公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究

畢業(yè)設計（論文）PROJECT/DISSERTATION題目公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究學院社會科學學院專業(yè)勞動與社會保障完成日期2015年6月30日目錄摘要 1ABSTRACT 21緒論 31.1研究背景 31.2研究目的與意義 41.2.1研究目的 41.2.2理論意義 51.2.3實際意義 51.3研究思路與內(nèi)容 51.4研究方法 61.4.1文獻研究法 61.4.2定量分析法 61.5研究現(xiàn)狀綜述 61.5.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀 61.5.2國外研究現(xiàn)狀 92醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究的理論基礎 102.1相關理論 102.1.1道德風險理論 102.1.2收支平衡理論 102.2相關概念 102.2.1公立醫(yī)院改革 102.2.2醫(yī)保付費機制 112.2.3總額預付制 133我國醫(yī)保付費機制的歷史沿革與現(xiàn)狀分析 143.1醫(yī)保付費機制的變遷 143.1.1醫(yī)保付費機制的開端 143.1.2醫(yī)保付費機制的改革與發(fā)展 143.2公立醫(yī)院背景下現(xiàn)行醫(yī)保付費機制的現(xiàn)狀與問題 143.2.1現(xiàn)行醫(yī)保付費機制模式解析 143.2.2現(xiàn)行醫(yī)保付費機制實施問題及成因分析 164公立醫(yī)院背景下我國醫(yī)保付費機制創(chuàng)新模式的實證分析 174.1醫(yī)保付費相關指標現(xiàn)行趨勢 174.1.1參保人數(shù)的變化趨勢 184.1.2付費總額的變化趨勢 204.2醫(yī)療保險繳費相關指標趨勢預測 214.2.1參保人數(shù)預測 214.2.2繳費基數(shù)預測 354.2.3人均醫(yī)療費用預測 395我國醫(yī)保付費機制創(chuàng)新模式的構想 435.1醫(yī)保付費機制創(chuàng)新模式的基本框架 435.1.1框架后端：分段式預付制 435.1.2框架中端：調節(jié)資金池 455.1.1框架前端：評價撥款機制 455.2現(xiàn)行醫(yī)保付費機制模式的改革與創(chuàng)新 466構建我國醫(yī)保付費機制創(chuàng)新模式的對策建議 466.1建立總額預算的科學論證機制 466.2建立醫(yī)療服務績效評估機制 477結論與展望 47參考文獻 49附錄 51致謝詞 54摘要作為醫(yī)療保險體系的一個組成部分，醫(yī)保付費機制在公立醫(yī)療改革的進程中扮演著重要的角色。付費機制除了要具有對于病患醫(yī)治行為的及時支付能力，還必須考慮到如何去激勵服務提供者的積極性，從而可以避免過度就醫(yī)或消極對待的產(chǎn)生，由此所導致的“看病難、看病貴”現(xiàn)象可以避免，并保證醫(yī)療保險基金的良性使用。因此，合理的醫(yī)療保險付費機制的實施模型在醫(yī)療保險研究中占有重要的地位。本文通過對現(xiàn)行醫(yī)保付費機制的背景進行深入研究，發(fā)現(xiàn)其對現(xiàn)行醫(yī)保制度是有所制約的。在此基礎上結合國外經(jīng)驗，總結其成功的原因，再結合我國的現(xiàn)狀，分析我國付費機制存在的問題。為了更好地解決現(xiàn)行機制存在的問題，需要一個創(chuàng)新模式去解決。為此，本文首先通過對醫(yī)療保險基金的整體趨勢進行分析研究，從而了解在支出費用上需要考慮到的先決條件。現(xiàn)行醫(yī)療保險體系面臨著參保率基本趨于穩(wěn)定，參保人數(shù)持續(xù)上升，醫(yī)?；鹗褂貌桓咝У惹闆r。分析結果表明：醫(yī)保付費機制改革后，確實影響到費用支出的漲幅，但是效果不明顯，需要對其進行改善。結合對于患者的實地研究，根據(jù)其反饋，明確醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式需要通過多種付費方式相結合，通過預付制的合理預算的切實執(zhí)行，并且結合本文中提出的資金調節(jié)池和分段式支付同時進行的模式，從而激勵服務提供方改善就醫(yī)質量。本文主要研究何種合適的醫(yī)保付費機制的事實，可以達到提升公共醫(yī)療服務及治療水平的目的。關鍵詞：付費機制，公立醫(yī)院改革，總額預付制

StudyontheInnovationModelofChina'sMedicalInsurancePaymentMechanismUndertheBackgroundoftheReformofPublicHospitalsABSTRACTAsacomponentofthemedicalinsurancesystem,medicalinsurancepaymentmechanismplaysanimportantroleinpublichealthintheprocessofreform.Inadditiontoitspaymentmechanismforpatientcurebehaviortimelypayment,butalsoconsiderhowtomotivatetheenthusiasmoftheserviceproviderisalsoverynecessary,whichcanavoidexcessivemedicaltreatmentormakenegativetoproduce,leadto"difficulttoseeadoctor","seeadoctorexpensive"phenomenon,affectthemedicalinsurancefundusage.Therefore,theimplementationofareasonablemechanismmodelofpaymedicalinsuranceplaysanimportantroleinthestudyofmedicalinsurance.Thispaperwillthroughthecurrentmedicalinsurancepaymentmechanismbackgroundforfurtherstudy,foundonthecurrentmedicalinsurancesystemconstraints.Onthisbasis,combinedwithforeignadvancedexperience,summedupthereasonsforitssuccess,thestatusofourcountry,analysestheexistingproblemsofpaymentmechanism.Andthemedicalinsurancefundtrendanalysisandstudy,soastounderstandtheneedtotakeintoaccountthefactorsoftheexpenditureon.Thusobtainstheinnovationmode.Throughtheanalysisofthemedicalinsurancepaymenttrends,getprerequisitemodeltakesintoaccount,theanalysisnowfacestheinsuranceratetendstobestable,thenumberofinsuranceandriseasthepopulationcontinuestorise,themedicalinsurancefunduseisnothighrate.Theanalysisresultsshowthat:thepaymentmechanismchangedoesaffecttheexpenditureincrease,buttheeffectisnotobvious,needtoimproveits.Accordingtothefieldstudypatients,accordingtothefeedback,innovationmodeofmedicalinsurancepaymentmechanismneedclearthroughavarietyofpaymentmethodscombined,throughtheeffectiveimplementationofthebudgetofprepaidsystem,soastoencourageserviceproviderstoimprovethemedicalquality.Thispapermainlystudiestheappropriatemedicalinsurancepaymentmechanismoffactcanreachthepromotionofpublichealthservicesandtreatmentlevelofpurpose.Keywords:paymentmechanism,thereformofpublichospitals,totalprepaidsystem

公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究王藝琳1511111071緒論醫(yī)療保險作為補償治療疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，在我國主要是通過國家立法并按照強制性社會保險原則，由用人單位和職工個人按時足額繳納的。由于所面對的疾病風險是全人類都會面對的，因此，醫(yī)療保險一直是社會保障領域內(nèi)的研究重點。作為醫(yī)療保險研究中的重要部分之一，醫(yī)保付費機制一直和醫(yī)療保險的實施情況密切相關。在公立醫(yī)療為主的背景下，醫(yī)療保險體系有三個主體，一是患者，二是醫(yī)院，三是醫(yī)保機構，其中最重要的主體是公立醫(yī)院。在近幾年的國家醫(yī)療改革中，公立醫(yī)院改革是重點。因此，醫(yī)保付費機制便成為我國公立醫(yī)院改革中的重心之一。然而，在對醫(yī)保付費機制進行了改革和調整之后，社會公眾的反映卻沒有達到機制調整之初的期望。由此使得在公立醫(yī)療改革的背景下，我國醫(yī)保機制從各種方面進行改善成了學者最為關注的話題之一。本文主要針對在公立醫(yī)院改革背景下付費機制的創(chuàng)新模型進行研究分析，從而為提高付費機制的效率及滿意水平，能夠對醫(yī)保付費機制如何更適合于我國的實際情況提出合理化建議。1.1研究背景醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。我國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔。而醫(yī)療保險基金的付費機制，是決定其是否可以有效地達到其作為一種疾病補償?shù)闹匾罁?jù)。我國自2011年以來，隨著全面覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險參保率始終穩(wěn)定在95%以上，至2013年已經(jīng)基本達成全覆蓋。《中國統(tǒng)計年鑒2014》/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm可以說醫(yī)療保險基金如何高效使用是關乎每一個國民的。然而就目前的情況來看，我國所面臨的主要問題是：第一，盡管《中國統(tǒng)計年鑒2014》/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm根據(jù)中國統(tǒng)計局網(wǎng)站上提供的數(shù)據(jù)，可以看到，我國的醫(yī)保支出從1995年的7.3億元增至2013年的6801億元，存在著一個質的飛躍。醫(yī)?；鸬氖杖胍矎?995年的9.7億元增至8248億元，累計結余截至2013年達到9116.5億元。盡管有著大規(guī)模的投入，但是患者就醫(yī)時依舊抱怨“看病貴”。公立醫(yī)療改革是在總額預付的支付方式的前提下，改革以往的支付方式，推行的多種付費模式相結合，實施醫(yī)藥分離，逐步統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構一直是公立醫(yī)院改革工作的重點。但是其所期望的起到的激勵效果卻并不明顯，在各種調查中，大多數(shù)被訪者都依舊表示對于公立醫(yī)療機構的服務態(tài)度以及價格不滿意。隨著我國的人口在不斷增長以及新農(nóng)合等一系列醫(yī)療改革的提出，我國的醫(yī)療保險參保人數(shù)不斷上升，從1994年的400萬人到2013年已經(jīng)達到13.72億人，達到幾乎全覆蓋，其中盡管農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的比例不斷縮小，農(nóng)村人口比重依舊高于城鎮(zhèn)人口。對于農(nóng)村人口而言，由于治療費用的高昂，比起疾病治療而言，疾病的預防是更為現(xiàn)實與關鍵的。因此，從根本上而言，我們不得不去思考現(xiàn)行付費機制實施模式背后存在的問題。同時公立醫(yī)院深化改革以來已經(jīng)進入第六年，仍然無法徹底解決這樣的現(xiàn)象。本文希望通過研究在公立醫(yī)療改革以來取得的成功，并且在承認之后的變革或者是新模式的推行都應該以預付制與醫(yī)藥分離為大前提的基礎上，對于一個全新的模式的研究。因此公立醫(yī)療改革是一個非常重要的前提背景，后文中提到的創(chuàng)新模式都是建立在1.2研究目的與意義1.2.1研究目的本文通過分析我國醫(yī)保付費機制的現(xiàn)狀，闡明我國現(xiàn)行付費主要是由預付制為主的形式，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)保付費機制中存在或者實施過程中帶來的問題，找出導致近年來我國公立醫(yī)院不斷改革卻依舊有患者抱怨公立醫(yī)療機構“看病難、看病貴”，尤其是“看病貴”的原因，提出一些在現(xiàn)行機制大背景下的創(chuàng)新模式。希望通過研究，增進對醫(yī)保付費機制的認識，有助于推進醫(yī)保付費機制模式的多樣化，為進一步深化我國社會保障基金投資改革提出一些對策建議。1.2.2理論意義如何對我國醫(yī)療保險付費機制進行改善，許多專家也對這個問題表達了自己的觀點，提出現(xiàn)行付費機制中存在的不足之處，也在各個文獻中寫出了自己的解決方法。以此為基礎，本文將對一些學者的觀點進行整理歸納，了解導致效果不佳的問題，希望可以按照政府相關部門的規(guī)定，為完善這種機制提出全新的模式提供參考依據(jù)。1.2.3實際意義完善社會保障基金投資組合，從某一程度上來說，是為減輕政府的責任，并且有利于緩解我國日益人口老齡化的趨勢下，社會保障基金入不敷出的危機局面。再者，有效的社會保障投資組合有利于我國社會保障基金的保值增值，為我國社會穩(wěn)定提供更好的保障。1.3研究思路與內(nèi)容本文的討論主要是在之前的學者研究的基礎上而展開。由于醫(yī)保付費機制是一個范圍很廣的問題，并且在資料搜集方面有一定的困難，因此本文在談論創(chuàng)新模式時并不能面面俱到，希望在前人的基礎上可以有所創(chuàng)新。圖1.1論文研究思路本文首先明確提出目前我國醫(yī)保付費機制的現(xiàn)狀，從中分析出我國目前存在的問題，其次，進行國際比較，對其他各國的醫(yī)保付費策略進行研究，找出他國的先進之處，再者，概述一些需要相關理論，最后通過結合相關數(shù)據(jù)以及調研數(shù)據(jù)進行實證分析，結合理論與實踐，得出一定的研究結論，從而提出對應的創(chuàng)新模型以改善我國醫(yī)保付費機制的建議。1.4研究方法本文通過文獻研究法和定量分析法等研究方法，論證所提出的我國醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式和建議。內(nèi)容包括對我國醫(yī)保付費機制的現(xiàn)狀分析，以及對醫(yī)療保險付費機制的定量分析等。1.4.1文獻研究法文獻分析法主要體現(xiàn)在通過大量文獻的閱讀，提出可能存在的問題，對照文獻中現(xiàn)有的討論，分析總結并深入研究。醫(yī)保付費機制的研究和醫(yī)保的很多方面息息相關。因此對于問題的考慮需要更加地全面和完善，通過閱讀現(xiàn)有的學者的研究，可以排除淺顯問題的干擾，從而對問題有更全面地認識。1.4.2定量分析法定量分析法主要體現(xiàn)在通過使用《中國統(tǒng)計年鑒》上的數(shù)據(jù)，以及問卷調研所采集到的樣本數(shù)據(jù)，對我國的醫(yī)保發(fā)展情況、基金使用情況，以及付費模式的轉變對于基金使用效率的影響進行定量分析，從而可以提出更為科學合理的改善意見與建議。1.5研究現(xiàn)狀綜述學術界對于付費機制的研究一直都在持續(xù)著，許多學者對現(xiàn)行的付費機制都從各自的角度進行了理解和闡述，并且針對性地提出了自己的改善意見與建議。1.5.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀學術界對于現(xiàn)行公立醫(yī)院付費機制的改革方向在整體上是予以認可的，在這個方向上前行下去，是可以有效地改進我國現(xiàn)在面臨的一系列醫(yī)療領域中的“看病難、看病貴”問題的。但是，盡管在大方向上是正確的，在具體的實施當中，我國醫(yī)療改革還面臨很多問題，而這些問題的解決才是影響本次改革是否成功的關鍵因素。朱恒鵬（2013年）認為，總額預付或以DRGs為例的激勵機制的有效發(fā)揮作用需要一系列的前提條件，這其中最重要的是要有兩方面的自主權。首先，對于醫(yī)院的收入，醫(yī)院本身要有分配的自主權，使其能夠切實地將通過控制診療成本和提高服務質量所得到的結余收入分配到醫(yī)務工作者個人手中。其次，是醫(yī)院對于醫(yī)務工作者的任用和解雇要有更為靈活的用人自主權，從而能夠通過合理配置員工來提高服務能力和服務水平。與此同時，在這些新型醫(yī)保付費方式下，醫(yī)院之間還必須存在明顯的競爭，從而使其不能擁有行政壟斷地位，否則醫(yī)保付費者將無法對醫(yī)院形成有效的制約。沈宏（2013年）認為，最優(yōu)的醫(yī)療保險付費方式，是通過影響醫(yī)療機構的服務行為，從而激勵醫(yī)療機構主動地提供高性價比的醫(yī)療服務，從而在保障患者的利益的同時，又達到節(jié)約醫(yī)療資源的目的，最終實現(xiàn)社會福利最大化根本目標沈宏.探索建立多元化醫(yī)保付費機制[J].中國勞動.2013（08）。其具體的做法是，在以總額預付為基礎的前提下，實行復合式付費。因此，首先要確定一個合理的醫(yī)保基金年度付費標準，從而醫(yī)保經(jīng)辦機構可以根據(jù)各個定點醫(yī)療機構的具體級別、類型、特點、承擔的服務量以及門診就診率、次均費用、住院率、自費比例、費用構成、成本調整等因素，在與醫(yī)療機構協(xié)商談判之后達成共識。其次，為了更為合理有效地利用醫(yī)療資源，同時引導患者選擇就近的醫(yī)療機構就醫(yī)，在明確各級醫(yī)療機構功能定位以及建立雙向轉診制度的前提下，可對基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構采取按人頭付費的方式。而對于住院中，部分臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且質量可控、費用水平易于評估的常見病、多發(fā)病，按病種付費則切實是一種簡單易行的控費手段。除此之外，對于老年護理、精神病住院治療等需要長期護理類的住院情況，由于治療手段比較單純，已經(jīng)形成常態(tài)，因此“床日”費用較穩(wěn)定，更適合按床日付費的方式，參保人員只需按實際發(fā)生費用和規(guī)定的自付比例與醫(yī)療機構進行結算即可，而與此相對的是，對于醫(yī)保經(jīng)辦機構可以根據(jù)實際住院天數(shù)和床日費用通過定額標準來進行付費。這樣多種付費機制明確根據(jù)不同的具體情況，予以不同處理的結合方式，在一定程度上可以明確一些具體的區(qū)分要求，解決一定的現(xiàn)存問題。但是對于具體的標準上的制定，沈宏.探索建立多元化醫(yī)保付費機制[J].中國勞動.2013（08）付誠、劉上（2013年）提出的醫(yī)保付費方式改進的策略主要是：通過加強跟蹤研究，從而制定針對性政策，不斷豐富醫(yī)療費用支付方式，同時堅持采用協(xié)商的方式購買基本醫(yī)療服務、拓展第三方醫(yī)療援助的渠道，以達到增強醫(yī)療服務提供的人性化付誠劉上.醫(yī)保第三方付費方式改革存在的問題及改進策略[J].經(jīng)濟縱橫.2013（11）付誠劉上.醫(yī)保第三方付費方式改革存在的問題及改進策略[J].經(jīng)濟縱橫.2013（11）陳金甫（2013年）認為要改善現(xiàn)狀，首先要樹立牢固的醫(yī)保成本意識，由此確立總額控制和結構調整并重的指導方針陳金甫.醫(yī)保成本論:總額控制重在資源成本管理—兼談付費機制在資源配置中的作用[J].中國醫(yī)療保險.2013（12）。不僅如此，還要加快醫(yī)保統(tǒng)籌的步伐，進一步探索談判機制。真正實施符合基金預算管理全口徑的總額控制，并且把握結構調整的關鍵環(huán)節(jié)。這些關鍵環(huán)節(jié)具體為：（1）建立健全的就醫(yī)管理機制，讓患者擁有自由就醫(yī)的選擇權，但同時醫(yī)保又有支付適宜醫(yī)療服務的規(guī)定，目的是確?；颊吆突鸲寄苓x擇及承受適宜的醫(yī)療服務，并且促進分級醫(yī)療體系的建立；（2）建立并完善有序的雙向轉診制度，特別是對于異地就醫(yī)的管理措施，提供更為健全的結算服務，沒有轉診會耽誤一些患者的性命，但隨意轉診會產(chǎn)生諸多不必要的就醫(yī)費用；（3）全面探索權益人參與、專家技術支持和第三方委托的協(xié)議或談判購買服務和詢價機制，醫(yī)保需要通過談判達成共識，但不能作為唯一主體和醫(yī)療服務提供者參與談判陳金甫.醫(yī)保成本論:總額控制重在資源成本管理—兼談付費機制在資源配置中的作用[J].中國醫(yī)療保險.2013（12）王琳等（2014）認為自醫(yī)保付費機制改革變?yōu)榭傤~控制后，整體而言，醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提高，住院費用明顯減少，藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報銷比例增長王琳馬軍戴勇徐淑霞王庚生.醫(yī)療保險付費總額控制下公立醫(yī)院的績效管理實踐探討[J].財經(jīng)界(學術版).2014（07）。而針對在這過程中衍生的缺陷，只需要建立起科學健全的補償機制、良好的磋商機制以及進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置即可。王琳馬軍戴勇徐淑霞王庚生.醫(yī)療保險付費總額控制下公立醫(yī)院的績效管理實踐探討[J].財經(jīng)界(學術版).2014（07）顧昕(2011年）則提出解決問題的關鍵是解決變異政策的問題，從而使這些政策真真切切地起到作用?，F(xiàn)如今盡管全國各地采用了不少所謂的新醫(yī)保付費方法，但很多改革的實踐著實欠缺專業(yè)性。導致新醫(yī)保付費方式在使用，但與國際同行的做法相比，這些做法顯然是變形的，其效果也自然大打折扣。不僅參保者體會不到醫(yī)保改革的好，即便是醫(yī)保機構的工作人員，也沒有感覺到絲毫制度上的優(yōu)勢。對此非常需要得到醫(yī)保管理部門的重視，需要盡快將其同國際上通用的做法接軌同步顧昕.醫(yī)保付費改革如何到位[J].中國醫(yī)療保險.2011（11）。另外一方面，對于建立醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判機制的內(nèi)容，事實上早已寫入新醫(yī)改方案的第十一條，但是如何落實卻成為一個新問題。談判機制的早日落實運行，也會對整個醫(yī)保機制的運行產(chǎn)生極大的正面效果。它使得“合理”的費用標準是市場交易得以明確，同時也進一步把市場機制搞對。顧昕.醫(yī)保付費改革如何到位[J].中國醫(yī)療保險.2011（11）申曙光、魏珍（2014年）認為，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的關系是關鍵問題。在現(xiàn)行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務的職能，而全民醫(yī)保的推進，對這一職能的實現(xiàn)而言，提出了戰(zhàn)略上的新要求申曙光魏珍.論醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管[J].湖南師范大學社會科學學報.2014（04）。它要求醫(yī)保內(nèi)部的制衡與監(jiān)管要達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務質量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的要求。其中，最重要的是要處理好費用控制與醫(yī)療服務質量控制之間相互作用的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效地實現(xiàn)醫(yī)療保險的這種職能，必須要加強長效機制的建設，以此來確保制衡與監(jiān)管的科學性與高效性。如：構建合理的談判機制、評價機制、支付機制、醫(yī)保醫(yī)務工作者的管理機制以及精細化的信息系統(tǒng)管理等，從而使醫(yī)療保險歸于醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管得以貫穿于整個醫(yī)療行為的過程之中。此外，不能簡單孤立地建立和實施這些機制，更需要從宏觀角度對于體制進行調整，從而與之配合。其發(fā)展也并非刻意一蹴而就的，要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務提供方之間的不斷互動與博弈之中逐步去改進與完善。申曙光魏珍.論醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管[J].湖南師范大學社會科學學報.2014（04）現(xiàn)有的做法整體上，學者們大都更加傾向于在現(xiàn)行的付費機制的基礎上，就更為現(xiàn)實和細節(jié)的問題進行深化解決。同時對于談判機制以及績效，質量監(jiān)督等問題提出相關機制的建立，從而對于整個付費機制進行完善。1.5.2國外研究現(xiàn)狀以體系建立最為早，也最為健全的英國為例。在多年的研究和改善之后，其中體系最為健全且研究最為深入的就是英國了，在布萊爾政府上臺的醫(yī)療改革之后，逐漸形成了如下的格局：在新的機制中，英國的家庭醫(yī)生們都能從初級衛(wèi)生保健信托那里獲得一定的底薪，但是初級衛(wèi)生保健信托主要采用了“按人頭付費”來支付家庭醫(yī)生的大部分費用，一般會達到其收入總額的60%。具體做法如下：（1）政府要求所有民眾必須在尚未生病前到一個家庭醫(yī)生的診所注冊，該診所以后就成為定點門診服務機構。（2）每一個家庭醫(yī)生或其診所在一定時間內(nèi)有一定數(shù)量的注冊民眾，付費者（即初級衛(wèi)生保健信托）同該家庭醫(yī)生或其診所簽訂一個合同，根據(jù)注冊者人頭多少定期付出一筆固定的款項，讓后者照顧這些注冊者的健康。人頭費的設定，主要依據(jù)社區(qū)居民的發(fā)病率、常見病病種、平均費用以及注冊者的年齡、慢性病患病情況等。（3）人頭費中包含轉診費。這就是說，每當家庭醫(yī)生進行一次轉診時，接受轉診的醫(yī)生或醫(yī)療機構將會從家庭醫(yī)生那里獲得一筆轉診費；當然，其余的醫(yī)療服務費用由付費者另行支付。在這樣的規(guī)則下，家庭醫(yī)生一定會全力以赴地開展預防保健、婦幼保健和其他公共衛(wèi)生服務，絕不會走形式主義。因為他們都明白，唯有如此，才能花小錢、付小力，讓定點注冊的老百姓保持健康。唯有如此，家庭醫(yī)生才能獲得較高的收入。2醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究的理論基礎2.1相關理論2.1.1道德風險理論道德風險主要是指從事經(jīng)濟活動的人在最大限度地增進自身效用時做出不利于他人的行動情形，它產(chǎn)生的原因主要基于以下兩種情況：第一是當事人雙方存在明顯的信息不對稱；第二是由于交易費用太高而導致合約不完全。道德風險理論的應用本文中主要體現(xiàn)在對于醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)院、醫(yī)生等可以認為他們是面臨著道德風險的。因為考慮到由于信息的不對稱性，他們面臨著風險，存在通過自身的手段達到盈利的目的的可能。然而這種手段對于醫(yī)療保險的整體發(fā)展而言是極具危害性的。會帶來過度醫(yī)療等一系列問題。2.1.2收支平衡理論收支平衡理論的應用體現(xiàn)在考慮到醫(yī)療保險其作為一種意外補償險，其具有一定的公益性，過多的結余會使整體的基金使用效率下降。因此在醫(yī)保付費機制的設計與實施模式當中必須要結合醫(yī)保收具體支情況，切合實際地、有一定針對性的進行。并且對于醫(yī)療保險基金而言，這樣的平衡在考量時不能是一時的，必須在一定的時間長度內(nèi)都都可以達到。也因此對于整個機制的運行模式，在靈敏性以及可調整性上有了更高的要求。2.2相關概念2.2.1公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革是我國新醫(yī)改最終方案中的一個核心環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院改革舉措在最新的修改稿中作了調整，“醫(yī)藥分開”的實現(xiàn)形式有了更新表述：修改稿取消了“實行醫(yī)藥收支分開管理”的“無效”表述，而在“醫(yī)藥分開”的實現(xiàn)形式上，修改稿提出了“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑”的新要求。由此，醫(yī)院在面對“醫(yī)藥分離”之后，傳統(tǒng)的醫(yī)保付費機制下存在的過度醫(yī)療的情況理因有所改革，然而現(xiàn)實情況卻盡如制度制定的初衷，就醫(yī)過程中的治療費用過高、以及就醫(yī)困難的問題，卻依舊沒有得到有效的緩解。2.2.2醫(yī)保付費機制醫(yī)保付費機制根據(jù)不同的區(qū)分方式可以分為不同的類別，最主要的區(qū)分方式是按照支付方式可分為兩類：后付制和預付制。根據(jù)不同結算形式可以具體分為以下幾類：（1）按服務項目付費制(FFS，F(xiàn)eeForService)——后付制這是現(xiàn)如今運用的最為廣泛的付費方式之一，具體做法是在患者接受醫(yī)療服務時，按服務項目的具體價格計費，之后由醫(yī)療保險機構向病人或者醫(yī)療服務提供者支付治療費用。所支付費用的具體數(shù)額，取決于各項服務的價格和實際服務的數(shù)量。按服務項目付費屬于后付制，其優(yōu)點在于：操作簡便，適用范圍面廣，易于滿足病人的服務要求。此外，醫(yī)院收入與提供的服務數(shù)量密切相關，有利于調動起服務提供者的積極性。其缺點是：容易造成醫(yī)療機構通過提供過度的醫(yī)療服務，獲取高額的醫(yī)療費用支付，從而導致醫(yī)療費用過快增長。大量國內(nèi)外的實踐證明，由于按服務項目支付存在固有弊端，使得許多國家在進行醫(yī)療改革時都選擇放棄或者不采用這種支付方式。（2）按人頭付費(Capitation)——先付制簡單的來說，按人頭付費是指保險機構根據(jù)醫(yī)療服務提供方的被保險人的人數(shù)，定期定額地向醫(yī)療服務提供機構支付一筆費用，而提供方則按合同規(guī)定的提供一切醫(yī)療服務，不再另行收費。其具體做法是由保險機構和醫(yī)療機構組成一體化保險組織，然后根據(jù)約定服務對象的人數(shù)和之前規(guī)定的收費定額，預先支付醫(yī)療服務的費用，從而促使醫(yī)療機構及醫(yī)務工作者個人自覺采取適當?shù)馁M用預控措施。例如：開展疾病預防、健康教育、定期體檢等活動，以此來最大可能的降低可預防疾病的發(fā)病率，減少費用開支。這種支付形式在實行全科醫(yī)生制度的相關國家，例如在英國等較為提倡和流行。這類情況下，對于醫(yī)療服務提供者而言，收入與其提供服務的被保險人數(shù)成正比，即：需要提供服務的人數(shù)越多，收入越多。而相對的，在單個被保險人身上提供的服務量越多，則收益越少。這種方式的優(yōu)點是：對醫(yī)療機構的服務和費用都有著高度的可控性，可以鼓勵醫(yī)療服務提供者在提供原本的治療服務之外，更加積極地開展預防工作，從而有效地降低醫(yī)療費用支出；可以激勵醫(yī)療機構和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費用為更多的人提供服務。美國的健康維持組織以及英國持有基金的通科醫(yī)生采用的就是這樣的支付模式。同時，它的缺點也是存在的，即：醫(yī)療服務提供機構為了降低服務成本，限制可提供服務的數(shù)量和質量；低風險人群被醫(yī)療機構選擇入保，疑難重癥患者則被互相推諉，無法得到醫(yī)治。（3）總額預算制(globalbudget)——先付制是由保險機構根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額進行支付。是由政府部門或保險機構考慮醫(yī)療服務機構的服務情況，按某種標準，如服務的人群數(shù)及醫(yī)院的服務量（包括門診人次、住院人次與費用等），確定某一醫(yī)療機構一定時期（一般為1年）的預算總額。在總額預算制下，醫(yī)院預算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務量的增長而增長，保險機構不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負。合理確定預算，是實施這一支付方式的關鍵環(huán)節(jié)。預算的確定主要考慮如下因素:醫(yī)院的規(guī)模、服務質量、服務地區(qū)人口密度、人群死亡率、醫(yī)院設備與設施情況、是否為教學醫(yī)院、上年度預算執(zhí)行情況、通貨膨脹率等。總額預算制的最大優(yōu)點是:醫(yī)院會主動降低服務成本、管理成本和運營成本，提高資源利用效率。缺點是：可能阻礙醫(yī)療服務技術的更新與發(fā)展，降低醫(yī)院提供服務的積極性和主動性。（4）按病種付費(DRGs,DiagnosisRelatedGroups)——后付制DRGs(DiagnosisRelatedGroups)，譯為“疾病診斷相關分類”，一般包括三部分內(nèi)容：首先，它是一種將患者進行分類的方案。作為一種病例組合的方法，DRGs的核心分類依據(jù)是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組以便管理。其次，DRGs分類是在病人的診斷的基礎上，考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響進行的。最后，它把醫(yī)療機構對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定提供了基礎，為預付費的實施提供了保障。DRGs與單病種付費的相同之處在于，它們的付費標準都是預先制定的，并且都是以疾病診斷以及ICD編碼為基礎。而不同點則是，DRGs組僅幾百個，就可以全面覆蓋了所有病種；而病種數(shù)有近萬個，單病種付費并不能全部作為單獨種類，因此只能選擇少數(shù)病種。因此，不難看出DRGs比單病種付費的組合方案顯然更加科學以及合理。對于住院病人而言，DRGs根據(jù)國際疾病分類法將疾病按診斷分為若干組，每組再根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干組，分別對每一組的設定不同級別預先定價，之后按定價向醫(yī)院一次性支付。因而DRGs的優(yōu)點是顯而易見的，由于醫(yī)療保險支付給每個病人的費用只與診斷的病種有關，而與服務量和每個病人的實際費用無關，因此利于醫(yī)療機構在管理提高醫(yī)療質量的同時，鼓勵醫(yī)院建立健全成本核算體系，從而降低經(jīng)營成本。也因此其弊端也就在于當診斷界限不確定時，由于信息不對稱導致醫(yī)療服務提供方往往會主動將診斷升級，以此來謀取更多的補償，例如，會出現(xiàn)誘導病人動手術和住院的現(xiàn)象。(5)按定額付費(服務單元)——后付制也稱按服務單元付費（flatrate），屬于“后付制”類型，是指按預先規(guī)定的住院床日費用標準支付住院病人每日的費用。其優(yōu)點是：能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生盡可能降低每住院床日和每門診人次成本，提高工作效率。其缺陷為：可能誘使醫(yī)院通過誘導需求和分解服務人次以及延長住院時間來增加收入。2.2.3總額預付制總額預付（GlobalBudget），是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總人次數(shù)、次均接診費用水平，測算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補償控制總額，經(jīng)辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式會以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費用總額。在指定年度預算時，往往考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務量和服務地區(qū)人口密度及人口死亡率、醫(yī)院是否是教學醫(yī)院、醫(yī)院設施與設備情況、上年度財政赤字或結余情況，通貨膨脹等其中某一個或幾個因素，或綜合考慮因素，然后確定下一年度醫(yī)療費用總預算，一般1年協(xié)商調整一次。可以看到，這種付費方式對醫(yī)院服務量方面有高度的控制權，醫(yī)療機構一旦采納這種方式，對所有前來就診的參保人必須提供醫(yī)療保險范圍內(nèi)的服務，因此，醫(yī)療機構會在總預算額內(nèi)精打細算，控制過量醫(yī)療服務。與此同時，在總額預算制下，醫(yī)院預算制度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，保險機構不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負。3我國醫(yī)保付費機制的歷史沿革與現(xiàn)狀分析3.1醫(yī)保付費機制的變遷3.1.1醫(yī)保付費機制的開端醫(yī)保付費機制在我國最初階段由于是計劃經(jīng)濟時期，看病醫(yī)治基本全部由國家支付，所以總體而言是后付制，通過報銷的形式支付給個人。然而由于當時的醫(yī)院也基本全是公立醫(yī)院，所以不存在盈利的問題。整體而言是一種結合了按人頭付費的后付制方式。到了改革開放時期，進入市場經(jīng)濟時期，其初期市場逐步開放，然而，醫(yī)院資源基本上仍由國家掌握。但是逐漸其經(jīng)營方式變?yōu)榱霜毩⑦\營的模式，不再是計劃經(jīng)濟時期的國家運營的模式，開始出現(xiàn)了盈利的需求。由于此時依舊是后付制，同時是以藥補醫(yī)的形式運營，換言之，即醫(yī)生開出越多的處方藥或者進口藥，可以為醫(yī)院或者其個人帶去利益。另外醫(yī)療設施的使用加入到醫(yī)保付費的內(nèi)容中去后，過度醫(yī)療的狀況愈加嚴重。3.1.2醫(yī)保付費機制的改革與發(fā)展醫(yī)保付費機制的改革主要是在新醫(yī)改時期開始的，其標志性的措施既是在國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革通知的工作安排中屢次提及。其最為顯著的一個改變即從原本的后付制變?yōu)榱爽F(xiàn)今的預付制。3.2公立醫(yī)院背景下現(xiàn)行醫(yī)保付費機制的現(xiàn)狀與問題3.2.1現(xiàn)行醫(yī)保付費機制模式解析蘇紅等人（2013年）認為，現(xiàn)在世界上現(xiàn)有的付費機制主要是有按項目付費、按病種付費、總額預付制、按人頭付費、按服務單元付費、按績效付費以及按健康結果付費蘇紅羅英李聯(lián)趙志.多種醫(yī)療付費方式的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究.2013（03）。這些不同的付費方式各自有著自己的利弊，同時在應用中也有著各自不同的需要注意的方面。不能輕易地判定各種付費方式孰優(yōu)孰劣，應該切實根據(jù)市場的具體環(huán)境來選擇，一些簡單易行的方法，如果運用得當，未必不能和繁瑣復雜的方法一樣收到預期效果。其次，在現(xiàn)存的支付方式當中，依舊沒有一種能同時并且全面地達到費用控制、質量保證、提高效率這三項要求。最后，在多種付費方式的組合具有靈活性的同時，每種付費方式標準的設定也需要結合一定的依據(jù)進行，這與當?shù)叵M水平及醫(yī)療服務費用水平息息相關。因此他們的出結論是蘇紅羅英李聯(lián)趙志.多種醫(yī)療付費方式的研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究.2013（03）其中，顧昕（2011年）認為新醫(yī)保付費方式的共同特點在于：根據(jù)所有參保者的醫(yī)療服務需求，制定各種各樣的集團性支付方式，通俗的來講就是傳統(tǒng)意義上的“打包付費”。這種付費方式的的核心運行原則在于超支自理、結余歸己，而其關鍵要害在于建立一種有效的激勵機制，由此使醫(yī)療機構產(chǎn)生自發(fā)地控制醫(yī)藥費用上漲的強大動力顧昕.醫(yī)保付費改革如何到位[J].中國醫(yī)療保險.2011（11）顧昕.醫(yī)保付費改革如何到位[J].中國醫(yī)療保險.2011（11）陽艷麗、牛正乾（2011年）認為在實行“預付制”醫(yī)保付費機制改革后，醫(yī)保基金管理部門對于支付給醫(yī)院的醫(yī)保費用的控制力將得到有效提升，這必然會使得醫(yī)院自覺地通過減少不必要的醫(yī)療服務項目，降低管理成本，從而控制診療費用。陽艷麗牛正乾.醫(yī)保付費機制改革顛覆藥企市場競爭規(guī)則[J].上海醫(yī)藥.2013（15）另一方面，就醫(yī)療機構使用的藥品而言，藥品的品種、價格以及數(shù)量在理論上都將與醫(yī)保部門不再相關。這是由于包干制的“打包付費”，將醫(yī)院給醫(yī)保參保人在診療過程中所使用的藥品轉化為了醫(yī)院的服務成本，銷售藥品不再是醫(yī)保服務者的利潤來源。此外，在“預付制”改革的醫(yī)保付費機制下，理論上醫(yī)院將會有動力盡快形成“切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關系”的機制，并且同時通過高效的約束與激勵機制，督促醫(yī)生通過合理診療，來降低診療費用。其中還可以有效地規(guī)避道德風險，從而降低因拿藥品回扣帶來的高昂藥品費用，增加醫(yī)院收益。醫(yī)院再通過把這些收益獎勵給對醫(yī)院有貢獻的醫(yī)生，從而使醫(yī)生由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣的灰色收入，轉變?yōu)橛伞搬t(yī)院院長”陽艷麗牛正乾.醫(yī)保付費機制改革顛覆藥企市場競爭規(guī)則[J].上海醫(yī)藥.2013（15）在改革的進程中，各個地區(qū)都各自進行了解和自己現(xiàn)狀的改革。付誠，劉上（2013年）認為現(xiàn)行的付費機制主要是醫(yī)療保險第三方付費，即指醫(yī)療社會保險機構作為付款人，代替被保險人支付他們因接受醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務所消耗的經(jīng)濟資源進行補償付誠劉上.醫(yī)保第三方付費方式改革存在的問題及改進策略[J].經(jīng)濟縱橫.2013（11）。同時，二者表示我國試點地區(qū)普遍采取的是將醫(yī)療總費用作為單病種付費的控制對象，建立“雙向定額”的病種付費機制。如上海市采取的是先行引入總額預算控制，逐步淡化項目付費影響的改革策略。堅持籌資與支付平衡，費用與質量平衡，先易后難，逐步建立起醫(yī)保預算總額管理框架下，以項目付費為基礎，精神病住院費用按床日付費，部分住院病種按病種付費，醫(yī)保總額預付等多種支付方式并存的混合支付模式。新的付費方式改革，由“后付制”向“預付制”轉變，積極主動的對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)督管理，己經(jīng)取得顯著效果，主要體現(xiàn)在：避免了醫(yī)保基金過度防范，實現(xiàn)安全與效率并重；破冰“以藥養(yǎng)醫(yī)”，治標更治本；遏制過度醫(yī)療與過度需求，促進理性診療與就醫(yī)。付誠劉上.醫(yī)保第三方付費方式改革存在的問題及改進策略[J].經(jīng)濟縱橫.2013（11）3.2.2現(xiàn)行醫(yī)保付費機制實施問題及成因分析醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。我國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔。而醫(yī)療保險基金的付費機制，是決定其是否可以有效的達到其作為一種疾病補償?shù)闹匾罁?jù)。我國自2011年以來，隨著覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險參保率始終穩(wěn)定在95%以上?？梢哉f醫(yī)?；鹑绾胃咝У氖褂檬顷P乎于每一個國民的。然而就目前的情況來看，我國所面臨的主要問題是：第一，盡管在醫(yī)療保險基金的付費水平隨著改革的推進逐漸降低，但是其效用卻沒有提升，可見現(xiàn)行付費機制運行模式的效率較低；第二，是付費機制的多組合形式，至今沒有模式化推行；第三，現(xiàn)行付費機制的運行模式?jīng)]有起到激勵基層預防的作用，仍然停留在就醫(yī)支付的水平。根據(jù)中國統(tǒng)計局上的數(shù)據(jù)顯示可以看出，我國醫(yī)保的支出從1995年的7.3億元至2013年的6801億元，有著一個質的飛躍。醫(yī)?；鸬氖杖胍矎?995年的9.7億元增至8248億元，累計結余截止至2013年達到9116.5億元。盡管有著大規(guī)模的投入，但是患者就醫(yī)時依舊抱怨“看病貴”，公立醫(yī)院深化改革以來已經(jīng)進入第六年，仍然無法徹底解決這樣的現(xiàn)象。在總額預付的支付方式的前提下，改革以往的支付方式，推行的多種付費模式相結合，逐步統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構一直是公立醫(yī)院改革工作的重點。但是其所期望的起到的激勵效果卻并不明顯，在各種調查中，大多數(shù)的被訪者都依舊表示對于公立醫(yī)療機構的服務態(tài)度以及價格不滿意。隨著我國的人口在不斷增長以及新農(nóng)合等一系列醫(yī)療改革的提出，我國的醫(yī)療保險參保人數(shù)不斷上升，從1994年的400萬人到2013年已經(jīng)達到13。72億人達到幾乎全部覆蓋，其中盡管農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的比例不斷縮小，農(nóng)村人口比重依舊高于城鎮(zhèn)人口。對于農(nóng)村人口而言，由于治療費用的高昂，比起疾病治療而言，疾病的預防是更為現(xiàn)實與關鍵的。4公立醫(yī)院背景下我國醫(yī)保付費機制創(chuàng)新模式的實證分析4.1醫(yī)保付費相關指標現(xiàn)行趨勢醫(yī)療保險付費必須要考慮到整體趨勢的走勢從而才能確定適合現(xiàn)今醫(yī)療保險基金的現(xiàn)狀的合適模式。從而避免入不敷出或是大量結余的情況發(fā)生，更好的使醫(yī)療保險基金的使用效率提升。整體而言我國的醫(yī)療保險基金各方面都是持續(xù)提升的，不論是收支還是結余，截止至2013年末我國當年度醫(yī)?；鹗杖脒_8248.3億元，支出達6801億元，累計結余9116.5億元。其發(fā)展趨勢大致相同，逐年提升。圖4.1醫(yī)療保險基金收支及結余趨勢圖

4.1.1參保人數(shù)的變化趨勢參保人員作為繳費單位以及繳費依據(jù)，其數(shù)量也是在逐年遞增（參見表4.1）。尤其是在新農(nóng)合和原有的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，進行人數(shù)的合并統(tǒng)計后，參保率有了明顯的提升（參見表4.2）。表4.1全國醫(yī)療保險參保情況表（單位：萬人）年份年末參保城鎮(zhèn)職工年末參保城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合人數(shù)1994400.3--1995745.9--1996855.7--19971762.0--19981877.6--19992065.3--20003786.9--20017285.9--20029401.2--200310901.7--200412403.6--200513782.9--200615731.8--200794911.14291.172600.02008113321.611826.081500.02009123447.018209.683300.02010126862.919528.383600.02011130543.222116.183200.02012134141.327155.780500.02013137272.629629.480200.0資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒2014》/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm

表4.2全國醫(yī)療保險參率情況表（單位：萬人）年份總人口(年末)三項基本醫(yī)療保險

合計參保人數(shù)三項基本醫(yī)療保險

合計參保率（%）19941198504000.3319951211217460.6219961223898560.70199712362617621.43199812476118781.50199912578620651.64200012674337872.99200112762772865.71200212845394017.322003129227109028.442004129988124049.5420051307561378310.5420061314481573211.9720071321299491171.83200813280211332285.33200913345012344792.50201013409112686394.61201113473513054396.89201213540413414199.072013136072137273100.88資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒2014》/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm根據(jù)統(tǒng)計年鑒2013年度參保率計算結果為100.88%，這個結果是違背自然規(guī)律的。此結果據(jù)筆者考慮應是當年度末期總人口根據(jù)統(tǒng)計年鑒2013年度參保率計算結果為100.88%，這個結果是違背自然規(guī)律的。此結果據(jù)筆者考慮應是當年度末期總人口數(shù)因為死亡或者醫(yī)保賬戶轉移等原因而沒有注銷賬戶，而導致賬戶數(shù)超過實際年末人口數(shù)。尤其是從2011年開始，參保率始終維持在95%以上（參照圖4.2），直至2013年末基本達成全面覆蓋，參保率達100%，實現(xiàn)全民參保。圖4.2三項基本醫(yī)療保險合計參保率柱狀圖4.1.2付費總額的變化趨勢參保率的不斷提升，同時也帶動了整體醫(yī)保支出的變化，尤其是考慮到新農(nóng)合的參保人員由于沒有用人單位的繳費部分，因而主要由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的部分共同擔負。表4.3醫(yī)療保險基金支出率情況表年份基金支出（億元）基金支出增長率（%）19957.3199616.2122.88199740.5149.48199853.331.60199969.129.602000124.580.302002409.4228.692003653.959.742004862.231.8620051078.725.1120061276.718.3620071561.822.3320082083.633.4120092797.434.2620103538.126.4820114431.425.2520125543.625.1020136801.022.68資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒2014》/tjsj/ndsj/2014/indexch.htm整體而言，自2003年以來基金支出的增長率基本維持在30%左右，至2009年公立醫(yī)院改革之后，增長率近4年來逐年遞減，但是其減幅仍不明顯。如圖4.3圖4.3基金支出增長率變化圖4.2醫(yī)療保險繳費相關指標趨勢預測4.2.1參保人數(shù)預測為了測算未來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中，在職職工與離退休人員人數(shù)及比例，我們采用logistic阻滯的增長模型進行測算。Logistic模型是由英國人口學家馬爾薩斯所創(chuàng)建的人口指數(shù)增長模型，之后的研究一度認為人口的相對增長率是以常數(shù)的狀態(tài)存在，于是建立了著名的馬氏人口預測模型：李莉.Logistic模型及我國和白城地區(qū)人口預測[J].吉林師范學院學報,1996(12):40李莉.Logistic模型及我國和白城地區(qū)人口預測[J].吉林師范學院學報,1996(12):40設時刻的人口數(shù)為，且是可微并連續(xù)的代濤,徐學軍,黃顯峰.Logistic人口增長預測模型研究[J].三峽大學學報,2010.10(5):102-105，人口凈增長率為，則時刻人口數(shù)為：代濤,徐學軍,黃顯峰.Logistic人口增長預測模型研究[J].三峽大學學報,2010.10(5):102-105…………（4.1）當令，時，得…………（4.2）這就是著名的馬爾薩斯人口預測模型。對上述模型進行求解得到：……………（4.3）其中，當時，，未來人口將按指數(shù)規(guī)律無限增長；當時，，未來人口將始終保持不變；當時，，未來人口將按指數(shù)規(guī)律減少至滅絕。通過上面的分析我們可以得出：馬爾薩斯模型的不合理之處在于將人口的相對增長率看成是常數(shù)，沒有考慮到自然資源對人口數(shù)量的限制。于是，比利時數(shù)學家費爾哈斯對馬爾薩斯人口預測模型進行修正，考慮地域環(huán)境對人口數(shù)量的限制作用。費爾哈斯發(fā)現(xiàn)雖然人口數(shù)量在逐漸增長，但人口實際增長率卻是逐年下降的，這主要是因為自然資源和環(huán)境條件等因素對人口增長的制約作用，并且隨著人口的阻滯作用就越來越強。于是費爾哈斯假定環(huán)境資源能承受的最大人口數(shù)量為，初期人口較少時的自然增長率為，時刻某地區(qū)的人口總數(shù)為，則隨著的增加逐漸下降，人口的相對增長率就可以表示為，這樣將其帶入馬爾薩斯模型中，就變成：……………………（4.4）該公式被稱為logistic人口預測模型，也被稱為阻滯的增長模型。在人口規(guī)模較大時，認為是連續(xù)且可微的，進而對上式進行微分求解得到：……………………（4.5）Logistic模型被用于研究人口預測時具有單調遞增和增長有限的特點，與實際人口增長模式相符，對于前期增長速度快后期增長速度下降的人口模式有較好的預測結果。在logistic模型的解中，我們發(fā)現(xiàn)存在兩個參數(shù)：最大人口數(shù)量和人口自然增長率。對其求解的具體方法為：選定相等時間間隔為的時刻，和，其對應的人口數(shù)量為，，，將其帶入（4.5）式：……………………（4.6）將（4.6）式中的兩個式子各自取倒數(shù)，整理得：………………（4.7）兩式相減得：，進而得到兩個參數(shù)的結果：………（4.8）通過（4.8）式可以發(fā)現(xiàn)在實際操作中，只需設定及，，所對應的，，就能得到關于的人口預測函數(shù)。在統(tǒng)計計算的過程當中，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的實施皆于2007年起開始有參保數(shù)據(jù)，并且對于整體醫(yī)?；鹩绊懹邢?，所以本次研究的測算數(shù)據(jù)主要以我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保數(shù)據(jù)為測算樣本?；谥腥A人民共和國國家統(tǒng)計局上的統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是由1998年開始實施的，由此我們選取了1998-2013年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工與離退休人員數(shù)據(jù)進行分析。表4.4列舉了自1998年至今，各年份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保情況。表4.4城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)年份年末參保職工人數(shù)（萬人）年末參保退休人數(shù)（萬人）19981508.7369.019991509.4555.920002862.8924.220015470.71815.220026925.82475.420037974.92926.820049044.43359.2200510021.73761.2200611580.34151.5200713420.04600.0200814987.75007.9200916410.55526.9201017791.25943.5201118948.56278.6201219861.36624.2201320501.36941.8資料來源：根據(jù)2000-2014年《中國統(tǒng)計年鑒》整理而得。受樣本數(shù)據(jù)個數(shù)的限制，本文在對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)進行預測時，不能選取跨度較小的樣本數(shù)據(jù)，否則難以反映參保人數(shù)變化的趨勢。所以本文選取了1999年、2006年和2013年作為，，時刻，時間間隔為7年，相應年份對應的人口數(shù)作為，，。此外，logistic模型在對人口預測時誤差要求越小越好，而沒有一定的范圍要求。本文根據(jù)文獻資料發(fā)現(xiàn)，在用logistic模型對人口預測時一般相對誤差（誤差值與真實值之比）不超過20%時都在可接受范圍內(nèi)的。根據(jù)測算得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，參保在職職工增長函數(shù)的參數(shù)為：……………（4.9）將（4.9）式中的兩個參數(shù)分別帶入人口預測模型（4.5）中，得到關于參保在職職工人數(shù)的預測函數(shù)：………………（4.10）設1998年為時刻，1999年為時刻，2000年為時刻，…，2013年為t=15時刻，將其分別帶入到式（4.10）中，得到的計算結果以及與真實值的相對誤差情況見表4.5：表4.51998-2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職職工人數(shù)預測值誤差情況年份真實值（萬人）預測值（萬人）相對誤差19981508.6561508.6320-0.000015919991509.40992076.16840.375483520002862.78112827.6509-0.012271420015470.74063799.0989-0.305560420026925.80005016.6613-0.275656120037974.90006484.8997-0.186836220049044.40008175.1950-0.0961042200510021.700010020.3085-0.0138800200611580.300011921.04510.0294245200713420.000013765.73290.0257625200814987.738415455.27020.0311943200916410.500016922.56480.0312035201017791.161718139.14340.0195592201118948.478119109.67560.0085071201219861.322519860.3700-0.0000480201320501.293120427.2652-0.0036109通過上表預測值與真實值之間的相對誤差發(fā)現(xiàn)，誤差基本上能控制在0.2以內(nèi)，各個預測值的符合情況比較不錯，在可控范圍內(nèi)。因logistic模型不適合長期人口的預測，因此本文預測了2014-2043年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在職職工數(shù)量情況，表4.6所示：表4.6Logistic模型下2014-2043年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)預測年份年末參保在職職工（萬人）年份年末參保在職職工（萬人）201420847.6581202921927.7749201521155.2292203021929.6019201621378.0413203121930.8928201721538.2976203221931.8048201821652.967203321932.4492201921734.7141203421932.9044202021792.8376203521933.2260202121834.0868203621933.4532202221863.3216203721933.6137202321884.0218203821933.7271202421898.6692203921933.8072202521909.0287204021933.8638202621916.3531204121933.9038202721921.5303204221933.9320202821925.1893204321933.9320為確保測算結果的信度及效度，對1998-2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保的在職職工人數(shù)（）與時間（）的關系繪制散點圖，其結果大體呈現(xiàn)為線性關系（圖4.4）。圖4.4時間與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)的散點圖為分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)與時間變動的規(guī)律，考慮到理論分析和經(jīng)驗判斷一致性，建立如下簡單線性回歸模型：……………………（4.11）用Eviews軟件對數(shù)據(jù)進行回歸后，回歸結果如表4.7所示。表4.7回歸結果DependentVariable:LNNOJMethod:LeastSquaresDate:2015/06/15Time:22:16Sample(adjusted):19992013Includedobservations:15afteradjustmentsVariableCoefficientStd.Errort-StatisticProb.

C7.3960480.048787151.59850.0000LNT0.9583720.02430239.435660.0000R-squared0.991710

Meandependentvar9.178573AdjustedR-squared0.991072

S.D.dependentvar0.752546S.E.ofregression0.071105

Akaikeinfocriterion-2.325750Sumsquaredresid0.065727

Schwarzcriterion-2.231343Loglikelihood19.44313

Hannan-Quinncriter.-2.326756F-statistic1555.171

Durbin-Watsonstat1.255415Prob(F-statistic)0.000000得到簡單線性回歸方程：……（4.12）根據(jù)回歸結果可知：可決系數(shù)，說明所建模型整體上對樣本數(shù)據(jù)擬合較好，且通過T檢驗以及F檢驗，即解釋變量“時間”對被解釋變量“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)”的絕大部分差異作出了解釋?；诤唵尉€性回歸模型結果，對2014-2043年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)進行預測，結果如表4.8所示。

表4.8回歸模型下2014-2043年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)預測年份年末參保在職職工（萬人）年份年末參保在職職工（萬人）201423230.4547202943786.6907201524620.1462203045139.4673201626006.4370203146490.4849201727389.5237203247839.7991201828769.5821203349187.4620201930146.7698203450533.5228202031521.2291203551878.0277202132893.0893203653221.0207202234262.4680203754562.5431202335629.4728203855902.6341202436994.2027203957241.3311202538356.7487204058578.6695202639717.1952204159914.6829202741075.6201204261249.4034202842432.0961204362582.8616由于logistic模型與簡單線性回歸模型預測結果直接存在著差距，因而計算出其平均值，作為未來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)，如表4.9所示。

表4.92014-2043年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)預測年份年末參保在職職工（萬人）年份年末參保在職職工（萬人）201422039.0564202932857.2328201522887.6877203033534.5346201623692.2392203134210.6888201724463.9107203234885.8019201825211.2746203335559.9556201925940.7420203436233.2136202026657.0334203536905.6269202127363.5881203637577.2369202228062.8948203738248.0784202328756.7473203838918.1806202429446.4360203939587.5692202530132.8887204040256.2666202630816.7742204140924.2933202731498.5752204241591.6677202832178.6427204342258.3968圖4.52014-2043年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保在職職工人數(shù)趨勢同理，利用logistic模型對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的離退休人員數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)測算得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，參保離退休人員增長函數(shù)的參數(shù)為：……………（4.13）將（4.13）式中的兩個參數(shù)分別帶入人口預測模型（4.5）中，得到關于參保離退休人員人數(shù)的預測函數(shù)：…………………（4.14）設1998年為時刻，1999年為時刻，2000年為時刻，…，2012年為時刻，將其分別帶入到式(4.14)中，得到的計算結果以及與真實值的相對誤差情況見表4.10：表4.101998-2012年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險離退休人員人數(shù)預測值情況年份真實值（萬人）預測值（萬人）相對誤差1998368.9817368.98620.000012251999555.8993554.8052-0.001968162000924.1684822.3869-0.1101330520011815.17371194.6584-0.3418490120022475.40001688.4953-0.3178899220032926.80002303.7895-0.2128640720043359.20003013.2287-0.1029921820053761.20003761.66030.0001223920064151.50004480.72610.0793029320074600.00005112.10320.1113267920085007.88865624.13430.1230549920095526.89876013.27620.0880018820105943.51306294.67740.0590836420116278.61836490.93300.0338155120126624.24246624.37540.0000200720136941.84826713.5495-0.03288731通過上表預測值與真實值之間的相對誤差發(fā)現(xiàn)，誤差基本上能控制在0.2以內(nèi)，各個預測值的符合情況比較不錯，在可控范圍內(nèi)。本文預測了2014-2043年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險離退休人員數(shù)量情況，表4.11所示：表4.11Logistic模型下2013-2042年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保離退休人數(shù)預測年份年末參保離退休職工（萬人）年份年末參保離退休職工（萬人）20146772.452920296882.633220156811.063220306882.656920166836.244320316882.672120176852.613120326882.682020186863.230720336882.688420196870.108320346882.692520206874.559220356882.695120216877.438020366882.696920226879.299320376882.698020236880.502420386882.698720246881.280020396882.699220256881.782520406882.699520266882.107220416882.699620276882.316920426882.633220286882.452520436882.6569為確保測算結果的信度及效度，對1998-2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保的離退休人員人數(shù)（）與時間（）的關系繪制散點圖，其結果大體呈現(xiàn)為線性關系（圖4.6）。圖4.6時間與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保離退休人員人數(shù)的散點圖為分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保離退休人員人數(shù)與時間變動的規(guī)律，可以建立如下簡單線性回歸模型：……………………（4.15）用Eviews軟件對數(shù)據(jù)進行回歸后，回歸結果如表4.12所示。表4.12回歸結果DependentVariable:INNRMethod:LeastSquaresDate:05/08/15Time:16:14Sample(adjusted):19992013Includedobservations:15afteradjustmentsVariableCoefficientStd.Errort-StatisticProb.

C6.3701060.058460108.96470.0000INT0.9401520.02912132.284740.0000R-squared0.987681

Meandependentvar8.118744AdjustedR-squared0.986734

S.D.dependentvar0.739744S.E.ofregression0.085203

Akaikeinfocriterion-1.963987Sumsquaredresid0.094375

Schwarzcriterion-1.869580Loglikelihood16.72990

Hannan-Quinncriter.-1.964992F-statistic1042.305

Durbin-Watsonstat1.213869Prob(F-statistic)0.000000得到簡單線性回歸方程：……………（4.16）根據(jù)回歸結果可知：可決系數(shù)，說明所建模型整體上對樣本數(shù)據(jù)擬合較好，即解釋變量“時間”對被解釋變量“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保離退休人員人數(shù)”的絕大部分差異做出了解釋。并且最終結果符合理論分析和經(jīng)驗判斷?；诤唵尉€性回歸模型結果，對2014-2043年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保離退休人員人數(shù)進行預測，結果如表4.13所示。表4.13回