臨床醫(yī)學綜合能力(西醫(yī))模擬401

臨床醫(yī)學綜合能力(西醫(yī))模擬401一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。

男性，25歲，既往體健，半小時前從4米高處摔下，左胸疼痛、呼吸困難急診。神清合作、輕度紫（江南博哥）紺，左前胸壁9cm×8cm皮下淤血，胸壁浮動，可觸及骨摩擦，兩肺未聞濕啰音，胸片見左4、5、6肋各有兩處骨折，肋膈角稍鈍。1.

此時患者的呼吸困難主要不是A.胸壁軟化B.縱隔撲動C.靜脈血回心障礙D.精神過度緊張正確答案：D[解析]胸壁外傷、肋骨骨折疼痛、呼吸運動減弱、胸壁軟化浮動，并引起胸壁矛盾運動、縱隔撲動，進而引起靜脈回流障礙、缺氧、二氧化碳滯留，這些是胸部外傷后的主要病理生理改變，是造成呼吸困難的重要原因，因此正確答案是D。

2.

此時應采取的急診處理是A.吸痰B.氣管切開C.胸壁包扎固定、止痛D.氣管內(nèi)插管正確答案：C[解析]多根多處肋骨骨折應緊急固定胸壁，消除胸壁反常呼吸運動。

3.

兩小時后，呼吸困難加重，咳嗽，頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，左側呼吸音消失，胸片顯示左肺被壓縮約85%，未見液平面，此時應A.立即開胸探查B.行胸腔閉式引流C.氣管內(nèi)插管D.呼吸機輔助呼吸正確答案：B[解析]根據(jù)癥狀判斷患者已發(fā)展為張力性氣胸，應立即行胸腔閉式引流術。

4.

下列關于中心靜脈壓的敘述，哪一項是錯誤的A.指胸腔大靜脈和右心房的血壓B.心臟射血能力減弱時，中心靜脈壓較低C.正常值接近于大氣壓，即0mmHgD.外周靜脈廣泛收縮時中心靜脈壓升高正確答案：B[考點]中心靜脈壓及其影響因素[解析]通常將右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓稱為中心靜脈壓，正常值接近于大氣壓，即0mmHg。中心靜脈壓的高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關系。心臟射血能力較強，能及時將回流入心的血液射入動脈，中心靜脈壓就較低，反之，心臟射血能力減弱時，中心靜脈壓升高；另一方面，如靜脈回流加快，中心靜脈壓就會升高，因此，外周靜脈廣泛收縮時中心靜脈壓升高。中心靜脈壓是反映心臟功能的一個指標。

5.

饑餓時肝酮體生成增多，為減少酮中毒的可能，應主要補充的物質是A.葡萄糖B.必需脂肪酸C.亮氨酸D.丙氨酸正確答案：A[考點]酮體生成和利用及糖、脂、蛋白質代謝聯(lián)系[解析]饑餓時酮體生成過多而酮體氧化不暢。酮體氧化需先轉變?yōu)橐阴Ｒ阴oA后，再硫解生成乙酰CoA，后者進入三羧酸循環(huán)徹底氧化。饑餓時機體不能進食，而儲存的肝糖原已耗竭，糖代謝減弱，三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物供應不足，造成酮體氧化受阻，因而應主要補充葡萄糖，使糖代謝加強，三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物充足，大量乙酰CoA被氧化供能，這樣既增加酮體的去路，也減少酮體的來源，故應選A。此時補充脂肪酸會增加酮體生成。亮氨酸是生酮氨基酸，補充也將增加酮體生成。丙氨酸需脫氨基轉變?yōu)楸?，后者可羧化成三羧酸循環(huán)中間產(chǎn)物——草酰乙酸，從而加速三羧酸循環(huán)運轉，但綜合評價不如補充葡萄糖好。

男性，50歲。因頭暈半天、黑便3次急診入院。既往史無特殊。血壓80/50mmHg，心率124次/分，面色蒼白，伴冷汗。6.

該病人的診斷可能是A.急性腸炎B.急性胃穿孔C.上消化道出血D.下消化道出血正確答案：C

7.

急救措施首選A.開腹探查B.輸血補液糾正休克C.吸氧D.給抗生素預防感染正確答案：B

8.

能最快明確診斷的檢查是A.X線鋇餐造影B.鼻胃管或三腔管檢查C.內(nèi)鏡檢查D.選擇性腹腔動脈造影正確答案：C[考點]上消化道出血[解析]頭暈半天、黑便3次，即處于休克狀態(tài)，應考慮是上消化道大出血。首選的急救措施應該是輸血補液糾正休克。先滴注平衡鹽溶液和血漿代用品，同時查血型交叉配血，準備足夠的全血。早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法，檢查距出血時間越近，診斷陽性率越高，可達80%～90%，并不增加病人的危險。

9.

以下關于阿米巴肝膿腫的治療中，不正確的是A.首選手術治療B.藥物(氯喹、甲硝唑、依米丁)治療和反復穿刺吸膿C.膿腫較大有穿破危險者可經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流D.繼發(fā)細菌感染時可行手術切開引流正確答案：A[考點]阿米巴肝膿腫治療方式選擇[解析]阿米巴肝膿腫的首選治療是非手術治療，以抗阿米巴藥物(甲硝唑、氯喹、依米丁)治療。必要時應穿刺吸膿以及支持療法，多可獲得良好效果。只有當：①非手術治療無效；②膿腫破入胸腔或鄰近器官；③膿腫位于肝左外葉，有穿破入心包危險，穿刺吸膿可能誤傷或導致腹腔感染時，才考慮各種手術治療。

10.

關于先天性髖脫位的檢查，下列哪項在3歲患兒不宜用A.彈進彈出試驗B.單足站立試驗C.“打氣筒”樣征D.屈髖屈膝外展試驗正確答案：A[解析]由于3歲后軟組織已較強壯：①彈進試驗陰性，也不能排除脫位；②彈出試驗有造成損傷可能。

11.

損傷下述哪一結構，動物食欲增加而逐漸肥胖A.下丘腦外側區(qū)B.下丘腦腹內(nèi)側核C.下丘腦乳頭體核D.下丘腦前區(qū)正確答案：B[考點]攝食行為的調節(jié)[解析]下丘腦外側區(qū)是攝食中樞所在地，下丘腦腹內(nèi)側核是飽中樞所在地，兩個中樞間存在有交互抑制關系。如損傷飽中樞，動物將沒有飽感，加上原來吃飽時對攝食中樞的抑制作用取消，攝食中樞高度興奮，動物食欲和攝食大大增加而逐漸肥胖。

12.

下列關于近端小管重吸收的敘述，正確的是

A．Na+為主動或被動重吸收

B．Cl-為主動重吸收

C．K+為被動重吸收

D．為主動重吸收正確答案：A[解析]在近端小管前半段，Na+的重吸收過程或與H+的分泌或與葡萄糖和氨基酸的重吸收相耦聯(lián)。該過程由Na+泵提供能量，所以Na+重吸收是主動的。以CO2的形式重吸收，是單純擴散過程，所以是被動的。由于Cl-的重吸收少于水的重吸收，而且滯后于重吸收，因此，在近端小管后半段，Cl-的濃度明顯高于周圍間質，所以，Cl-的重吸收是順濃度梯度進行的。Cl-的被動重吸收使小管液中正離子相對較多，造成管腔內(nèi)帶正電，管外帶負電，這種電位差促使Na+順電位梯度通過細胞旁路而被動重吸收。K+的重吸收是主動的，因為小管液中K+濃度遠低于上皮細胞內(nèi)。而水總是跟隨Na+的重吸收而等滲性重吸收，所以是被動過程。

13.

男性，47歲。慢性腹瀉，膿血便7年，臨床診斷為慢性潰瘍性結腸炎，符合患者腸道病變的描述是A.潰瘍和炎性息肉形成B.假膜性炎C.肉芽腫性炎D.瘺管形成正確答案：A[考點]炎癥[解析]慢性潰瘍性結腸炎腸道病變包括：潰瘍形成，炎性息肉形成，腸黏膜慢性炎細胞浸潤，陷窩膿腫形成。

14.

膽固醇在體內(nèi)不能轉變生成的是A.維生素D3B.膽汁酸C.膽色素D.睪酮正確答案：C[解析]①膽固醇可轉變成膽汁酸；轉化為類固醇激素，如醛固酮、皮質醇、睪丸酮、雌二醇及孕酮等；轉化為7-脫氫膽固醇，其經(jīng)紫外光照射轉變?yōu)榫S生素D3。②膽色素是血紅素代謝的產(chǎn)物，與膽固醇代謝無關。

15.

下列關于酶活性中心的敘述，正確的是A.所有酶的活性中心都含有輔酶(或輔基)B.酶活性中心多隱藏在酶分子的內(nèi)部C.酶的必需基團都位于活性中心之內(nèi)D.底物可引起酶活性中心構象發(fā)生改變正確答案：D[考點]酶的活性中心[解析]酶活性中心是酶分子的特定空間結構區(qū)域，它能與底物特異地結合并使其轉化為產(chǎn)物，所以不能被隱藏在酶分子內(nèi)部。對結合酶而言，輔酶(或輔基)參與酶活性中心的組成。酶活性中心內(nèi)有必需基團，而活性中心外也有必需基團。酶發(fā)揮催化作用須先與底物密切結合，當二者接觸時，其結構相互誘導、變形和相互適應，進而相互結合，酶構象改變有利于與底物結合，底物的變形易受酶的催化攻擊，故D是正確的。

16.

控制消化道平滑肌收縮節(jié)律的基礎是A.慢波B.動作電位C.壁內(nèi)神經(jīng)叢活動D.迷走神經(jīng)興奮正確答案：A[解析]有動作電位才有肌肉收縮，而動作電位在慢波的基礎上產(chǎn)生(慢波去極化達閾電位水平時，才可能產(chǎn)生動作電位)，故而是慢波控制消化道平滑肌的收縮節(jié)律，而神經(jīng)因素和體液因素都可對慢波和動作電位的產(chǎn)生發(fā)生影響，從而影響肌肉收縮。故而A對。

17.

關于心房纖顫的診斷，下列哪項不正確A.心音強弱不等B.心律絕對不齊C.容易聽到第四心音D.心電圖P波消失，代之f波正確答案：C[解析]第四心音產(chǎn)生的機制是舒張晚期的心房肌克服舒張末壓用力收縮產(chǎn)生的振動，但當心房纖顫時，心房失去正常功能，因而不可能出現(xiàn)第四心音。

18.

Krukenberg瘤的原發(fā)灶最可能為A.胰腺癌B.結腸腺癌C.肝細胞癌D.胃印戒細胞癌正確答案：D[解析]Krukenberg瘤是指胃癌轉移至雙側卵巢，多由胃黏液癌，特別是胃的印戒細胞癌轉移而來。

19.

短期饑餓時，血糖濃度的維持主要靠A.肝糖原分解B.肌糖原分解C.酮體轉變成糖D.糖異生作用正確答案：D[解析]體內(nèi)糖原的儲備有限，正常成人每小時可由肝釋出葡萄糖210mg/kg體重，如果沒有補充，10多小時肝糖原即被耗盡，血糖來源斷絕，此時糖異生活躍，提供血糖。肝是饑餓初期糖異生的主要場所，約占80%，小部分則在腎皮質中進行，糖異生原料30%來自乳酸，10%來自甘油，其余40%來自氨基酸。

男，55歲，無痛進行性黃疸3月余，大便灰白，皮膚瘙癢，體重明顯減輕。查體：皮膚及鞏膜黃染，肝肋下1cm，可觸及腫大膽囊，右上腹略壓痛，無反跳痛，CEA常20.

該患者最可能的診斷是A.慢性膽囊炎B.膽囊癌C.原發(fā)性肝癌D.中、下段膽管癌正確答案：D[解析]無痛進行性黃疸、肝大、體重減輕、膽囊腫大提示患者可能患有膽管癌，而膽囊腫大提示腫塊位于中下段。膽囊癌一般不會出現(xiàn)黃疸。

21.

首選影像學檢查方法A.ERCPB.CTC.B超D.MRI正確答案：C[解析]B超檢查中下段膽管癌浸潤程度的準確性達82.8%，且經(jīng)濟、無創(chuàng)、方便，是診斷中、下段膽管癌的首選影像學檢查方法。

22.

下列關于核分裂象的敘述，正確的是A.良性腫瘤沒有B.惡性腫瘤沒有C.良惡性腫瘤均可有D.惡性腫瘤所特有正確答案：C[解析]無論良性腫瘤，還是惡性腫瘤都有核分裂象，只不過惡性腫瘤的核分裂象更常見而已，它是惡性腫瘤的重要病理特征之一，但不是特有。

男性，70歲，吸煙患者。反復咳嗽、咳痰、氣促40余年，胸悶、心悸5年，加重伴發(fā)熱1周，昏睡2小時入院。入院后查體BP140/90mmHg，嗜睡狀，呼之能應，瞳孔等大等圓，對光反射存在，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音，心界遙遠，心率120次/分，P2＞A2，期前收縮3次/分，下肢凹陷性水腫。23.

該患者最可能的診斷是A.冠狀動脈硬化性心臟病B.慢性肺源性心臟病C.風濕性心臟病D.原發(fā)性心肌病正確答案：B[解析]根據(jù)患者有慢性阻塞性肺疾病的病史，“P2＞A2、下肢水腫”提示肺動脈高壓。故該患者最可能的診斷是慢性肺源性心臟病。

24.

假設上述診斷成立，補充體檢時還可出現(xiàn)的最主要體征是A.心界向左下擴大B.心音強弱快慢不等C.心界向左、右兩側擴大D.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進正確答案：D[解析]肺心病的主要體征是P2＞A2。選項B為心房顫動的體征；選項A為左心室增大的體征；選項C為全心增大的體征；肺心病可在劍突下(不是心尖區(qū))聞及3/6級收縮期雜音。

25.

假設上述診斷成立，其出現(xiàn)昏睡最可能的原因是A.代謝性堿中毒B.電解質紊亂C.肺性腦病D.腦出血正確答案：C[解析]肺性腦病是慢性肺源性心臟病常見的并發(fā)癥，是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

26.

剛進入集合管的尿液是A.低滲的B.等滲的C.高滲的D.低滲或等滲，但不會是高滲的正確答案：D[解析]因為從髓袢升支粗段始，小管液開始稀釋，滲透壓開始低于血漿的，在遠曲小管起始段，小管液繼續(xù)稀釋，在遠曲小管的遠段，若ADH濃度較高時，開始重吸收水，但是因為該段位于腎皮質和外髓部交界處，腎間質中的滲透壓較低，所以腎小管中的滲透壓不會高于血漿。故而D對。

27.

良性前列腺增生癥最重要的癥狀是A.尿頻B.尿潴留C.會陰部脹痛D.進行性排尿困難正確答案：D[解析]尿頻是較早的癥狀，會陰部脹痛在前列腺合并炎癥時出現(xiàn)，尿潴留和充溢性尿失禁都是病情發(fā)展的結果，但唯有進行性排尿困難反映了良性前列腺增生基本特征，是診斷的重要線索，因而標準答案選D。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的，每個選項可以被選擇一次或兩次。A.KClB.NaClC.尿素D.尿素和NaCl1.

建立腎內(nèi)髓部滲透壓梯度的主要物質是正確答案：D

2.

建立腎外髓部滲透壓梯度的主要物質是正確答案：B[解析]根據(jù)尿液濃縮機制，外髓部組織間隙高滲是NaCl主動重吸收形成的，且該段膜對水不通透也是形成外髓部高滲的重要條件。內(nèi)髓部高滲是NaCl和尿素共同構成的(各占50%左右)。

A.硫脲類制劑B.131IC.普萘洛爾D.手術3.

女性40歲，中度彌漫性甲狀腺腫伴甲亢合并遷延性肝炎，且對抗甲狀腺藥物過敏，首選何種治療正確答案：B

4.

女性56歲，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，首選何種治療正確答案：D[解析]①40歲的女性患者因對抗甲狀腺藥物過敏，故不能用硫脲類藥物，因合并遷延性肝炎，不宜手術，碘劑只用作術前準備，也不適用，故選用131I；②結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢為手術治療的適應證。

A.P2亢進B.Graham-Steell雜音C.三尖瓣區(qū)全收縮期雜音D.Austin-Flint雜音5.

二尖瓣狹窄肺動脈擴張出現(xiàn)正確答案：B

6.

主動脈瓣關閉不全出現(xiàn)正確答案：D

A.直接擴張血管平滑肌，以靜脈為主B.cAMP依賴性正性肌力藥C.使β受體密度上調，減慢心率，改善心肌順應性D.抑制心肌細胞鈉-鉀-ATP酶下列治療心力衰竭藥物的主要作用原理是7.

多巴酚丁胺正確答案：B

8.

β受體阻斷藥正確答案：C

A.小腸腫瘤B.右側結腸癌C.節(jié)段性腸炎D.左側結腸癌9.

腹部不適、糞便帶黏液或膿血，伴發(fā)熱、貧血和消瘦正確答案：B

10.

腹痛、腹脹，伴腹瀉或便秘，不完全性低位腸梗阻正確答案：D[解析]由于結腸癌腫所在部位和病理類型不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別：右側結腸癌以貧血等全身表現(xiàn)和腹部不適、腫塊等較為顯著，左側結腸癌則以排便習慣和性狀的改變和低位腸梗阻為特征。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。請選出所有符合題目要求的答案。1.

糾正代謝性酸中毒時，應注意防治的電解質紊亂是A.低鉀血癥B.低鈉血癥C.低鈣血癥D.低磷血癥正確答案：AC[解析]①過快糾正酸中毒可引起大量K+轉移至細胞內(nèi)，引起低鉀血癥。②糾正代謝性酸中毒時，常常使用5%NaHCO3。由于5%NaHCO3為高滲性，過快輸入可致高鈉血癥(B錯誤)。③在酸中毒時，離子化的Ca2+增多，故即使病人有低鈣血癥，也可以不出現(xiàn)手足抽搐。但在酸中毒糾正后，離子化的Ca2+減少，便會出現(xiàn)低鈣抽搐。④由于鈣磷濃度乘積是一個定值40，因此低鈣將導致高磷。

2.

肌張力減退可見于A.低滲性缺水B.高血鉀C.低血鉀D.低血鈣正確答案：ABC

3.

一個tRNA上的反密碼子為IAC，其可識別的密碼子是A.GUAB.GUCC.GUGD.GUU正確答案：ABD[解析]遺傳密碼具有擺動性，即密碼子與反密碼子配對，有時會出現(xiàn)不遵從堿基配對規(guī)律的情況，稱為擺動現(xiàn)象。常見于密碼子的第三位堿基對反密碼子的第一位堿基，兩者雖不嚴格互補，也能互相辨認。如tRNA上的反密碼子第一位為I(次黃嘌呤)時，其可辨認mRNA上的密碼子的第三位堿基可為A、C和U，但無G。本題反密碼子為IAC，其可辨認的密碼子按堿基互補規(guī)律配對其第一位為G，第二位為U，第三位根據(jù)擺動現(xiàn)象可為A、C或U。所以反密碼子IAC可識別的密碼子可為GUA、CUC和GUU。

4.

關于風濕性心臟病二尖瓣關閉不全，下列哪些敘述正確A.心房纖顫較二尖瓣狹窄發(fā)生晚B.感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生較二尖瓣狹窄多C.出現(xiàn)充血性心力衰竭后，治療預后較二尖瓣狹窄好D.并發(fā)體循環(huán)梗死較二尖瓣狹窄少正確答案：ABD[解析]二尖瓣關閉不全時，左心房順應性增加，左心房擴大。同時擴大的左心房和左心室能在較長時期內(nèi)適應容量負荷的增加，使左心房和左心室的壓力上升不明顯，所以心房纖顫的發(fā)生和心力衰竭的產(chǎn)生都較晚(A正確)。但一旦發(fā)生心力衰竭時，表明患者左心室在長期的容量負荷過度后極度擴張，終致左心室心肌功能衰竭，所以在治療上的療效較差(C錯誤)。由于左心房內(nèi)淤血發(fā)生晚，所以左房內(nèi)形成血栓的幾率明顯較二尖瓣狹窄少，故并發(fā)體循環(huán)栓塞亦較二尖瓣狹窄少(D正確)。因為二尖瓣關閉不全的瓣葉心房面?zhèn)葔合陆岛蛢?nèi)膜灌注減少有利于微生物沉積、生長，所以二尖瓣關閉不全患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的幾率比二尖瓣狹窄者為多。

5.

纖維局灶性肺結核的特