老年人健康能力評估DB41-T 1299-2016

ICS03.08001

A16

DB41

河南省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB41/T1299—2016

老年人健康能力評估

2016-10-29發(fā)布2017-01-26實(shí)施

河南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

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目次

前言...............................................................................III

1范圍..............................................................................1

2術(shù)語和定義........................................................................1

3基本原則..........................................................................1

3.1獨(dú)立性........................................................................1

3.2公正性........................................................................1

3.3保密性........................................................................2

4評估指標(biāo)..........................................................................2

4.1一級指標(biāo)......................................................................2

4.2二級指標(biāo)......................................................................2

5評估實(shí)施..........................................................................2

5.1評估機(jī)構(gòu)......................................................................2

5.2評估人員......................................................................2

5.3評估環(huán)境......................................................................2

5.4評估方法......................................................................3

6評估結(jié)果..........................................................................3

6.1一級指標(biāo)的分級................................................................3

6.2老年人健康能力等級劃分........................................................4

6.3評估報(bào)告......................................................................5

6.4結(jié)果應(yīng)用......................................................................5

6.5養(yǎng)老服務(wù)建議..................................................................5

7評估質(zhì)量的監(jiān)督和改進(jìn)..............................................................5

7.1評估質(zhì)量的監(jiān)督................................................................5

7.2評估爭議的處理................................................................5

7.3評估質(zhì)量的改進(jìn)................................................................6

附錄A（規(guī)范性附錄）老年人健康能力評估表............................................7

附錄B（規(guī)范性附錄）老年人健康能力評估結(jié)果判定卡...................................15

附錄C（規(guī)范性附錄）老年人健康能力評估報(bào)告.........................................16

附錄D（資料性附錄）簡易智能狀態(tài)速檢表.............................................20

I

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前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由河南省民政廳提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：河南省老齡產(chǎn)業(yè)協(xié)會、河南省標(biāo)準(zhǔn)化研究院、河南家和職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校、鄭州

市老年公寓、鄭州市愛馨老年公寓。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：李本謙、張紅兵、史立新、歐翔宇、張?zhí)K亞、張金華、張偉宏。

本標(biāo)準(zhǔn)參加起草人：楊淑霞、朱鐵軍、張明、張金星、段玉田、徐麗梅、許中力、趙瀅、豆雨霞、

樊豫龍、胡倩穎、李克、鮑楠華、郭敬東。

II

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老年人健康能力評估

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人健康能力評估的術(shù)語和定義、基本原則、評估指標(biāo)、評估實(shí)施、評估結(jié)果、評

估質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于河南省內(nèi)60周歲及以上需要接受養(yǎng)老服務(wù)的老年人。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1

老年人

60周歲及以上的人。

2.2

健康能力

個(gè)體順利完成一定活動的本領(lǐng)，是達(dá)成一項(xiàng)目標(biāo)或者任務(wù)體現(xiàn)出來的主觀條件和水平，包括完成活

動的具體行為方式，以及順利完成一定活動所必需的生理狀況、心理特征和社會適應(yīng)性。

2.3

日常生活活動

個(gè)體為維持生存、適應(yīng)環(huán)境或獨(dú)立生活而每天應(yīng)反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動。即完

成進(jìn)食、穿（脫）衣、修飾及洗浴、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等日?；顒?。

2.4

精神狀態(tài)

個(gè)體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的外在表現(xiàn)。

2.5

感知覺與溝通

個(gè)體在意識水平、視覺、聽覺、溝通交流等方面的能力。

2.6

社會參與

個(gè)體與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時(shí)間/空間、人物定向和

社會交往能力。

3基本原則

3.1獨(dú)立性

評估人員應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評估參數(shù)和事項(xiàng)進(jìn)行評判。給出單項(xiàng)結(jié)論時(shí)不應(yīng)相互作為參考因素。

3.2公正性

1

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評估工作不應(yīng)受非相關(guān)因素的影響。評估人員與評估對象無利益關(guān)系，管理服務(wù)或提供服務(wù)的人員

不得兼任評估人員。

3.3保密性

保護(hù)評估對象的個(gè)人隱私，未經(jīng)評估對象或其法定監(jiān)護(hù)人書面許可，不應(yīng)對外披露評估對象個(gè)人及

評估的相關(guān)信息。

4評估指標(biāo)

4.1一級指標(biāo).

一級指標(biāo)共4個(gè)，包括日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與。

4.2二級指標(biāo)

二級指標(biāo)18個(gè)：日常生活活動6個(gè)二級指標(biāo)，精神狀態(tài)3個(gè)二級指標(biāo)，感知覺與溝通4個(gè)二級指標(biāo)，

社會參與5個(gè)二級指標(biāo)，見表1。

表1老年人健康能力評估指標(biāo)

一級指標(biāo)二級指標(biāo)

日常生活活動進(jìn)食、修飾及洗浴、穿（脫）衣、控制大小便、如廁、移動（床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯）

精神狀態(tài)認(rèn)知功能、情緒、行為

感知覺與溝通意識水平、視覺、聽覺、溝通

社會參與生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向、人物定向、社會交往能力

5評估實(shí)施

5.1評估機(jī)構(gòu)

5.1.1評估機(jī)構(gòu)為第三方組織，應(yīng)具有資格認(rèn)證或委托，具備獨(dú)立法人資格，至少應(yīng)有5名評估人員。

5.1.2評估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理評估人員，保證評估質(zhì)量。

5.2評估人員

5.2.1評估人員應(yīng)誠信記錄良好。

5.2.2應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、社工等專業(yè)知識和有5年及以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

5.2.3上崗前應(yīng)參加專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。

5.2.4符合其他相關(guān)要求。

5.3評估環(huán)境

5.3.1評估場所應(yīng)相對獨(dú)立，環(huán)境清潔、寬敞、安靜、無干擾。

5.3.2光線明亮，避免直射。溫度適宜，室溫22℃～28℃。

2

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5.3.3應(yīng)配備老年人健康能力評估所需要的相關(guān)設(shè)備器材及用品。至少有1張?jiān)\桌和3把椅子、4～5

個(gè)臺階等。臺階的踏步寬度不小于0.30m，踏步高度0.13m～0.15m，臺階有效寬度不應(yīng)小于0.9m。

5.4評估方法

5.4.1每次評估至少由2名評估人員參加。

5.4.2評估人員通過詢問被評估者或主要照顧者，結(jié)合其提供的被評估者近3個(gè)月內(nèi)縣級以上醫(yī)院的

體檢證明或疾病診斷證明（完整的病歷資料），填寫《老年人健康能力評估基本信息表》，見附錄A。

5.4.3評估人員按照《老年人健康能力評估表》對日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參

與進(jìn)行逐項(xiàng)評估，判定每個(gè)二級指標(biāo)的評分，并確定各一級指標(biāo)的等級，填寫《老年人健康能力評估表》，

見附錄A。

5.4.4評估人員根據(jù)4個(gè)一級指標(biāo)的等級，使用附錄B《老年人健康能力評估結(jié)果判定卡》，最終確

定老年人健康能力等級，填寫附錄C《老年人健康能力評估報(bào)告》。《簡易智能狀態(tài)速檢表》見附錄D。

5.4.5評估人員評估完成后將數(shù)據(jù)錄入全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，由系統(tǒng)自動評分。情況緊急時(shí)由評估人

員填寫每個(gè)指標(biāo)項(xiàng)目的評分，事后錄入。

5.4.6老年人的健康能力等級，由至少兩名評估人員確認(rèn)并簽名，同時(shí)信息提供者應(yīng)簽名。

5.4.7老年人健康能力評估應(yīng)為動態(tài)評估，在接受養(yǎng)老服務(wù)前進(jìn)行初始評估；接受養(yǎng)老服務(wù)后，若無

特殊變化，每六個(gè)月定期評估一次。當(dāng)老年人身體狀況發(fā)生重大變化時(shí)，可進(jìn)行即時(shí)評估或持續(xù)評估。

6評估結(jié)果

6.1一級指標(biāo)的分級

6.1.1老年人健康能力等級根據(jù)其健康能力評估分值作出評定，評估分值由18個(gè)二級指標(biāo)的分值累加

確定。

6.1.2通過對日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與逐項(xiàng)二級指標(biāo)的評定，相加其評估

分值得到各一級指標(biāo)總分，將總分值劃分為0（能力正常）、1（輕度缺失）、2（中度缺失）、3（重

度缺失）4個(gè)健康能力等級，等級劃分見表2和表3。

表2日常生活活動、精神狀態(tài)、社會參與等級劃分

等級標(biāo)準(zhǔn)

能力等級等級名稱

日常生活活動精神狀態(tài)社會參與

0能力正常0分0分0～2分

1輕度缺失1～6分1～4分3～7分

2中度缺失7～15分5～9分8～13分

3重度缺失≥16分≥10分≥14分

3

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表3感知覺與溝通等級劃分

能力等級等級名稱等級標(biāo)準(zhǔn)

0能力正常意識為清醒，視覺和聽覺評定為0或1，溝通評定為0

1輕度缺失意識為清醒，但視覺或聽覺中至少一項(xiàng)評定為2，或溝通評定為1

意識為清醒，但視覺或聽覺中至少一項(xiàng)評定為3，或溝通評定為2；或意識

2中度缺失

為嗜睡，視覺或聽覺評定為3及以下，溝通評定為2及以下

意識為清醒或嗜睡，視覺或聽覺中至少一項(xiàng)評定為4，或溝通評定為3；

3重度缺失

或意識為昏睡或昏迷

6.2老年人健康能力等級劃分

6.2.1綜合日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與4個(gè)一級指標(biāo)的健康能力等級，判定

老年人健康能力等級標(biāo)準(zhǔn)。

6.2.2評估人員按照附錄B的要求對老年人健康能力等級做出判定。見表4。

表4老年人健康能力等級劃分

能力等級等級名稱等級標(biāo)準(zhǔn)

0能力正常日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通的等級均為0，社會參與的等級為0或1

日常生活活動的等級為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)的等級為1及以上，

或社會參與的等級為2；

1輕度失能

或日常生活活動的等級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項(xiàng)的等

級為0或1

日常生活活動的等級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與的等級均為2，或

有一項(xiàng)的等級為3；

2中度失能

或日常生活活動的等級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1～2項(xiàng)的

等級為1或2

日常生活活動的等級為3；

或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與的等級均為2；

3重度失能

或日常生活活動的等級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項(xiàng)的

等級為3

注：有以下情況之一者，在原有能力級別上提高一個(gè)級別：

a)確診為認(rèn)知障礙/癡呆；

b)確診為精神疾?。?/p>

c)確診的重大疾?。◥盒阅[瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)、重癥糖尿病、尿毒癥透析、器官移植（含手術(shù)后的抗排

異治療）、白血病、急性壞死性胰腺炎、腦外傷、主動脈手術(shù)、冠狀動脈旁路手術(shù)、慢性腎功能衰竭、急慢性

重癥肝炎、危及生命的良性腦瘤、消化道出血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、血友病、多發(fā)性骨折、

帕金森病等）；

d)近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自殺、走失）。

6.3評估報(bào)告

4

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6.3.1評估人員應(yīng)對評估對象的日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與等指標(biāo)的健康能

力等級進(jìn)行評判，并對每個(gè)指標(biāo)項(xiàng)目給予評語。

6.3.2評估人員應(yīng)對評估對象的社會生活環(huán)境（背景指標(biāo)，包括居住狀況、家庭支持、社會活動、居

住環(huán)境）進(jìn)行表述。

6.3.3評估人員應(yīng)在完成評估后，再次確認(rèn)完成該次評估的種類（首次評估、持續(xù)評估或復(fù)核評估），

并由評估人員本人簽名或蓋章。

6.3.4評估人員在完成評估后，應(yīng)由評估機(jī)構(gòu)以評估報(bào)告的形式向評估對象提供評估結(jié)果。

6.4結(jié)果應(yīng)用

6.4.1老年人健康能力評估結(jié)果應(yīng)用于確定養(yǎng)老服務(wù)的等級。根據(jù)健康能力評估等級結(jié)果選擇養(yǎng)老服

務(wù)內(nèi)容及服務(wù)形式。

6.4.2老年人健康能力評估是針對養(yǎng)老服務(wù)需求，從老年人生活自理的表象方面作出的評估。當(dāng)從醫(yī)

療、護(hù)理、康復(fù)、精神狀態(tài)等專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行確定等級時(shí)，宜請相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步的?？圃u估。

6.5養(yǎng)老服務(wù)建議

6.5.1評估人員應(yīng)根據(jù)首次評估結(jié)論，對首次評估對象提供的服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)形式（社區(qū)居家養(yǎng)老或

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）提出建議，并表述原因。

6.5.2評估人員應(yīng)根據(jù)持續(xù)評估結(jié)論，對持續(xù)評估對象是否需要更改現(xiàn)有服務(wù)形式及服務(wù)內(nèi)容提出建

議，并表述原因。

7評估質(zhì)量的監(jiān)督和改進(jìn)

7.1評估質(zhì)量的監(jiān)督

7.1.1評估機(jī)構(gòu)應(yīng)對評估的有效性進(jìn)行監(jiān)督，包括但不限于：

a)評估過程的獨(dú)立性、規(guī)范性；

b)評估方法的科學(xué)性、公正性；

c)評估結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性。

7.1.2評估機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織人員對評估質(zhì)量進(jìn)行抽查，包括但不限于：

a)指標(biāo)項(xiàng)目評判的正確性；

b)分值計(jì)算的準(zhǔn)確性；

c)評價(jià)和表述與健康能力等級的一致性。

7.1.3抽查人員應(yīng)留下本人信息（姓名、聯(lián)絡(luò)電話、所屬單位等），并由本人簽名或蓋章，以確認(rèn)抽

查結(jié)果。

7.2評估爭議的處理

7.2.1評估對象及其法定監(jiān)護(hù)人對首次評估或持續(xù)評估的結(jié)論有異議時(shí)，應(yīng)在收到評估結(jié)果之日起10

個(gè)工作日內(nèi)申請復(fù)核評估。

7.2.2復(fù)核評估由養(yǎng)老服務(wù)行政主管部門指定的評估機(jī)構(gòu)實(shí)施。

7.2.3復(fù)核評估結(jié)論為本次評估的最終結(jié)論。

7.3評估質(zhì)量的改進(jìn)

針對監(jiān)督抽查和調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，采取糾正措施或預(yù)防措施，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。

5

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AA

附錄A

（規(guī)范性附錄）

老年人健康能力評估表

A.1老年人健康能力評估基本信息表

見表A.1。

表A.1老年人健康能力評估基本信息表

_______市______縣（市、區(qū)）________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_________社區(qū)（村）評估日期___________編號_____

姓名性別□男□女

出生日期民族□漢族□少數(shù)民族

身份證號社保卡號

文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮！醣究萍耙陨稀醪辉?/p>

宗教信仰□無□有

婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚□未說明的婚姻狀況

原職業(yè)□公務(wù)員□教師□軍人□事業(yè)職工□企業(yè)職工□農(nóng)民□商人□無固定職業(yè)

□離休□退休□低保戶□低保邊緣戶□城市三無□農(nóng)村五保

人員類別

□三無下放人員□供養(yǎng)人員□其他

特殊對象□百歲老年人□計(jì)生特扶老人□重點(diǎn)優(yōu)撫對象□其他

□獨(dú)居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□空巢□與父母居住□與兄弟姐妹居住

居住情況

□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

樓層電梯：□有□無居住樓層（樓層無電梯的）：□一層□二層□三層以上

居住條件

室內(nèi)廁所：□有□無室內(nèi)洗浴設(shè)備：□有□無

評估原因□第一次評估□常規(guī)評估□狀況變化后重新評估□其他

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□貧困救助

醫(yī)療費(fèi)類別

□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他

經(jīng)濟(jì)來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他

身體狀況□身體健康

6

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表A.1老年人健康能力評估基本信息表（續(xù)）

癡呆□無□輕度□中度□重度

□惡性腫瘤□急性心肌梗死□腦中風(fēng)□重癥糖尿病□尿毒癥透析□器官移植（含手術(shù)

疾病后的抗排異治療）□白血病□急性壞死性胰腺炎□腦外傷□主動脈手術(shù)□冠狀動脈旁路

重大疾病

診斷手術(shù)□慢性腎功能性衰竭□急慢性重癥肝炎□危及生命的良性腦瘤□消化道出血

□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□慢性再生障礙性貧血□血友病□重癥精神病□帕金森病□其他

慢性疾病□高血壓□冠心病□前列腺增生□糖尿病□其他

心理狀況□正?！跖紶栍泄陋?dú)感□經(jīng)常覺得很孤獨(dú)

社會活動類型：□文藝類□教育類□健身類□慈善類

社會活動情況□經(jīng)常□偶爾□從不

□經(jīng)濟(jì)類□宗教類□其他

□自我照料□配偶照顧□子女照顧□親友照顧□自購家政服務(wù)□送餐服務(wù)□互助門鈴

原照料情況

政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)：□居家照料□緊急呼叫終端□老年人意外傷害保險(xiǎn)□其他

□家務(wù)料理□代購物品□康復(fù)保健□緊急呼叫□心理關(guān)愛□法律援助□文化娛樂

服務(wù)需求

□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利機(jī)構(gòu)□其他

跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

近30

走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

天內(nèi)

噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

意外

自殺□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上

事件

其他

信息提供者姓名

信息提供者與老人

的關(guān)系

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

本人（或家屬）簽字：評估員：社區(qū)：評估機(jī)構(gòu)：

日期年月日

7

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A.2日常生活活動評估表

見表A.2。

表A.2日常生活活動評估表

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

0□使用餐具將飯菜入口、咀嚼、吞咽等步驟能獨(dú)立完成

1□使用餐具，需部分幫助，在切碎、攪拌等協(xié)助下能完成進(jìn)食

進(jìn)食

3□使用餐具有困難，需要幫助將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等進(jìn)食活動

5□需依賴他人，完全需要幫助，或有留置營養(yǎng)管

0□能獨(dú)立完成穿（脫）衣、鞋襪、系扣、系鞋帶、拉拉鏈、整理衣物

1□穿（脫）衣需要他人協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿（脫）衣（需他人幫助整理

穿（脫）

衣物，系扣、系鞋帶，拉拉鏈等）

衣服

3□在他人協(xié)助下，仍需要在較長時(shí)間內(nèi)完成部分穿（脫）衣

5□完全需要幫助穿（脫）衣

0□能獨(dú)立完成修飾包括漱口、刷牙、洗臉、洗手、義齒清潔、口腔護(hù)理、梳頭、洗腳、

清潔會陰部、剃須、修剪指（趾甲）；獨(dú)立完成洗浴過程包括擦浴、盆浴、淋浴

修飾及洗浴1□修飾能獨(dú)立完成，需要協(xié)助洗浴

3□部分修飾在他人協(xié)助下能完成，需要幫助洗浴

7□修飾、洗浴完全需要幫助

0□能完全控制大小便

1□偶爾大小便失禁（大便每周＜1次，小便每天＜1次，每周＞1次），或尿急（無法等

控制大小便

待便盆或無法即時(shí)趕到廁所）或需要他人提示

3□經(jīng)常大小便失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能使用便器

5□完全需要幫助，排尿、排便完全失控，或留置導(dǎo)尿管

0□如廁自行不需協(xié)助。便后能自理及整理衣褲，沖水。使用便盆者，可自行清理便器

1□基本上無需協(xié)助或介助輔助具能如廁或使用便器

如廁5□需部分幫助（在提示或需他人攙扶如廁、便后沖水或整理衣褲。使用便盆者，可自

行取放便盆，但需他人清理）

10□如廁完全需要幫助

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表A.2日常生活活動評估表(續(xù))

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

0□獨(dú)立完成站立、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等移動；使用或不使用輔具皆可獨(dú)

立平地行走45m以上；能自行上下樓梯（允許偶有扶樓梯扶手或使用拐杖，連續(xù)上下

10～15個(gè)臺階）

移動1□需部分幫助借助輔助裝置或較小外力能完成站立、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯（需

使用拐杖、他人攙扶或語言指導(dǎo)、或扶樓梯等）

5□借助較大外力才能完成站立、轉(zhuǎn)移、平地行走，較大程度上依賴他人攙扶，或需坐

在輪椅上自行移動。不能上下樓梯

10□臥床不起；休息狀態(tài)下時(shí)有氣急喘息，難以站立；移動完全需要幫助

日常生活活動總分上述6個(gè)項(xiàng)目得分之和

□0健康能力正常：總分0分

□1健康能力輕度缺失：總分1～6分

日常生活活動健康能力等級

□2健康能力中度缺失：總分7～15分

□3健康能力重度缺失：總分≥16分

A.3精神狀態(tài)評估表

見表A.3。

表A.3精神狀態(tài)評估表

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗

(1)畫鐘測驗(yàn)：“請?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”

測

(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”

認(rèn)知功能答：_____、______、_____（不必按順序）

驗(yàn)

0□畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2～3個(gè)詞

1□畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0～1個(gè)詞

2□已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆（阿爾茨海默?。?/p>

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表A.3精神狀態(tài)評估表(續(xù))

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

0□情緒穩(wěn)定，與人和睦相處，不偏激，對客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)與實(shí)際相符，能

被常人理解

2□情緒欠穩(wěn)定，但對客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)尚能被常人理解

情緒6□無誘因，情緒變化較大，對客觀事物的主觀態(tài)度體驗(yàn)與實(shí)際不相符，不能被常人

理解的

10□情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動或喜怒無?；蚝翢o反應(yīng)，對客觀事物

的主觀態(tài)度體驗(yàn)與實(shí)際不相符，不能被常人理解

0□動作行為表現(xiàn)正常

2□行為表現(xiàn)偶爾有異常，但不影響正常生活。每月有幾次身體攻擊行為（如打/踢/

推/咬/抓/摔東西），或每周有幾次語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）

行為

6□行為表現(xiàn)經(jīng)常有異常，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)

10□行為表現(xiàn)異常，嚴(yán)重影響正常生活，完全需要監(jiān)護(hù)。每周有幾次身體攻擊行為，

或每日有語言攻擊行為

精神狀態(tài)總分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

□0健康能力正常：總分為0分

□1健康能力輕度缺失：總分為1～4分

精神狀態(tài)健康能力等級

□2健康能力中度缺失：總分5～9分

□3健康能力重度缺失：總分≥10分

A.4感知覺與溝通評估表

見表A.4。

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表A.4感知覺與溝通評估表

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

0□神志清醒，對周圍環(huán)境警覺

1□嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正

確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

意識水平2□昏睡（一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識清醒，

醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)）

3□昏迷（處于淺昏迷時(shí)對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對刺激無反應(yīng)）

若評定為昏迷，直接評定為重度缺失，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目評估

視覺0□能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體（3～4號字體）

若平日帶老花鏡1□能看清書報(bào)上大標(biāo)題，但看不清標(biāo)準(zhǔn)字體

或近視鏡，應(yīng)在2□看不清書報(bào)上的大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

佩戴情況下評估3□辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀

4□沒有視覺

0□可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音

聽覺

1□在輕聲說話或說話距離超過2m時(shí)聽不清

若平時(shí)佩戴助聽

2□正常交流有困難，需在安靜的環(huán)境下大聲說話才能聽到

器，應(yīng)在佩戴情

3□講話者大聲說話或說話速度很慢，才能部分聽見

況下評估

4□完全聽不見

0□無困難，能與他人正常溝通和交流

1□能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助

溝通交流

2□表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)

3□不能表達(dá)需要或理解他人的話

□0健康能力正常：意識清醒，且視覺和聽覺評為0或1，溝通評為0

□1健康能力輕度缺失：意識清醒，但視覺或聽覺中至少一項(xiàng)評為2，或溝通評為1

□2健康能力中度缺失：意識清醒，但視覺或聽覺中至少一項(xiàng)評為3，或溝通評為2；

感知覺與溝通健康能力等級

或嗜睡，視覺或聽覺評定為3及以下，溝通評定為2及以下

□3健康能力重度缺失：意識清醒或嗜睡，但視覺或聽覺中至少一項(xiàng)評為4，或溝通

評為3；或昏睡/昏迷

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A.5社會參與評估表

見表A.5。

表A.5社會參與評估表

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

0□除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿脫衣服、大小便），能料理家務(wù)（如做飯、

洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)

1□除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠佳，家庭事務(wù)安排欠條理

生活能力

2□個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量欠佳

3□個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、大小便），在督促下可洗漱

4□個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、大小便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助

0□原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

1□原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

工作能力2□原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

3□對熟練的工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4□對以往的知識或技能全部遺忘

0□時(shí)間概念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位

1□時(shí)間觀念有所下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，知

道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線

2□時(shí)間觀念較差，可知上半年或下半年，年、月、日不清楚；只能單獨(dú)在家附近行

時(shí)間/空間定向

動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知方位

3□時(shí)間觀念很差，可知上午或下午，年、月、日不清楚；只能在左鄰右舍間活動，

對現(xiàn)住地不知名稱和方位

4□無時(shí)間概念；不能單獨(dú)外出

0□知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨

陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼

1□只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人

人物定向

2□只能稱呼家中人，或只能照模樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3□只認(rèn)識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和陌生人

4□只認(rèn)識保護(hù)人，不辨熟人和陌生人

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表A.5社會參與評估表(續(xù))

項(xiàng)目評估分?jǐn)?shù)內(nèi)容

0□有一定的社會適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

1□能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語

社會交

2□脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句

往能力

3□勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

4□難以與人接觸

社會參與總分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和

□0健康能力正常：總分0～2分

□1健康能力輕度缺失：總分3～7分

社會參與健康能力等級

□2健康能力中度缺失：總分8～13分

□3健康能力重度缺失：總分≥14分

A.6社會生活環(huán)境（背景指標(biāo)）

見表A.6。

表A.6社會生活環(huán)境（背景指標(biāo)）

項(xiàng)目描述內(nèi)容

居住□與配偶或子□與親戚朋友等同

居住狀況□獨(dú)自居住□入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

狀況女同住住

□提供足夠的

家庭□僅提供物質(zhì)支持□缺乏物質(zhì)和情

家庭支持狀況物質(zhì)和情感□僅提供情感支持

支持感支持

支持

社會參加社區(qū)或集體□經(jīng)常參加□較少參加□偶爾參加

□不參加

活動活動情況（每周≥1次）（每月≥1次）（每月<1次）

廁所洗浴設(shè)備

公共交通健身娛樂設(shè)施

生活居住環(huán)境、衛(wèi)生□獨(dú)用□獨(dú)用

□有□有

環(huán)境設(shè)施等情況□合用□合用

□無□無

□無□無

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BB

附錄B

（規(guī)范性附錄）

老年人健康能力評估結(jié)果判定卡

老年人健康能力評估結(jié)果判定卡

健康能力日常生活精神狀態(tài)感知覺與溝通社會參與

等級活動

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