？數(shù)據(jù)來源于2002年《中國人口年鑒》及《2001年全國計(jì)劃生育／生殖健康調(diào)查分析報(bào)告集》中國人工流產(chǎn)率世界排名第二80706050403020100人流率（‰）84‰28‰日本美國瑞典英國澳大利亞中國62‰法國荷蘭19.2‰14.2‰16.2‰13.3‰5.1‰HenshawSK.FamPlannPerspect.1990Mar-Apr;22(2):76-89.每年每1000位育齡女性中有62位進(jìn)行人工流產(chǎn)6

國務(wù)院頒布實(shí)施《中國婦女發(fā)展綱要（2011—2020年）》國發(fā)（2011年）24號(hào)文件2011年7月30日國家對保障女性生殖健康越來越重視7第三版新綱要明確提出：降低人工流產(chǎn)率1婦女在整個(gè)生命周期享有衛(wèi)生保健服務(wù)，提高婦女的預(yù)期壽命。２提高婦女生殖健康水平。

３保障婦女享有計(jì)劃生育的權(quán)利。４流動(dòng)人口中的婦女享有與戶籍所在地婦女同等的衛(wèi)生保健服務(wù)。５將婦女艾滋病病毒感染率控制在較低水平。６提高婦女的健身意識(shí)，增強(qiáng)婦女身體素質(zhì)。1婦女在整個(gè)生命周期享有良好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，婦女的人均預(yù)期壽命延長。2孕產(chǎn)婦死亡率控制在20/10萬以下。逐步縮小城鄉(xiāng)區(qū)域差距，降低流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡率。3婦女常見病定期篩查率達(dá)到80%以上。提高宮頸癌和乳腺癌的早診早治率，降低死亡率。4婦女艾滋病感染率和性病感染率得到控制。5降低孕產(chǎn)婦中重度貧血患病率。

6提高婦女心理健康和精神疾病預(yù)防知識(shí)知曉率。7保障婦女享有避孕節(jié)育知情選擇權(quán)，減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率。8提高婦女經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例。2001-2010年綱要2011-2020年綱要8人工流產(chǎn)的主要并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥出血，損傷，人流綜合征，麻醉意外近期并發(fā)癥不全流產(chǎn)感染宮腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥1年內(nèi)尤其是6個(gè)月內(nèi)，重復(fù)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最大，稱為“高危流產(chǎn)”人工流產(chǎn)已成為在臨床上具有較高安全性的成熟技術(shù)，但畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，不論是否無痛，不論是否“可視”，在受術(shù)者中有一定的、不可避免的副作用和并發(fā)癥人工流產(chǎn)破壞正常生理防御機(jī)制，導(dǎo)致感染穿過宮頸粘液屏障破壞陰道微環(huán)境宮頸內(nèi)口松弛宮腔創(chuàng)面約10％人工流產(chǎn)并發(fā)盆腔炎張麗珠主編.臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥.科學(xué)出版社，2001年.

人工流產(chǎn)增加宮腔粘連（IUA）發(fā)生率

發(fā)生率隨人工流產(chǎn)次數(shù)增加而升高在人流后不孕或閉經(jīng)人群中發(fā)生率很高在有流產(chǎn)刮宮史的不孕女性中：50％

在有≥2次刮宮史的不孕女性中：68％曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)，人民衛(wèi)生出版社，2004.妊娠子宮損傷是誘發(fā)宮腔粘連的最主要因素91％發(fā)生在妊娠子宮66.7%發(fā)生于人工流產(chǎn)后不全流產(chǎn)清宮術(shù)后的發(fā)生率為40％

原因：妊娠子宮柔軟，容易傷及基底層DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.宮腔粘連可導(dǎo)致的不良結(jié)局月經(jīng)異常（閉經(jīng)，月經(jīng)過少）：68％不孕：43％反復(fù)自然流產(chǎn)：40%早產(chǎn)：23％胎盤異常：13％DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.在多次人流后繼發(fā)不孕者中，35％存在子宮內(nèi)膜異位癥

機(jī)制：子宮內(nèi)膜逆流入盆腔黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國婦幼保健,2009,24:218-220..

人工流產(chǎn)增加子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率

人工流產(chǎn)并發(fā)癥帶來的遠(yuǎn)期危害更需關(guān)注流產(chǎn)次數(shù)越多，并發(fā)癥導(dǎo)致繼發(fā)不孕比例越高流產(chǎn)次數(shù)例數(shù)輸卵管阻塞(%)宮腔粘連(%)子宮內(nèi)膜異位癥(%)排卵障礙(%)免疫異常(％)其它(%)1次103825.50.97.850.412.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*與第一組比較，p<0.05＃與第二、三組比較，p<0.05

黃麗云.人工流產(chǎn)次數(shù)與繼發(fā)不孕的相關(guān)因素分析.中國婦幼保健,2009,24:218-220.導(dǎo)致流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的原因構(gòu)成人工流產(chǎn)是繼發(fā)性不孕的重要誘因≥4次人工流產(chǎn)，繼發(fā)不孕發(fā)生率高達(dá)92.13%繼發(fā)不孕中人工流產(chǎn)比例高盆腔炎(PID)是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因PID與輸卵管性不孕密切相關(guān)

重度PID：生育率僅為57％無癥狀或“靜止”的PID也與輸卵管性不孕有關(guān)50％輸卵管性不孕患者沒有PID病史，但輸卵管仍存在瘢痕病變PID還可使異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8-10倍1.曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)，第2版，2004年2.雷貞武等.人工流產(chǎn)與輸卵管性不孕的危險(xiǎn).國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2009，28(1)：59-61.人流術(shù)心理疾病及危害1張亞南等，2001實(shí)用婦女科雜志2.Misago

等，1998IntJEpidemiol3.席曉玉，王素紅，席永濤.HealthPsychologyJournal,2001:9(2).人流后的心理危害：增加?jì)D女的心理負(fù)擔(dān)1人工流產(chǎn)后抑郁癥較自然流產(chǎn)后增加40%2未婚先孕人流女性存在有明顯的心理障礙3保護(hù)人流女性生育功能的關(guān)鍵預(yù)防環(huán)節(jié)人工流產(chǎn)破壞正常防御機(jī)制損傷子宮內(nèi)膜宮血逆流HPO軸功能失調(diào)病理損害盆腔炎（PID）創(chuàng)傷性宮腔粘連(IUA)子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)分泌紊亂并發(fā)癥繼發(fā)不孕妊娠結(jié)局異常異位妊娠早產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)胎盤異常閉經(jīng)月經(jīng)過少遠(yuǎn)期危害心理傷害造成重復(fù)流產(chǎn)的關(guān)鍵因素分析

12料人法環(huán)缺乏避孕意識(shí)病人多、周轉(zhuǎn)快、醫(yī)務(wù)人員工作量大流產(chǎn)女性術(shù)后不避孕或采取不可靠的避孕措施男伴不主動(dòng)參與避孕或不配合無專人、專時(shí)間進(jìn)行避孕指導(dǎo)避孕藥具種類少，不先進(jìn)工作重點(diǎn)側(cè)重于在提高手術(shù)質(zhì)量上未開展流產(chǎn)后避孕服務(wù)計(jì)劃生育服務(wù)流程不規(guī)范院外（社會(huì)）環(huán)境：人流廣告的誤導(dǎo)院內(nèi)環(huán)境：業(yè)務(wù)用房緊張，無避孕咨詢、宣教場地有效避孕措施落實(shí)率低然而患者在人工流產(chǎn)后避孕意識(shí)淡薄早期妊娠孕周8-15周，2-3周開始排卵中期妊娠孕周16-20周，4-6周開始排卵流產(chǎn)后開始性生活時(shí)間<2周15.1%

2～4周22.7%1～2個(gè)月58.8%1.程怡民，李穎等，2004，中國重復(fù)流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務(wù)的必要性

《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》，20(9):571-5732.曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－2862

37.8％1

的女性在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)性生活

21%2

的未避孕女性在月經(jīng)恢復(fù)前再次妊娠未避孕和避孕失敗是人工流產(chǎn)最主要原因上海市人工流產(chǎn)原因現(xiàn)況調(diào)查選擇低效避孕方式是避孕失敗的常見原因*上海醫(yī)學(xué)1999,22(6),354年齡

(歲)占該年齡段女性人口百分比復(fù)方口服避孕藥(COC)

是發(fā)達(dá)國家女性使用最多的避孕方式導(dǎo)致避孕失敗的首位原因宣傳人流后高效避孕的必要性地區(qū)人流對健康的危害（不知曉/稍了解）對人流的看法不好需要了解避孕的知識(shí)上海53.37%47.24%76.69%外地55.95%45.83%79.76人流后避孕知識(shí)知曉程度調(diào)查1*高恩，王海嗚，周勤華.人流術(shù)后避孕知識(shí)知曉情況分析.中國婦幼保健(C).2007;22(37)人流術(shù)后婦女月經(jīng)和排卵功能迅速恢復(fù)，對人流危害認(rèn)識(shí)的不足和及時(shí)落實(shí)避孕措施不夠重視→增加人群中流產(chǎn)后再次非意愿妊娠的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范服務(wù)流程和考核制度納入醫(yī)院工作重點(diǎn)(一)學(xué)習(xí)《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)2011.4)的標(biāo)準(zhǔn)要求；(二)規(guī)范本院的計(jì)劃生育服務(wù)流程并公示；(三)制定規(guī)章制度、職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)；(四)制定具體方案并實(shí)施。實(shí)施一不定期抽查與定期考核相結(jié)合，確保工作的長足發(fā)展，工作質(zhì)量的不斷提高可參考的指南1)人才培訓(xùn)與學(xué)習(xí)：

醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PAC知識(shí)培訓(xùn)、工作人員外出培訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)交流、對實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的PAC知識(shí)培訓(xùn)2)有條件的醫(yī)院可以選派經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的專職咨詢員坐診“關(guān)愛咨詢”門診。3)咨詢門診提供避孕藥具展示、免費(fèi)提供部分避孕藥具4)加強(qiáng)項(xiàng)目管理：專人負(fù)責(zé)建檔、督促復(fù)診與開展電話隨訪積極參與“流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)”優(yōu)質(zhì)服務(wù)實(shí)施二流產(chǎn)后關(guān)愛（PostAbortionCare）流產(chǎn)后避孕（PostAbortionContraception

）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程，通過集體宣教和一對一咨詢向前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性和其配偶宣傳避孕知識(shí)，幫助她們及時(shí)落實(shí)有效的避孕措施PAC的總目標(biāo)：避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項(xiàng)目簡介2024/10/2329項(xiàng)目實(shí)施：中國婦女發(fā)展基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)裁定：中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)培訓(xùn)：國家人口計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所愛心企業(yè)支持：拜耳醫(yī)藥保健有限公司戰(zhàn)略合作伙伴中國婦女慈善獎(jiǎng)—模范獎(jiǎng)PAC項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)PAC流程圖流產(chǎn)后1年流產(chǎn)后6個(gè)月

流產(chǎn)后3個(gè)月

流產(chǎn)后1個(gè)月PAC門診隨訪手術(shù)預(yù)約臺(tái)PAC咨詢室(一對一)計(jì)劃生育門診(首診)普婦科門診患者掛號(hào)普婦候診區(qū)計(jì)生候診區(qū)計(jì)劃生育門診手術(shù)室術(shù)后觀察室手術(shù)室等候區(qū)出院門診當(dāng)日手術(shù)當(dāng)日出院隨訪集體宣教；視頻問診；相關(guān)檢查單選擇高效避孕方式集體宣教流產(chǎn)危害注意事項(xiàng)避孕知識(shí)提醒高效避孕方法在當(dāng)天開始使用知情同意書醫(yī)生和患者留存針對患者及家屬一對一宣教專職咨詢員：一對一咨詢和隨訪了解病人的愿望和側(cè)重點(diǎn)記住她不想要什么告知方法評定其生物醫(yī)學(xué)社會(huì)背景不使用不合格的方法包括有附加好處的方法與病人一同選擇方法應(yīng)用診療常規(guī)咨詢關(guān)鍵點(diǎn)一：評估病人的生活背景社會(huì)文化背景所處階段性生活情況語言移居宗教信仰行為模式價(jià)值觀生活背景剛開始長期更換性伴侶沖突及犯罪無性生活青春期產(chǎn)后期圍絕經(jīng)期職業(yè)旅游教育目標(biāo)及抱負(fù)咨詢關(guān)鍵點(diǎn)二：評估患者的生物心理社會(huì)資料健康風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查結(jié)果主訴年齡心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)代謝風(fēng)險(xiǎn)性病風(fēng)險(xiǎn)雄性性征明顯骨病風(fēng)險(xiǎn)一般行為風(fēng)險(xiǎn)吸煙酗酒客觀部分風(fēng)險(xiǎn)和資源不規(guī)則流血痛經(jīng)月經(jīng)過多雄性性征明顯性交困難經(jīng)前期綜合癥經(jīng)前不適其他

高血壓肥胖糖尿病甲狀腺功能肌瘤卵巢囊腫抑郁焦慮藥物濫用軀體機(jī)能障礙性功能障礙咨詢關(guān)鍵點(diǎn)三：在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上教育女性避免意外懷孕健康生活質(zhì)量療效給藥途徑身體健康

心理健康性行為身體特點(diǎn)/吸引力健康風(fēng)險(xiǎn)健康好處EBM=evidence-basedmedicine集體宣教：門診候診區(qū)或手術(shù)室面對面宣教：免費(fèi)發(fā)放宣教資料利用公共媒體、電教設(shè)備、宣傳欄、各種節(jié)