醫(yī)院培訓(xùn)課件：《抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用》

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的臨床概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。

首先要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

內(nèi)容抗菌藥物的產(chǎn)生和作用部位抗菌藥物對(duì)細(xì)菌難控制的原因抗菌藥物的特殊人群應(yīng)用抗菌藥物的目前濫用現(xiàn)象抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)抗菌藥物治療的基本原則青霉素的歷史發(fā)現(xiàn)青霉素的是英國(guó)細(xì)菌學(xué)家亞歷山大·弗萊明。1928年，弗萊明發(fā)現(xiàn)在培養(yǎng)皿中的葡萄球菌由于被污染而長(zhǎng)了一大團(tuán)霉，葡萄球菌被殺死了，只有在離霉團(tuán)較遠(yuǎn)的地方才有葡萄球菌生長(zhǎng)。弗來(lái)明命名這種霉菌分泌物的液體叫做“青霉素”。后來(lái)弗萊明又發(fā)現(xiàn)葡萄球菌、鏈球菌和白喉?xiàng)U菌等都能被它抑制。1929年，弗萊明發(fā)表論文報(bào)告了他的發(fā)現(xiàn)。因提純問題沒有得到解決，不能大量生產(chǎn)。1935年，英國(guó)病理學(xué)家弗洛里和僑居英國(guó)的德國(guó)生物化學(xué)家錢恩合作重新研究青霉素的性質(zhì)、分離和化學(xué)結(jié)構(gòu)，解決了青霉素的濃縮問題，青霉素可以大量生產(chǎn)。當(dāng)時(shí)正值二戰(zhàn)期間，青霉素的研制和生產(chǎn)轉(zhuǎn)移到了美國(guó)，拯救了千百萬(wàn)傷病員，成為第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈、雷達(dá)并列的三大發(fā)明之一。這一造福人類的貢獻(xiàn)使弗萊明、錢恩和弗洛里共同獲得了1945年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey&.Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用的抗生素并應(yīng)用于臨床1940-1950從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價(jià)值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對(duì)青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功60年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型β-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期－90年代中后期耐藥機(jī)制研究，針對(duì)耐藥機(jī)制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為β-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代。90年代頭孢烯類，碳青霉烯類，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及口服高效頭孢菌素上市。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重在擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)（一）按生物活性分類1、抗革蘭氏陽(yáng)性球菌抗生素2、抗革蘭氏陰性桿菌抗生素3、廣譜抗生素4、抗結(jié)核分支桿菌抗生素5、抗厭氧菌抗生素6、β—內(nèi)酰胺酶抑制劑等抗細(xì)菌藥物的分類及作用特點(diǎn)（二）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類1、β—內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類和非典型β內(nèi)酰胺類抗生素等。2、氨基糖苷類3、喹諾酮類4、大環(huán)內(nèi)酯類5、肽類抗生素。5、四環(huán)素類／林可霉素類6、磺胺類/硝基呋喃類7、抗結(jié)核分支桿菌類抗菌藥物－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素特點(diǎn)：1、無(wú)持續(xù)后效應(yīng)；2、包括b-內(nèi)酰胺類；3、在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和。4、殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間；血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)濃度依賴型抗生素特點(diǎn)：1、持續(xù)后效應(yīng)，2、包括喹諾酮類和氨基糖甙類；3、投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大，24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)名詞解釋1、Mic(最低抑菌濃度)：以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，用最低抑菌濃度。2、MBC（最低殺菌濃度）:殺滅細(xì)菌，使細(xì)菌總數(shù)減少99%或99.9%以上。在一批實(shí)驗(yàn)中能抑制50%或90%受試菌所需MIC，分別稱為MIC50和Mic90。AUC：（濃度時(shí)間曲線下面積）：藥物進(jìn)入人體后其濃度隨時(shí)間而變遷，該曲線下面積即AUC?？咕幬锏淖饔脵C(jī)制1、干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。2、損傷細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其屏障作用。3、影響細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。4、影響細(xì)菌的核酸代謝，阻礙遺傳信息的復(fù)制。5、其他，影響葉酸合成。抗菌藥物的主要作用部位細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透性細(xì)菌蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成β內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素磷霉素環(huán)絲氨酸多粘菌素B兩性霉素B制霉菌素吡咯類咪康類酮康唑桿菌肽四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氨基糖甙類夫西地酸莫比羅星利福霉素類灰黃霉素喹諾酮類甲硝唑呋喃類新生霉素磺胺類甲氧芐啶一、β－內(nèi)酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑1、青霉素類的特點(diǎn)1）、繁殖期殺菌劑2)、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，人的細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。3)、易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；4)、易被β內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。青霉素類的合理應(yīng)用1)、對(duì)靜止期細(xì)菌幾無(wú)抑制作用，一般不宜與抑菌劑合用2)、用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試

3)、時(shí)間依賴性殺菌劑，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大．該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24h有60％時(shí)間超過MIC．1、青霉素類的分類青霉素和芐星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：包括氨芐青霉素（氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、阿莫西林等）和抗假單胞菌青霉素（羧芐青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）（1）、青霉素類：作用細(xì)菌細(xì)胞壁，殺菌劑青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長(zhǎng)效）、青霉素V抗菌譜：作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引起的各種感染對(duì)白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致的疾病亦有很好的療效。（1）、青霉素和芐星青霉素1、窄譜：革蘭陽(yáng)性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體；2、不耐酸、不耐酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)其高度耐藥；3、腎小管分泌排泄，丙磺舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競(jìng)爭(zhēng)而延緩其排泄；（2）、耐酶青霉素1、耐酶、耐酸；耐青霉素酶。2、窄譜；3、限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；4、組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血腦屏障。品種：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅實(shí)驗(yàn)用

（3）、

廣譜青霉素：1）氨芐西林、阿莫西林對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類球菌部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、G+球菌（3）、廣譜青霉素中

氨芐青霉素的特點(diǎn)（1）廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效（2）對(duì)腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對(duì)梭狀芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對(duì)多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥（4）、抗假單胞菌青霉素類（1）廣譜、不耐酶、對(duì)銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染（2）抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素＞呋芐青霉素＞替卡西林＞羧芐青霉素。因?yàn)轸绕S青霉素為雙鈉鹽，大劑量應(yīng)用時(shí)可能加重心衰或引起低鉀血癥（3）替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達(dá)血藥濃度的30％－50％（4）氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對(duì)銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細(xì)菌有協(xié)同作用2、頭孢菌素1）、頭孢菌素類為殺菌劑2)、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成

3)、按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、四代4)、頭孢菌素對(duì)β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng)常用頭孢菌素第一代：頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒。第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特。第三代：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑。第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。

一代頭孢菌素的特點(diǎn)的總結(jié)：總結(jié)：1)、對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，對(duì)G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，且作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。2）、為許多G－桿菌產(chǎn)生的β－內(nèi)酰胺酶所破壞，故抗陰性桿菌作用較弱。3）、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效。4)、一代品種有不同程度的腎毒性。二代頭孢菌素的特點(diǎn)1)、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大,抗陰性桿菌活性加強(qiáng)2)、對(duì)G+菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強(qiáng)3)、對(duì)厭氧菌有一定作用4)、對(duì)綠膿桿菌無(wú)效5)、腎毒性比一代頭孢菌素低6)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；7）、頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；8）、用于預(yù)防手術(shù)切口感染；三代頭孢菌素的特點(diǎn)1）、廣譜抗菌譜，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯超過一代與二代頭菌素2）、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用不如一代和二代頭孢菌素3)、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度抗菌作用4)、體內(nèi)分布較廣，組織通透性較好，部分透過血腦屏障；5)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；6）、無(wú)腎毒性四代頭孢菌素的特點(diǎn)1）、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+菌的殺菌活性明顯地強(qiáng)于第三代頭孢菌素2）、對(duì)β內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定3)、對(duì)厭氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想

4)、對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動(dòng)桿菌屬的作用增強(qiáng)；對(duì)超廣譜酶（ESBLs）具有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）一～四代頭孢抗菌活性比較頭孢分類抗菌活性

對(duì)G＋菌對(duì)G－

菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋

一～四代頭孢酶穩(wěn)定性的比較頭孢分類對(duì)β—內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性金葡菌G－

桿菌第一代＋＋＋＋第二代＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋頭孢菌素類的不良反應(yīng)

1)、變態(tài)反應(yīng)：2)、胃腸道反應(yīng)，VimB族和K族缺乏，凝血功能障礙3)、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，較輕，停藥后多數(shù)可恢復(fù)正常4）、腎毒性：偶見蛋白尿和BUN、Cr升高；5）、造血系統(tǒng)毒性6)、“醉酒樣”反應(yīng)頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng)1)、防止過敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過敏現(xiàn)象（10％左右），對(duì)頭菌素過敏者中90％對(duì)青霉素過敏；對(duì)青霉素過敏者中5％－10％對(duì)頭孢菌素過敏。因此，用藥前應(yīng)作皮試，對(duì)青霉素過敏者應(yīng)慎用2)、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。3）、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi)單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素：氨曲南、卡蘆莫南對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對(duì)本品全部耐藥；過敏反應(yīng)少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者；二重感染少；碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌均有較強(qiáng)作用。最大特點(diǎn)為適用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引起的嚴(yán)重感染、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定腎毒性；可

誘發(fā)癲癇

發(fā)作；碳青霉烯類-泰能的特點(diǎn)：

亞胺培南／西司他丁鈉(伊米配能/西司他丁鈉，泰能）抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過敏反應(yīng)，對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏者慎用老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量β內(nèi)酰胺酶抑制劑機(jī)理：許多致病菌對(duì)青霉素類或頭孢菌素類耐藥，主要是細(xì)菌產(chǎn)生的?-內(nèi)酰胺酶使上述抗生素水解失活。與氨芐西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護(hù)?-內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來(lái)的耐藥菌轉(zhuǎn)呈敏感β內(nèi)酰胺酶抑制劑，治療各種由產(chǎn)酶細(xì)菌引起的感染β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：包括：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨(dú)應(yīng)用，與不耐酶抗菌藥制成復(fù)合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對(duì)酮綠假單孢菌作用未增強(qiáng)）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對(duì)銅綠假單孢菌作用未增強(qiáng)頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦的抗菌譜：腸桿菌科(產(chǎn)ESBLs)、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/他唑巴坦：對(duì)各種G－菌有良好作用且對(duì)腸球菌和脆弱桿菌的作用強(qiáng)，可用于包括腹腔和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。各種抑酶復(fù)方制劑的比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科＋＋＋＋＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋銅綠、沙雷桿菌－－＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋不動(dòng)桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽－－＋＋＋－－中樞感染＋－－－＋其他β－內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對(duì)腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效；對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；對(duì)銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥二、喹諾酮類藥物1、20世紀(jì)60年代人工合成的化學(xué)抗菌藥，2、作用機(jī)理：抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。3、分四代第一代：抗菌譜窄，只對(duì)大腸桿菌等有效，品種萘啶酸。已少用。第二代：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。主要有吡哌酸

二、喹諾酮類第三代抗菌譜增大，對(duì)革蘭陰性菌作用增強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌也有抗菌作用。包括諾氟沙星(氟哌酸)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。臨床上可用于各種感染的治療第四代：結(jié)構(gòu)上加了修飾，結(jié)構(gòu)中引入8-甲氧基。有助于加強(qiáng)抗厭氧菌活性。保持原有抗革蘭氏陰性菌特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌活性，對(duì)肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌及結(jié)核分支桿菌作用加強(qiáng)。品種：莫西沙星。二、氟喹諾酮類藥理特點(diǎn)：1.抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)少；5.第4代抗菌譜更廣（提高了對(duì)厭氧菌的抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長(zhǎng)（Q.D給藥）、毒副反應(yīng)低、幾乎沒有光敏反應(yīng)。二、氟喹諾酮類的研究進(jìn)展張石革等《抗感染藥物臨床應(yīng)用指南》上市時(shí)間主要代表藥物抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西諾沙星G－、部分G＋第3代80－96年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星G－或G＋菌分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體第4代97－02年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體厭氧菌二、氟喹諾酮類主要治療范圍1、泌尿生殖感染：?jiǎn)渭冃?、?fù)合性尿路感染，細(xì)菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。2、腸道感染：包括細(xì)菌性痢疾、中性粒細(xì)胞減少癥并發(fā)胃腸炎。3、傷寒及其他沙門菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染。5、骨骼系統(tǒng)感染：包括G－桿菌骨髓炎或關(guān)節(jié)炎。6、G－菌所致的皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳播疾病。二、氟喹諾酮類的注意事項(xiàng)1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年避免應(yīng)用；2、耐藥性增長(zhǎng)迅速，尤其對(duì)大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有明顯交叉耐藥性;4、可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長(zhǎng)；5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇史者慎用6、與抗酸劑合用可減少其腸道吸收；7、腎功不全者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)減量；二、喹諾酮類的注意事項(xiàng)8、避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(法華令)等藥物同時(shí)應(yīng)用9、不宜H2受體阻滯劑合用10、不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非皮質(zhì)激素類抗炎劑合用二、喹諾酮類不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)反應(yīng)：頭痛、興奮、抽搐、誘發(fā)癲癇變態(tài)反應(yīng)光敏反應(yīng)：用藥期間應(yīng)避免皮膚直接暴露在陽(yáng)光下照射。影響軟骨發(fā)育一過性WBC減少，ALT、BUN、Cr升高等二、喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)三、大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)：作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。

1.抗菌譜與青霉素相似；2.對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反應(yīng)少，半衰期長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；4.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是社區(qū)肺炎的第一選擇；6.

紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素（即無(wú)味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;三、大環(huán)內(nèi)酯類的生產(chǎn)過程第1代：50年代初紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長(zhǎng)可Q.D給藥，胃腸道反應(yīng)輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等三、14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素三、大環(huán)內(nèi)酯類的合理應(yīng)用通常僅適用于輕中度感染，或急性、嚴(yán)重性感染在β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后的替代治療。避免與β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴(kuò)大抗菌范圍時(shí)可酌情聯(lián)用）。孕婦和或有肝病者不宜選用本類酯化物。三、大環(huán)內(nèi)酯類不良反應(yīng)：(1)肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。(2)局部刺激不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜過快。(3)胃腸道反應(yīng)

（4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡四、氨基糖甙類作用特點(diǎn)水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對(duì)球菌、需氧G－桿菌有良好作用，部分品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性

。作用機(jī)制為與細(xì)菌核糖體30S亞基結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成。同類藥物間有交叉耐藥性?？诜詹睿话慵∽⒒蜢o注，大部分以原形由腎臟排泄。細(xì)胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量或濃度依賴型藥物。殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給藥1次

四、氨基糖苷類藥物的來(lái)源來(lái)自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來(lái)自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）四、氨基糖苷類抗生素變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外）與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，能通過血腦屏障，易透過胎盤，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦。不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死腎功不良者使用時(shí)應(yīng)減量。四、氨基糖苷類抗生素與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。耐藥菌株已有明顯增多。五、肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當(dāng)敏感菌引起嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其他藥物耐藥時(shí)才考慮應(yīng)用抗生素后效應(yīng)(PAE)PAE在體外指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間。1、各種抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌都有不同程度的PAE。

2、氨基糖苷類和喹諾酮類對(duì)革蘭陰性桿菌有比較滿意的PAE，碳青霉烯類及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，而青霉素類及第一二三代頭孢菌素則沒有?？股氖褂瞄g隔除要考慮其半衰期外，還應(yīng)考慮有無(wú)PAE及其長(zhǎng)短。目前細(xì)菌感染難控制得原因病原體種屬增加病原體分布的變遷細(xì)菌生物被膜形成超廣譜?內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生細(xì)菌L型的出現(xiàn)細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體種屬增加新病原體：衣原體、軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子蟲等條件致病菌，特別是非發(fā)酵菌群，已成為下呼吸道的重要病原菌，如銅綠假單孢菌(假單孢菌屬)、不動(dòng)桿菌(不動(dòng)桿菌屬)、糞產(chǎn)堿桿菌(產(chǎn)堿桿菌屬)、嗜麥芽窄食單孢菌(黃單孢菌屬)；腦膜敗血黃色桿菌(黃色桿菌屬)細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用病原體分布的變遷隨著時(shí)間的推移，重要致病菌亦在變化，如60年代以G＋球菌為主，70年代以腸桿菌科為主，80年代條件致病菌上升為主要致病菌，進(jìn)入90年代G＋菌又重新成為主要致病菌，其次還有支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌生物被膜(BF)給治療帶來(lái)的困難

BF是細(xì)菌為適應(yīng)自然環(huán)境而形成的，是一種生存策略和保護(hù)機(jī)理。它導(dǎo)致難治性感染的機(jī)理為：①抗菌藥物滲透障礙、被吸附、或被膜中細(xì)菌分裂遲緩、對(duì)藥物不敏感。②逃避機(jī)體的免疫作用，激活中性粒細(xì)胞能力下降，阻礙吞噬作用。③易反復(fù)發(fā)作，成為再發(fā)根源細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用超廣譜?內(nèi)酰胺酶(ESBLs)：

ESBLs指質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解甲氧亞氨基?內(nèi)酰胺類—噻肟、他啶、氨曲南的?內(nèi)酰胺酶，但能被克拉維酸抑制，目前它呈全球性擴(kuò)散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，①常是院內(nèi)感染暴發(fā)的原因；②在菌株間或菌屬間傳遞，攜帶ESBLs基因的耐藥質(zhì)?？砷L(zhǎng)時(shí)間存在，可再次暴發(fā)感染。細(xì)菌感染趨勢(shì)與抗生素應(yīng)用細(xì)菌L型

L型是因細(xì)菌變異而產(chǎn)生的細(xì)胞壁缺陷型。往往常規(guī)培養(yǎng)不能生長(zhǎng)而造成漏診。不僅在人體內(nèi)恢復(fù)為具有致病力的母菌，其本身目前也認(rèn)為具有一定的致病性。細(xì)胞L型對(duì)抗生素的敏感性與母菌不同，且可逃脫機(jī)體免疫力的攻擊。缺壁菌的細(xì)胞膜可增厚，是一種值得注意的耐藥類型，成為難治與慢性化的原因。細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌抗生素臨床應(yīng)用的基本原則正確選藥盡早確立病原學(xué)診斷(主要為細(xì)菌學(xué))，測(cè)定細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)．是正確選用抗菌藥物的先決條件。應(yīng)熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應(yīng)證及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，結(jié)合患者具體情況合理用藥，尤其應(yīng)注意對(duì)新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎(chǔ)疾病等患者的用藥抗生素臨床應(yīng)用的基本原則經(jīng)驗(yàn)性治療在病原菌分離出來(lái)之前，或藥敏試驗(yàn)獲結(jié)果前，先根據(jù)臨床診斷考慮最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。下列情況必須盡快治療：①感染直接威脅生命時(shí)；②如果治療獲得培養(yǎng)結(jié)果后再進(jìn)行治療，那么本來(lái)威脅不大的感染加??；③致病菌可預(yù)測(cè)到，即使治療失敗，所引起的危險(xiǎn)性不大?？股嘏R床應(yīng)用的基本原則特定性治療當(dāng)感染類型已確定，病原菌獲得陽(yáng)性結(jié)果，藥物試驗(yàn)已獲結(jié)果，即可選擇抗菌藥物進(jìn)行特定性治療。盡量應(yīng)用窄譜抗生素，但如果病情嚴(yán)重，或混合感染，則應(yīng)采用聯(lián)合抗菌治療若按標(biāo)準(zhǔn)治療方案失敗時(shí)，則須進(jìn)一步研究病因，對(duì)不常見的病原學(xué)需尋找不同的特殊治療抗生素的配伍出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，要選用兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，但不是品種越多越好。注意繁殖期殺菌劑(?—內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類、喹諾酮類)有協(xié)同作用靜止期殺菌劑與快速抑菌劑(氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)脂類)有累加作用，但注意不要聯(lián)合使用快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑，因前者阻止細(xì)菌進(jìn)入繁殖期，后者則無(wú)從發(fā)揮作用。特殊人群抗生素的應(yīng)用肝功能異常腎功能異常兒童老年人孕婦和哺乳婦女一、肝功能不全抗菌素的應(yīng)用許多抗生素主要在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝肝病時(shí)藥物的體內(nèi)代謝過程受到影響而抗生素本身可引起各種肝損害肝功能不全抗菌素的應(yīng)用根據(jù)藥物代謝途徑將抗感染藥物分為3類：1）、主要由肝臟清除的抗感染藥物：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、米康唑等。這類肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝產(chǎn)物形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)宜避免應(yīng)用。肝功能不全抗菌素的應(yīng)用2）、經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的抗感染藥物：如脲基青霉素類中的美洛西林、阿洛西林和派拉西林及頭孢霉素中的頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢噻肟。這類肝、腎功能均受損時(shí)，血藥濃度明顯升高，嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)減量應(yīng)用3)、經(jīng)腎排泄的抗感染藥物：如氨基糖苷類、大部分青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。這類肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬(wàn)古霉素類比較安全肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。二、腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用首次給藥劑量可按常規(guī)，不必調(diào)整經(jīng)腎臟排泄的藥物，首劑以后的給藥方法有3種：①給予常規(guī)維持劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；②減少給藥劑量，間隔時(shí)間如常；③上述①與②方法結(jié)合起來(lái)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。3個(gè)變量為年齡、體重和性別。計(jì)算公式為Cookcroft-Gault公式男性：體重（Kg）×（140-歲數(shù)）72×血清肌酐（mg/dl）

女性：上述×0.85腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量需適當(dāng)調(diào)整青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢孟多、頭孢西丁、拉氧頭孢、氨曲南、亞胺培南、復(fù)方新諾明、氧氟沙星、依諾沙星腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用劑量必需減少或不宜使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、呋喃妥因腎功不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能不全者宜選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、或雖經(jīng)腎排泄卻無(wú)明顯腎毒性的抗菌藥劑量基本不變：紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、氯霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、兩性霉素B、酮康唑減量法輕度腎功能損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10

腎功能損害時(shí)抗生素的選擇

主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基甙類等，宜避免使用。對(duì)腎功能無(wú)損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物腎功減退大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松哌酮/舒巴坦氨芐/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、鏈霉素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧、氟胞嘧啶伊曲康唑注射劑避免使用，有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。三、小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注四、老年人抗生素的應(yīng)用由于老年人免疫功能減退，人體寄殖細(xì)菌增多，易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染。感染一旦發(fā)生，其發(fā)展多較迅速，病情可急劇惡化，嚴(yán)重者可危及生命，故應(yīng)盡早、準(zhǔn)確、合理地選用抗生素，及時(shí)控制感染．一般主張聯(lián)合用藥應(yīng)盡可能使用殺菌劑，常用?—內(nèi)酰胺類。常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥四、老年人抗生素的應(yīng)用適當(dāng)減少使用口服抗生素老年人由于胃動(dòng)力減弱，胃酸減少，胃排空及吸收功能差，胃部反應(yīng)多，因此，宜選擇非口服(包括肌肉注射或靜脈滴注)的抗生素，可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高生物利用度。避免大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素:老年人常有血清肌酐清除率下降或伴有低蛋白血癥，使用蛋白結(jié)合率高的抗生素時(shí)，易致游離藥物濃度增高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，因此，應(yīng)根據(jù)情況監(jiān)測(cè)血藥濃度．四、老年人抗生素的應(yīng)用—注意腎功能慎用氨基糖苷類抗生素均有腎毒性，因老年人腎功能處于臨界水平，藥物促使其發(fā)生尿毒癥。老年人常有不同程度肝腎功能損害，選擇經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的抗生素時(shí)應(yīng)慎重，并相應(yīng)調(diào)整劑量，如氨基糖苷類、糖肽類、第一代頭孢菌素。氟喹諾酮類經(jīng)腎排泄，有一定的腎毒性，且對(duì)骨關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，對(duì)70歲以上的老人需謹(jǐn)慎、減量使用。四、老年人抗生素的應(yīng)用—注意肝功能注意肝損害老年人由于肝臟酶活力下降，藥物在體內(nèi)積蓄往往比青壯年人多．大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素，利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺類、酮康唑、咪康唑、氟康唑等對(duì)肝臟有一定的損害，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量，并均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)更換其它不損肝的抗感染藥物。四、老年人抗生素的應(yīng)用注意不良反應(yīng)老年人應(yīng)用抗感染藥物時(shí)易產(chǎn)生不良反應(yīng)，且其臨床表現(xiàn)往往不易被發(fā)現(xiàn)，如耳聾、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等防止二重感染老年人機(jī)體免疫功能不全，基礎(chǔ)病變多，加上抗感染藥物的應(yīng)用易發(fā)生二重感染注意藥物之間的相互作用老年人多同時(shí)患有多種疾病，需要同時(shí)應(yīng)用多種藥物治療。認(rèn)識(shí)和避免藥物之間相互作用4、老年人抗生素的特點(diǎn)—聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥多，不良反應(yīng)發(fā)生率高老年肺部感染患者常因有復(fù)合感染或耐藥菌感染，需多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，往往導(dǎo)致肝腎功能損害加重。如氨基糖苷類與萬(wàn)古霉素聯(lián)合應(yīng)用．另外，喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類與茶堿類一起使用時(shí)，可導(dǎo)致茶堿蓄積，加重毒性反應(yīng)。老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn)總結(jié)1、腎功能減退，半衰期長(zhǎng)，血濃度高2、肝解毒功能降低，藥物代謝減慢3、組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少4、體液減少，藥物在脂肪中濃度高5、白蛋白減少，游離藥物多6、常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用老年人抗菌治療7、宜用毒性低、副作用少的殺菌劑8、避免腎毒性藥物9、有條件的做血藥濃度監(jiān)測(cè)10、經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/3－1/211、注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng)五、孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn)血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對(duì)宜增加對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應(yīng)避免使用五、孕婦FDA建立了一個(gè)評(píng)定抗生素在孕婦中使用安全性的藥物種類系統(tǒng)。沒有抗生素被列為A類(對(duì)胎兒無(wú)損害)。青霉素、包括與?—內(nèi)酰胺酶抑制劑合用的藥物[克拉維酸、舒巴坦(sulbactam)、他唑巴坦(tazobactam)]、頭孢菌素和氨曲南、紅霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列為B類(無(wú)證據(jù)對(duì)人胎兒有損害)。五、孕婦抗生素應(yīng)用特點(diǎn)喹諾酮類、四環(huán)素類和氨基糖甙類不可應(yīng)用于孕婦，除非沒有更安全有效的藥物可以替代來(lái)控制感染?；前奉愃幬锊荒苡糜谌焉锖笃诘膵D女，因其可引起高膽紅素血癥和核黃疸五、哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳抗菌藥物的濫用濫用誤區(qū)大發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染以廣譜抗菌藥對(duì)付常見感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害青霉素400萬(wàn)u,bid青霉素200萬(wàn)u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)臨床常見抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)以及主要藥效學(xué)參數(shù)抗菌藥物－按殺菌活性分類

時(shí)間依賴型抗生素第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)濃度依賴型抗生素抗菌藥物－按殺菌活性分類

第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量死亡率癥狀和體征的識(shí)別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和MIC.時(shí)間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動(dòng)物模型)T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時(shí)間與給藥間隔時(shí)間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時(shí)間濃度Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%---起效

T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)

-時(shí)間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動(dòng)物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時(shí)T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長(zhǎng)的頭孢菌素：6~10小時(shí)平均8小時(shí)主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)半衰期藥物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時(shí)青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時(shí)頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時(shí)頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—48Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】不規(guī)范的給藥