中國缺血性腦血管病介入治療術(shù)前評估專家共識

中國缺血性腦血管病介入治療術(shù)前評估專家共識

血管內(nèi)介入治療技術(shù)作為治療及預(yù)防腦血管病的重要方法，已在臨床中得以廣泛應(yīng)用。近年來，隨著神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入治療適用范圍不斷擴(kuò)展，病例的治療難度不斷加大，介入相關(guān)的并發(fā)癥也相應(yīng)增加。急性缺血性卒中的評估與急診介入治療在《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》中已有論述，而國內(nèi)對缺血性腦血管病非急診介入治療的術(shù)前評估尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。為此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織國內(nèi)部分腦血管病專家就上述問題展開討論，并達(dá)成共識，以期為介入治療的術(shù)前評估提供參考依據(jù)。

臨床特征評估對于缺血性腦血管病而言，介入治療是標(biāo)準(zhǔn)藥物治療外的有益補(bǔ)充。介入醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)對患者的臨床特征有充分的認(rèn)識，根據(jù)相關(guān)指南，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，制定出有利于患者的綜合治療方案。臨床特征評估包括：卒中危險(xiǎn)因素評估、神經(jīng)功能狀態(tài)評估、其他重要器官評估、卒中病因分析。推薦意見

1.術(shù)前梳理神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證及禁忌證，并予以把控。術(shù)前應(yīng)對缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估并積極干預(yù)。術(shù)前對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估及干預(yù)。術(shù)前評估患者認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感覺等神經(jīng)功能狀況，便于術(shù)中及術(shù)后比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。評估患者心、肺、腎等重要臟器功能及造影劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以確定患者能否耐受手術(shù)。6.分析缺血性卒中病因，評估血管內(nèi)介入治療的獲益。

影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)評估影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)評估內(nèi)容包括腦組織結(jié)構(gòu)及腦血管路徑評估、病變血管管壁結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)評估。

推薦意見

1.對于擬行血管內(nèi)介入治療的非急性缺血性腦血管病患者，推薦常規(guī)予以腦組織結(jié)構(gòu)及腦血管路徑的影像學(xué)評估，以權(quán)衡血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，制定手術(shù)方案。2.對病變血管局部的管壁結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評估，可進(jìn)一步明確血管內(nèi)治療的獲益。3.評估頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈顱外段狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時(shí)，可選擇性應(yīng)用超聲/CT血管成像（CTA）/高分辨磁共振成像（HRMRI）/數(shù)字減影血管造影（DSA），有條件的中心可應(yīng)用血管內(nèi)光學(xué)相干斷層成像（OCT）。4.評估顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時(shí)，可選擇性應(yīng)用CTA/HRMRI/DSA。5.評估腦血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)，可選擇性應(yīng)用超聲/經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）/CT灌注成像（CTP）/灌注加權(quán)成像（PWI）/DSA，有條件的中心可應(yīng)用正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（PET）/單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）/壓力導(dǎo)絲。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)評估

實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床診斷和治療的基石，對疾病的病因、分型、嚴(yán)重程度及預(yù)后評估等都有一定的提示作用。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)評估內(nèi)容包括血尿糞常規(guī)、血液生化檢查、凝血功能檢查、血小板功能檢查。

推薦意見

1.

術(shù)前關(guān)注患者血、尿、糞常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50×109/L，并評估患者有無貧血、感染及糞隱血。2.患者術(shù)前血糖不應(yīng)<2.7mmol/L，且不應(yīng)>22.2mmol/L。3.血清肌酐是反映腎功能的直接指標(biāo)，擬行介入治療患者在無血液透析的情況下，血清肌酐不應(yīng)>250μmol/L。4.有條件的中心可參考血小板功能檢測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

藥物應(yīng)用評估包括對于抗血小板藥物、降脂藥物、抗凝藥物、降糖藥物及降壓藥物的應(yīng)用評估。推薦意見

1.患者于術(shù)前給予雙重抗血小板藥物治療至少3d，包括阿司匹林（100mg/d）聯(lián)用氯吡格雷（75mg/d）。特殊情況下單用阿司匹林的患者，術(shù)前加用氯吡格雷負(fù)荷量（300~600mg），可作為術(shù)前連續(xù)服用雙重抗血小板藥治療3d的替代療法。2.對于阿司匹林不耐受患者，可以替格瑞洛或西洛他唑等抗血小板藥物予以替代。對于氯吡格雷抵抗患者，可調(diào)整藥物劑量，或以其他類型抗血小板藥物予以替代。3.對于顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞的缺血性腦血管病患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療。4.對于擬行介入治療且合并心房纖顫的患者，術(shù)前及術(shù)后予以雙重抗血小板治療時(shí)，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，酌情停用抗凝藥物。5.行血管內(nèi)介入治療前可以不停用二甲雙胍，術(shù)后停用二甲雙胍。但應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，復(fù)查腎功能恢復(fù)至基礎(chǔ)水平后，重新開始二甲雙胍治療。

術(shù)前討論及風(fēng)險(xiǎn)評估包括術(shù)前討論制度、責(zé)任病變血管確認(rèn)及手術(shù)技術(shù)評估及并發(fā)癥處理預(yù)案制定。推薦意見

1.落實(shí)術(shù)前討論制度，術(shù)前綜合分析患者的病史、相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果及目前治療方案，認(rèn)真評估介入治療的獲益及