臨床醫(yī)學(xué)概論 消化性潰瘍

消化性潰瘍

定義

消化性潰瘍

常指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，既GU和DU，其粘膜缺損深度超過粘膜肌層。

糜爛

是指粘膜上皮層破損深度不超過粘膜肌層，修復(fù)后不留疤痕。流行病學(xué)

全球性的常見病10%人一生患過此病我國的發(fā)病情況南方﹥北方，城市﹥農(nóng)村

性別男＞女3.4-4.4：1DU好發(fā)年齡為青壯年，GU多見于中老年人DU與GU比較多見DU：GU=3：1病因和發(fā)病機理攻擊因子胃酸胃蛋白酶H.Pylori胃泌素膽鹽酒精某些食物藥物(NSAIDs)防御因子粘液和碳酸氫鹽細胞再生胃粘膜血流前列腺素表皮生長因子免疫應(yīng)答攻擊因子

1.幽門螺旋桿菌(Hp)2.NSAID3.胃酸/胃蛋白酶4.其它：吸煙、酒精、應(yīng)激、膽

汁、遺傳等Hp

?是一種螺旋狀、革蘭陰性、微需氧性細

菌。

?

1983年Warren在135例胃活檢標(biāo)本上

找到彎曲狀或S狀桿菌，并與Marshall

合作在微氧37℃條件下，在巧克力瓊脂

上經(jīng)過3~4天的培養(yǎng)，成功分離了這種

細菌，即幽門螺旋桿菌攻擊因子

1.幽門螺旋桿菌(Hp)2.NSAID3.胃酸/胃蛋白酶4.其它：吸煙、酒精、應(yīng)激、膽

汁、遺傳等非甾體抗炎藥（NSAID）左為正常胃粘膜，右圖為吃阿司匹林后16分鐘的胃粘膜病理（1）

?好發(fā)部位：DU球部前壁，GU胃角和胃竇

小彎，在幽門腺區(qū)和泌酸腺區(qū)交界處幽門腺

區(qū)一側(cè)。

?典型潰瘍：呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，底部潔凈，肉芽形成，覆有灰白滲出物，活動期充血水腫，潰瘍淺者僅達粘膜肌層，深者達肌層，潰破基底部血管，可引起出血。病理（2）?潰瘍愈合：邊緣充血，水腫減輕，上皮細胞再生，潰瘍縮小變淺，完全愈合，一般需4－8周，最短者2周左右，最長者12周

以上。愈合后常留有瘢痕（稱瘢痕期）。病理（3）穿透性潰瘍

潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。前壁穿孔引起急性腹膜炎，后壁穿孔穿入鄰近臟器如胰、肝、橫結(jié)腸等，稱為穿透性潰瘍對吻性潰瘍

十二指腸前后壁有一對潰瘍者臨床表現(xiàn)（1）

特點：1.慢性過程反復(fù)發(fā)作：

病程可長達幾年、十幾年或更長時間。有10%無

痛性潰瘍。2.周期性發(fā)作：

發(fā)作期與緩解期互相交替。發(fā)作期可達數(shù)周至數(shù)

月，緩解期可長至數(shù)月或幾年。

季節(jié)性（秋冬和冬春之交）、精神緊張、情緒波

動、飲食不調(diào)或服用與發(fā)病有關(guān)的藥物等臨床表現(xiàn)（2）特點3.節(jié)律性疼痛：GU疼痛：餐后半小時出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時，逐漸消

失，直至下次進餐后重復(fù)上述規(guī)律。DU疼痛：餐后2-3小時出現(xiàn)，持續(xù)至下次進餐，進食

或服用制酸劑后緩解。腹痛一般在午餐前、晚餐

前、睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛。GU位于幽門管處

或同時并存DU時，其疼痛節(jié)律可與DU相同。DU腹痛－進食－緩解GU進食－疼痛－緩解

臨床表現(xiàn)（3）

疼痛的部位：GU疼痛多位于劍突下正中或偏左，DU位于上腹

正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。

疼痛的性質(zhì)與程度：

潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和

個體差異而定?？擅枋鰹轲囸I樣不適感、鈍痛、壓

迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。

臨床表現(xiàn)（3）其它胃腸道癥狀：

噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、

嘔吐、便秘等體檢：

中上腹部壓痛實驗室檢查一、內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢?

胃鏡＋活檢

是最可靠的方法?可直接觀察、攝像胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細胞或鉗取組織作病理檢查及Hp檢查。可準(zhǔn)確作出診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動態(tài)觀察潰瘍的活動期及愈合過程。

內(nèi)鏡檢查和粘膜活檢

?潰瘍圓、橢圓形；邊緣光滑，底平覆灰

黃色或灰白苔，周圍粘膜柔軟，可見皺襞向

潰瘍集中。?三個時期：

活動期（A）愈合期（H）疤痕期（S）二、X線鋇餐檢查

鋇氣雙重對比造影及十二指腸低張造影術(shù)。直接征象：龕影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影，周圍環(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時可見皺襞集中征象。間接征象：多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查可見局部變形、激惹、痙攣性切跡三、幽門螺旋桿菌

?

侵入性試驗：

快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查、Hp微需氧培養(yǎng)。?非侵入性試驗：

13C-UBT、14C-UBT、糞便Hp抗原檢測、血清學(xué)檢查（抗Hp抗體檢查）。診斷

慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹

痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。

但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀

不典型者，需通過內(nèi)鏡檢查和／或鋇餐X

線發(fā)現(xiàn)龕影才能建立。鑒別診斷（一）一、胃癌

年齡、周期性、腹塊、一般情況，貧血、糞便隱血、胃液、Ｘ線、胃鏡

胃潰瘍

胃癌潰瘍年齡

青中年居多多見于中年以上病史較長

較短

臨床表現(xiàn)

周期性節(jié)律性胃痛食欲良好全身表現(xiàn)輕呈進行性發(fā)展食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯糞便隱血

可陽性，治療后陰轉(zhuǎn)持續(xù)陽性胃液分析

胃酸正常或偏低缺酸者較多X線鋇餐檢查

龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合癥

龕影常＞2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周圍胃壁強直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象

胃鏡檢查

潰瘍圓、橢圓形；底平滑，邊光滑，白或灰白苔，周圍粘膜柔軟，可見皺襞向潰瘍集中

潰瘍形狀不規(guī)則；底凸凹不平、污穢苔；邊緣結(jié)節(jié)隆起；周圍皺襞中斷、增厚，強直，可有結(jié)節(jié)、糜爛、易出血；胃壁僵硬、蠕動減弱

病理檢查良性惡性鑒別診斷（二）二、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合癥）

是胰腺非β細胞瘤，分泌大量胃泌素，腫

瘤很?。?lt;1cm),生長緩慢，大多為惡性。

美國Robert曾提出，如果血清胃泌素>1000pg/ml，胃內(nèi)PH<2.5無畢羅氏Ⅱ型手

術(shù)史都可確診鑒別診斷（三）三、功能性消化不良

是指有消化不良的癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病。癥狀可有腹痛，上腹飽脹，噯氣等，酷似消化性潰瘍。四、膽囊炎及膽石癥

疼痛與進食有關(guān)，痛位于右上腹，典型膽絞痛，Murphy征陽性，可有發(fā)熱及黃疸，膽囊造

影，B超及ERCP（內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）檢查

可以確診。并發(fā)癥

一、上消化道出血二、穿孔三、幽門梗阻四、癌變上消化道出血

?是上消化道出血最常見原因，占50℅

潰瘍患者15-25℅有過上消化道出血史，

首診以出血為表現(xiàn)有10-15℅?常見癥狀黑便50-100ml

嘔血200-300ml

隱血陽性20ml?治療：補液、輸血、抗酸、止血

血量

血壓

脈搏

癥狀

血紅蛋白輕度<500ml基本正常正常頭暈無變化

(占總血量10-15℅)中度

800-1000ml90mmHg

100次/分

眩暈，口渴7-10g%

(占總血量20℅左右)

心煩，尿少重度>1500ml80mmＨg

>120次/分

神志不清<7g%

(占總血量30℅左右)

四肢厥冷

少尿、無尿

治療

目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥

一、一般治療：生活方式，心理狀態(tài)，NSAID

二、藥物治療：

1.抑制胃酸分泌劑2.保護黏膜治療3.根除Hp治療治療

a.堿性藥物直接中和胃酸

鋁制劑有刺激前列腺素合成，如胃達喜b.H2受體拮抗劑c.質(zhì)子泵抑制劑

一、一般治療：生活方式，心理狀態(tài)，NSAID

二、藥物治療：

1.抑制胃酸分泌劑

2.保護黏膜治療3.根除Hp治療治療

三.根除Hp治療

1.根除Hp的治療方案a.PPI+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0Bid一周+滅滴靈0.4+阿莫西林1.0Bid一周+克拉霉素0.5+滅滴靈0.4Bid一周b.鉍劑+兩種抗菌素

鉍劑+阿莫西林0.5+滅滴靈0.4Bid兩周+四環(huán)素0.5+滅滴靈0.4Bid兩周+克拉霉素0.5+滅滴靈0.4Bid一周c.雷尼替丁+枸櫞酸鉍+阿莫林+滅滴靈2.根除Hp治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?/p>

在根除Hp療程結(jié)束后，按常規(guī)劑量完成1個療程，DU總療程PPI2-4周、膠體鉍4-6周/H2RA4-6周GU總療程PPI4-6周、膠體鉍6-8周/H2RA6-8周3.根除Hp治療后復(fù)查

根除Hp治療結(jié)束后，4周后進行，GU患者無論有無并發(fā)癥，均宜進行

胃鏡復(fù)查，同時檢查潰瘍及Hp。

四、NSAID潰瘍的治療和預(yù)防

1.應(yīng)立即停用NSAID或換用對粘膜損傷較少的NSAID如cox－2抑制劑。2.停用NSAID者，常規(guī)劑量療程的H2RA或PPI治療，對不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療3.對于發(fā)生潰瘍的高?；颊?，如既往有潰瘍史，高齡，或嚴(yán)重伴隨病同時應(yīng)用抗凝血藥或激素，應(yīng)予以PPI或米索前列醇預(yù)防。五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

?有效根除HP及徹底停服NSAID

?需長期維持治療來預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：

1.不能停用NSAID的患者，無論Hp陰性還是陽性2.Hp相關(guān)潰瘍，Hp未能根除；3.Hp相關(guān)潰瘍，Hp雖已根除，但高齡，有嚴(yán)重

伴隨病者；4.Hp陰性的潰瘍，一般以H2R