口腔頜面部腫瘤-牙源性腫瘤的診療

良性腫瘤和瘤樣病變

牙源性腫瘤牙源性腫瘤

牙瘤牙骨質(zhì)瘤成釉細(xì)胞瘤牙源性粘液瘤生長(zhǎng)于頜骨內(nèi)，它由一個(gè)或多數(shù)牙胚組織異常發(fā)育增生而形成。牙瘤【臨床表現(xiàn)】牙瘤多見(jiàn)于青年人。生長(zhǎng)緩慢，早期無(wú)自覺(jué)癥狀。往往因牙瘤所在部位發(fā)生骨質(zhì)膨脹，或牙瘤壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，或因腫瘤穿破黏骨膜，發(fā)生繼發(fā)感染時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)。牙瘤患者常有缺牙現(xiàn)象。牙瘤【臨床表現(xiàn)】X線片可見(jiàn)骨質(zhì)膨脹，有很多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團(tuán)影像。牙瘤【臨床表現(xiàn)】在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影,為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時(shí)存在者，稱為囊性牙瘤。牙瘤【臨床表現(xiàn)】手術(shù)摘除。一般將腫瘤表面骨質(zhì)去除后，取出牙瘤并將其被膜刮除，縫合創(chuàng)口。牙瘤【治療】牙源性腫瘤腫瘤來(lái)源臨床表現(xiàn)治療牙瘤來(lái)源于牙胚的牙囊或牙周膜。好發(fā)人群：青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部，可以單發(fā)或多發(fā)，硬度與骨質(zhì)相似。牙髓活力測(cè)驗(yàn)正常(與根尖周囊腫和根尖周肉芽腫相鑒別）。生長(zhǎng)緩慢。一般無(wú)自覺(jué)癥狀。牙骨質(zhì)瘤【臨床表現(xiàn)】如腫瘤增大時(shí)，可發(fā)生牙槽突膨脹，或在發(fā)生神經(jīng)癥狀、繼發(fā)感染、拔牙時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。X線片顯示根尖周圍有不透光陰影。牙骨質(zhì)瘤【臨床表現(xiàn)】A：曲面體層片局部影像可見(jiàn)與左下第一磨牙牙根粘連的混雜密度團(tuán)塊。B：平掃CT骨窗斜矢狀位可見(jiàn)團(tuán)塊以骨性密度為主，邊界可見(jiàn)寬度較均勻的低密度帶。C：標(biāo)本可見(jiàn)病變與牙根呈緊密骨性粘連臨床上偶見(jiàn)有家族史(多為常染色體顯性遺傳)的牙骨質(zhì)瘤，且多呈對(duì)稱性生長(zhǎng)，稱為家族性。多發(fā)性牙骨質(zhì)瘤。由于可長(zhǎng)得很大，故亦稱為巨大型牙骨質(zhì)瘤。牙骨質(zhì)瘤【臨床表現(xiàn)】A、B：成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)手術(shù)摘除。如腫瘤較小，又無(wú)癥狀時(shí)，可無(wú)需治療。牙骨質(zhì)瘤【治療】牙源性腫瘤腫瘤來(lái)源臨床表現(xiàn)治療牙骨質(zhì)瘤為頜骨中心性上皮腫瘤在牙源性腫瘤中較為常見(jiàn)，約占牙源性腫瘤的60%以上2017年WHO腫瘤分類中把成釉細(xì)胞瘤這一名稱專用于指實(shí)性(多囊性)骨內(nèi)型成釉細(xì)胞瘤，另外單列了單囊型、骨外(外周)型和轉(zhuǎn)移性成釉細(xì)胞瘤三種類型。成釉細(xì)胞瘤【流行病學(xué)】是來(lái)源于成牙組織，具有局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特征的臨界瘤。成釉細(xì)胞瘤【病理】成釉器牙板上皮剩余牙周膜內(nèi)上皮剩余口腔黏膜基底細(xì)胞始基或含牙囊腫上皮異位組織來(lái)源：成釉細(xì)胞瘤【病理】病理大體囊性

囊液黃褐色實(shí)質(zhì)性

10%~15%含牙、根吸收、包膜不完整混合性光鏡兩型上皮細(xì)胞構(gòu)成電鏡分化不良、基底膜和間質(zhì)破壞性侵潤(rùn)成釉細(xì)胞瘤多發(fā)生于青壯年，男女發(fā)病無(wú)明顯差別。下頜骨比上頜骨多。成釉細(xì)胞瘤除發(fā)生于頜骨外，極少數(shù)可發(fā)生在脛骨或腦垂體內(nèi)。生長(zhǎng)緩慢，初期無(wú)自覺(jué)癥狀；成釉細(xì)胞瘤【臨床表現(xiàn)】逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對(duì)稱。如腫瘤侵犯牙槽突時(shí)，可使牙松動(dòng)、移位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時(shí)，使頜骨外板變薄，或甚至吸收，這時(shí)腫瘤可以侵入軟組織內(nèi)。成釉細(xì)胞瘤【臨床表現(xiàn)】由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運(yùn)動(dòng)度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見(jiàn)有被對(duì)頜牙造成的壓痕，如果咀嚼時(shí)發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。成釉細(xì)胞瘤【臨床表現(xiàn)】當(dāng)腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部可能感覺(jué)麻木不適。成釉細(xì)胞瘤大多為實(shí)質(zhì)性，也可出現(xiàn)囊性及混合性。如腫瘤發(fā)展很大，骨質(zhì)破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。成釉細(xì)胞瘤【臨床表現(xiàn)】上頜骨的成釉細(xì)胞瘤較少，當(dāng)其增大時(shí)，可能波及鼻腔，發(fā)生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管時(shí)可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發(fā)展時(shí)可使咬合關(guān)系錯(cuò)亂。成釉細(xì)胞瘤【臨床表現(xiàn)】成釉細(xì)胞瘤【X線表現(xiàn)】多房型單房型蜂窩型局部惡性灶型影像學(xué)表現(xiàn)

1、多房型

房：大小不等、類圓形、成群重疊排列；

隔：銳利光滑的高密度骨嵴/淡淡的纖維條；

整體：邊緣清，由高密度白線包繞；

感染：白線模糊、周圍骨質(zhì)硬化；

頜骨體：不同程度、不對(duì)稱膨脹，唇頰側(cè)為主；

牙：關(guān)系多樣，牙根破壞，牙槽骨吸收。

2、單房型

分葉狀透亮影，有切跡，可含牙，牙根有吸收。

3、蜂窩型

房：大小基本相等；

隔：厚、粗糙、真性骨嵴；

邊緣：清晰。

4、局部惡變型

最少見(jiàn)；頜骨無(wú)膨脹、骨小梁和骨皮質(zhì)破壞、輪廓消失；瘤內(nèi)/邊緣可殘留不全房隔。

典型成釉細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房比較少。成釉細(xì)胞瘤因?yàn)槎喾啃约坝幸欢ǔ潭鹊木植拷?rùn)性，故周圍囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡。在囊內(nèi)的牙根尖可有不同程度的吸收現(xiàn)象。成釉細(xì)胞瘤【X線表現(xiàn)】根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)，可做初步診斷。囊性穿刺檢查可抽出褐色液體。腫瘤較小，靠病理確定。壁性成釉細(xì)胞瘤。在X線影像上，與囊性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。成釉細(xì)胞瘤【診斷】牙源性腺樣瘤曾被稱為腺樣成釉細(xì)胞瘤，認(rèn)為屬成釉細(xì)胞的一種，目前認(rèn)為是一種獨(dú)立的類型，已從成釉細(xì)胞瘤中獨(dú)立分化出來(lái)。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見(jiàn)于青少年。X線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點(diǎn)或含牙。如X線表現(xiàn)類似成釉細(xì)胞瘤并伴有鈣化灶時(shí)，還應(yīng)考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質(zhì)纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。成釉細(xì)胞瘤【診斷】主要為外科手術(shù)治療。成釉細(xì)胞瘤【治療】傳統(tǒng)的觀點(diǎn)：局部浸潤(rùn)周圍骨質(zhì)的特點(diǎn)，正常組織至少在0.5cm處切除。否則，易復(fù)發(fā)；反復(fù)復(fù)發(fā)可惡變。近年亦有人主張：成釉細(xì)胞瘤行刮除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)保存功能及容貌，缺點(diǎn)復(fù)發(fā)率高。成釉細(xì)胞瘤【治療】對(duì)較小的腫瘤可行下頜牙槽骨邊緣性切除，以保存下頜骨的連續(xù)性；對(duì)較大的腫瘤應(yīng)將病變的頜骨節(jié)段性切除，以保證手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)。下頜骨切除后，可采用立即植骨。成釉細(xì)胞瘤【治療】對(duì)于囊性(壁性)成釉細(xì)胞瘤可采用開窗減壓術(shù)，并定期隨訪。如手術(shù)前不能與頜骨囊腫或其他牙源性腫瘤鑒別，可于手術(shù)時(shí)做冷凍切片檢查，以明確診斷。如有惡性變時(shí)，應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)原則處理。成釉細(xì)胞瘤【治療】牙源性腫瘤腫瘤來(lái)源臨床表現(xiàn)治療成釉細(xì)胞瘤黏液瘤(myxoma)可發(fā)生于軟組織和頜骨，目前對(duì)頜骨黏液瘤的發(fā)生，多數(shù)傾向于為牙源性。牙源性粘液瘤磨牙及前磨牙區(qū)為好發(fā)部位，下頜較上頜多見(jiàn)。常發(fā)生于青年。黏液瘤一般生長(zhǎng)緩慢，呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。牙源性粘液瘤【臨床表現(xiàn)】早期無(wú)明顯癥狀，直到腫瘤逐漸增大，頜骨呈現(xiàn)畸形時(shí)，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。牙源性粘液瘤【臨床表現(xiàn)】X線片顯示骨質(zhì)膨脹，骨質(zhì)破壞呈蜂房狀透光陰影，房隔較細(xì)，由于呈局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣常不整齊。與成釉細(xì)胞瘤、頜骨中心性巨細(xì)胞瘤等相鑒別，最終須借助于病理檢查。牙源性粘液瘤【臨床表現(xiàn)】A：曲面體層片局部示病變內(nèi)部可見(jiàn)較多纖細(xì)的骨性分隔，與下頜骨下緣垂直；B：下頜骨及腫瘤標(biāo)本照片：C、D、E平掃