臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座

輸血安全里程碑組織相容性免疫血液學(xué)分子生物學(xué)檢測(cè)核酸ABO系統(tǒng)NAT/PCR免疫學(xué)檢測(cè)感染標(biāo)志物e.g.HBsAg,HIVRh系統(tǒng)安全水平病原體滅活

1901 194019701997AdaptedfromKlueteretal.,臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第1頁(yè)國(guó)際輸血工作重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移近年來(lái),國(guó)際（歐洲和AABB）輸血安全工作重點(diǎn)已經(jīng)由血站向醫(yī)院臨床輸血方向轉(zhuǎn)移臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第2頁(yè)臨床輸血安全性主要工作在醫(yī)院據(jù)統(tǒng)計(jì),輸注一單位血液感染HCV或HIV危險(xiǎn)性大約為1/106(百萬(wàn)分之一),而錯(cuò)誤輸血危險(xiǎn)性為1/103～1/104（千分之一～萬(wàn)分之一）因醫(yī)院輸血管理和技術(shù)業(yè)務(wù)水平產(chǎn)生輸血反應(yīng)和致死率危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出HCV和HIV臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第3頁(yè)處理醫(yī)院臨床輸血安全性問(wèn)題主要辦法就是加強(qiáng)臨床輸血全方面質(zhì)量控制臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第4頁(yè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn):

中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》1998

中華人民共和國(guó)《藥典》

中華人民共和國(guó)《傳染病防治法》

輸血科全方面質(zhì)量控制依據(jù)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第5頁(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》

《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》1998,,

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》

《消毒技術(shù)規(guī)范》

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》1999

《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程》1997

《血液制品管理?xiàng)l例》1996

《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》輸血科全方面質(zhì)量控制依據(jù)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第6頁(yè)臨床輸血全方面質(zhì)量控制“血管到血管（veintovein）”

采供血機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室輸血科室間質(zhì)評(píng)室內(nèi)質(zhì)控臨床輸血試驗(yàn)室儲(chǔ)血室臨床輸血全方面質(zhì)量控制發(fā)血室輸血治療臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第7頁(yè)保障臨床輸血安全連續(xù)改進(jìn),不停提升輸血工作效率和質(zhì)量為可能發(fā)生因輸血造成醫(yī)療糾紛處理留取證據(jù)為輸血工作回顧性總結(jié)留取資料,促進(jìn)輸血事業(yè)發(fā)展臨床輸血全方面質(zhì)量控制意義臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第8頁(yè)采樣錯(cuò)誤樣本標(biāo)識(shí)不全樣本分選中搞混試驗(yàn)室技術(shù)誤差血袋標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤取血錯(cuò)誤輸血給錯(cuò)誤病人全部步驟都正確輸血差錯(cuò)輸血安全臨床輸血中常見(jiàn)差錯(cuò)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第9頁(yè)臨床輸血全方面質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第10頁(yè)發(fā)生在臨床試驗(yàn)室誤差分析分析前原因造成誤差占總誤差46%-68.2%分析后期產(chǎn)生誤差占總誤差18.5%-47%分析中產(chǎn)生誤差占總誤差<15%

在提升整體質(zhì)量當(dāng)代方法中,我們必須以患者需求和滿意度為中心,盡可能降低檢測(cè)前和檢測(cè)后誤差,以確保試驗(yàn)室服務(wù)整體質(zhì)量水平PlebaniM.Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?ClinChemLabMed.;44(6):750-759臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第11頁(yè)一、分析前質(zhì)量控制臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第12頁(yè)重視分析前質(zhì)量控制是行業(yè)法規(guī)要求ISO15189:（E）《醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室—質(zhì)量和能力專用要求》:醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室質(zhì)量和能力應(yīng)能滿足臨床、患者、醫(yī)護(hù)需求，醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室提供服務(wù)全過(guò)程中每一個(gè)步驟質(zhì)量有機(jī)地組成試驗(yàn)室總體質(zhì)量?！皩Ｓ靡蟆痹?.1.4.4.2.4和5.4條款中都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室分析前質(zhì)量控制管理要求和詳細(xì)操作要求臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第13頁(yè)衛(wèi)生部頒發(fā)[衛(wèi)醫(yī)發(fā)（）73號(hào)]醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理方法》第十五條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室應(yīng)該有分析前質(zhì)量確保方法、制訂患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)輸、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第14頁(yè)檢驗(yàn)前期–人為造成誤差選擇適當(dāng)采血工具和血管國(guó)際認(rèn)可采血次序適當(dāng)標(biāo)本運(yùn)輸方法標(biāo)本注冊(cè)及統(tǒng)計(jì)標(biāo)本離心標(biāo)本分發(fā)1檢驗(yàn)前處理發(fā)生于試驗(yàn)室以外檢驗(yàn)前期誤差率是20.2%發(fā)生于試驗(yàn)室內(nèi)檢驗(yàn)前期誤差率是37.1%標(biāo)本前處理流程臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第15頁(yè)分析前階段主要特點(diǎn)包括步驟多參加人員多:醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、患者及家眷和護(hù)工等組成要素多缺乏標(biāo)準(zhǔn)化分析前質(zhì)量控制程序，包含患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本處理與保留等步驟分析前質(zhì)量控制是多方合作共同完成系統(tǒng)工程臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第16頁(yè)分析前質(zhì)量控制現(xiàn)實(shí)狀況分析前質(zhì)量控制是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室管理熱點(diǎn),是質(zhì)量管理最微弱步驟,是影響檢驗(yàn)結(jié)果主要原因。國(guó)外文件報(bào)導(dǎo)在可分析出原因不準(zhǔn)確檢驗(yàn)匯報(bào)中有60％～70％來(lái)自于分析前臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第17頁(yè)臨床輸血

——分析前質(zhì)量控制1.臨床輸血方案選擇2.標(biāo)本采集程序3.標(biāo)本運(yùn)輸程序4.標(biāo)本接收和處理程序臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第18頁(yè)1.臨床輸血方案選擇-科學(xué)合理制訂輸血方案，合理選擇血液制品-提升療效、降低不良反應(yīng)-注意:-輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)-輸血前通知談話及其簽字-輸血醫(yī)囑記載依據(jù):《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》第11條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》第12條

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6條臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第19頁(yè)正確簽署輸血治療同意書(shū)法律價(jià)值:要尊重何保護(hù)患者知情同意權(quán)；未簽署同意書(shū)，則輸血治療正當(dāng)性將成為醫(yī)院敗訴原因之一對(duì)于無(wú)自主意識(shí)患者且無(wú)家眷簽字緊急輸血，以患者最大利益標(biāo)準(zhǔn)決定輸血治療方案，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意后實(shí)施，立案并記入病歷（依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》第11.1條）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第20頁(yè)2.標(biāo)本采集是整個(gè)檢測(cè)過(guò)程中最關(guān)鍵方面之一,對(duì)檢測(cè)質(zhì)量有著至關(guān)主要影響是一個(gè)主要接口（標(biāo)本采集人員和檢測(cè)人員）,且易被忽略應(yīng)制訂標(biāo)本采集規(guī)程(SOP)標(biāo)本采集人員應(yīng)按照規(guī)程進(jìn)行標(biāo)本采集臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第21頁(yè)標(biāo)本正確采集標(biāo)本采集和運(yùn)輸過(guò)程是確保標(biāo)本質(zhì)量主要步驟,其影響原因包含采集時(shí)間、采集部位、采血量等,忌在輸液臂近端抽血臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第22頁(yè)案例某患者于夜間急查血常規(guī)發(fā)覺(jué)Hb為55g/L,病房于是申請(qǐng)備了4U紅細(xì)胞,實(shí)際僅輸注了1U。第二天早上復(fù)查血常規(guī)發(fā)覺(jué)Hb為111g/L。復(fù)檢夜間原始血標(biāo)本Hb仍為55g/L,深入調(diào)查發(fā)覺(jué),原來(lái)夜間標(biāo)本采自輸液臂側(cè)造成血液稀釋輸液臂近端采血引發(fā)血紅蛋白假性降低臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第23頁(yè)靜脈采血時(shí)止血帶使用

抽血時(shí)要防止操作不妥造成標(biāo)本溶血,為了降低止血帶使用時(shí)間引發(fā)分析前誤差,當(dāng)采血針進(jìn)入靜脈時(shí)就應(yīng)解開(kāi)止血帶臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第24頁(yè)采集血標(biāo)本面臨風(fēng)險(xiǎn)未認(rèn)真查對(duì)受血者身份（采錯(cuò)人）采錯(cuò)血標(biāo)本（護(hù)士同時(shí)采集兩位或兩位以上患者血標(biāo)本,將血樣注入到錯(cuò)誤試管中）采血標(biāo)本方法錯(cuò)誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo)本,標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第25頁(yè)血標(biāo)本量少、溶血血標(biāo)本標(biāo)簽含糊不清,信息過(guò)于簡(jiǎn)單,貼錯(cuò)等非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本存在風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在送途中灑了,用他人血來(lái)代替而造成輸錯(cuò)血教訓(xùn)）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第26頁(yè)制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本采集與送檢管理制度》采集血標(biāo)本之前需仔細(xì)查對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》與患者資料是否一致,二者有矛盾不得采集血標(biāo)本采集血標(biāo)本過(guò)程控制辦法臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第27頁(yè)標(biāo)本采集完成后,應(yīng)盡可能降低運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間,盡快處理,盡快送檢,確保在要求時(shí)間內(nèi)送達(dá)檢測(cè)試驗(yàn)室運(yùn)輸過(guò)程中,應(yīng)注意其安全性,采取加蓋容器,確保標(biāo)本不受污染,尤其是對(duì)懷疑有高生物危險(xiǎn)性標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)密包裝,預(yù)防傳染他人3.標(biāo)本運(yùn)輸

臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第28頁(yè)4.標(biāo)本接收和處理收到標(biāo)本后應(yīng)馬上查對(duì)患者資料,對(duì)不合格標(biāo)本（如貼錯(cuò)條碼、試管選擇錯(cuò)誤、嚴(yán)重溶血、標(biāo)本量不足、標(biāo)本類型錯(cuò)誤、容器破裂等）應(yīng)馬上與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員說(shuō)明原因,按程序退回,處理過(guò)程應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第29頁(yè)輸血科認(rèn)定不合格血標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)血標(biāo)本無(wú)標(biāo)簽或填寫(xiě)不清、信息過(guò)于簡(jiǎn)單（比如只有患者姓）血標(biāo)本申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不符血標(biāo)本量過(guò)少,無(wú)法滿足檢測(cè)需求血標(biāo)本被稀釋血標(biāo)本溶血（溶血性疾病例外）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第30頁(yè)非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本（護(hù)工送標(biāo)本需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并授權(quán),禁止閑雜人員送標(biāo)本）右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后采集血標(biāo)本未作標(biāo)識(shí)說(shuō)明,造成血型判定或配血困難（如已標(biāo)識(shí)說(shuō)明應(yīng)將細(xì)胞洗滌）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第31頁(yè)標(biāo)本保留不能馬上檢測(cè)標(biāo)本,必須對(duì)標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理并以適當(dāng)方式保留,保留方式和期限視標(biāo)本種類及檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)不一樣而定臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第32頁(yè)血標(biāo)本接收過(guò)程控制辦法制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《血標(biāo)本采集與送檢管理制度》制訂并嚴(yán)格執(zhí)行《工作步驟交接制度》輸血科工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員要逐項(xiàng)查對(duì)《輸血申請(qǐng)單》和受血者血標(biāo)本標(biāo)簽,雙方在血標(biāo)本登記本上署名確認(rèn)血標(biāo)本起源不明,或標(biāo)識(shí)不清應(yīng)重新采集臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第33頁(yè)小結(jié)

——分析前質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制是醫(yī)院質(zhì)量管理體系主要組成部分,需要多部門(mén)支持分析前質(zhì)量控制是“試驗(yàn)室與臨床結(jié)合主要內(nèi)容”,需要醫(yī)生、護(hù)士配合分析前質(zhì)量控制是輸血科主要工作內(nèi)容,是臨床輸血全方面質(zhì)量控制關(guān)鍵步驟臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第34頁(yè)對(duì)于病人來(lái)講,一次不經(jīng)意失誤就代表100％錯(cuò)誤,這種偶然失誤會(huì)讓臨床失去對(duì)試驗(yàn)室信任所以,分析前質(zhì)量控制是全方面質(zhì)量控制中一個(gè)輕易被忽略卻非常主要步驟應(yīng)該高度重視分析前質(zhì)量控制,指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐,加強(qiáng)臨床與輸血科溝通,全方面提升臨床輸血質(zhì)量臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第35頁(yè)二、分析中質(zhì)量控制臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第36頁(yè)輸血前常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目血型判定(確定ABO和Rh血型)抗體篩查（檢測(cè)不規(guī)則抗體）交叉配血（相容性試驗(yàn)）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第37頁(yè)臨床輸血試驗(yàn)室特殊性主要試驗(yàn):血型判定、抗體篩查、交叉配血等均為定性試驗(yàn)或半定量試驗(yàn)血型判定:不遺漏任何微弱凝集或溶血抗體篩查:不遺漏有臨床意義抗體交叉配血:不遺漏任何微弱凝集

臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第38頁(yè)檢測(cè)試劑及儀器要求

1.檢測(cè)使用試劑應(yīng)含有三證,在使用期內(nèi)使用,入庫(kù)與使用前進(jìn)行質(zhì)控,并作對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)

2.檢測(cè)所使用儀器設(shè)備定時(shí)進(jìn)行校正,并作對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)

臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第39頁(yè)試劑質(zhì)控主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞親和力試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)血清效價(jià)測(cè)定試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)血清親和力試驗(yàn)?zāi)郯吩噭┦覂?nèi)質(zhì)控微柱凝膠卡質(zhì)控日常試劑質(zhì)控臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第40頁(yè)輸血前檢驗(yàn)面臨風(fēng)險(xiǎn)定錯(cuò)ABO和RhD血型漏檢不規(guī)則抗體(即意外抗體)血液相容性試驗(yàn)誤判和漏判臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第41頁(yè)輸血前檢驗(yàn)過(guò)程控制辦法嚴(yán)格執(zhí)行《ABO和RhD血型判定操作規(guī)程》嚴(yán)格執(zhí)行《紅細(xì)胞抗體篩選、判定操作規(guī)程》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》和《交叉配血操作規(guī)程》臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第42頁(yè)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》第13.2條交叉配血血標(biāo)本要求:-前次輸血在3-14天間，此次配血標(biāo)本采集在輸血前24小時(shí)內(nèi)-前次輸血在15天以上，此次配血標(biāo)本采集在輸血前72小時(shí)內(nèi)-長(zhǎng)久重復(fù)性輸血患者血標(biāo)本采集并不要求天天采集，但最少每72小時(shí)進(jìn)行1次抗體篩選檢測(cè)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第43頁(yè)案例某患者因胃癌手術(shù)后貧血而屢次需要輸注紅細(xì)胞。最終一次申請(qǐng)時(shí),新采集血樣抗體篩選試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性,用前幾次血樣對(duì)照發(fā)覺(jué)抗篩為陰性。此時(shí),若用前幾次標(biāo)本進(jìn)行交叉配血,將無(wú)法防止新產(chǎn)生意外抗體引發(fā)輸血反應(yīng),造成輸血隱患。定時(shí)抗體篩查必要性臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第44頁(yè)血型判定要堅(jiān)持對(duì)受血者進(jìn)行ABO正、反定型,并常規(guī)檢驗(yàn)RhD血型血型判定要預(yù)防人為差錯(cuò),如試劑失效或污染,操作中加錯(cuò)樣本或試劑,離心速度不足或過(guò)分,細(xì)胞與血清百分比不妥等ABO血型正反定型不一致處理與對(duì)策臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第45頁(yè)正反定型不符

——紅細(xì)胞標(biāo)本相關(guān)問(wèn)題（1）ABO亞型白血病或其它惡性疾病使患者紅細(xì)胞A.B抗原減弱患者近期輸入了ABO不一樣型紅細(xì)胞，或ABO不一樣型骨髓移植紅細(xì)胞取得性或遺傳性異常，如取得性B抗原、T/Tn多凝集紅細(xì)胞臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第46頁(yè)正反定型不符

——紅細(xì)胞標(biāo)本相關(guān)問(wèn)題（2）一些疾病（如腹腔癌）造成血漿中存在大量血型物質(zhì),中和抗-A或抗-B,引發(fā)正定型為假陰性或弱陽(yáng)性患者血清中高效價(jià)本身冷凝集素使紅細(xì)胞發(fā)生凝集臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第47頁(yè)正反定型不符

——血清標(biāo)本相關(guān)問(wèn)題（1）新生兒抗體陰性或很弱、老年人抗體減弱白血病、淋巴瘤及使用免疫抑制劑患者、先天丙種球蛋白缺乏患者、免疫缺點(diǎn)患者抗體減弱ABO血型不合造血干細(xì)胞移植患者使用血漿或凝固不完全血清會(huì)形成纖維蛋白凝塊臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第48頁(yè)正反定型不符

——血清標(biāo)本相關(guān)問(wèn)題（2）患者血清中有不規(guī)則抗體或本身冷凝集素一些疾?。ㄈ缍喟l(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、何杰金淋巴瘤等）造成球蛋白或纖維蛋白原增高,引發(fā)緡錢狀凝集；血漿增容劑（葡聚糖等）也會(huì)引發(fā)緡錢狀凝集造成假陽(yáng)性結(jié)果臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第49頁(yè)正反定型不符處理與對(duì)策遇血型不符需深入判定時(shí),在臨床情況不確定時(shí),以不輸血為首選標(biāo)準(zhǔn)建立和實(shí)施緊急非同型血液輸注管理程序,實(shí)施緊急非同型血液輸注應(yīng)推行通知義務(wù),并報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)同意、立案,并記入病歷依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》第15條臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第50頁(yè)相容性血液選擇標(biāo)準(zhǔn)輸注紅細(xì)胞成份時(shí)，O型可輸注給AB.A、B受血者輸注血漿或冷沉淀時(shí)，AB型能夠輸注給O、A、B受血者依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》第15.3條臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第51頁(yè)ABO血型不合造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植(HSCT)作為治療血液系統(tǒng)疾病主要伎倆,當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于治療各種惡性血液病ABO血型不合造血干細(xì)胞移植約占20%-30%因?yàn)锳BO血型不合造血干細(xì)胞移植中血型動(dòng)態(tài)改變復(fù)雜性,使得輸血成為移植治療過(guò)程中難點(diǎn)問(wèn)題臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第52頁(yè)當(dāng)前ABO血型不合造血干細(xì)胞移植(HSCT)血型選擇標(biāo)準(zhǔn)移植時(shí)期主要血液成份主側(cè)不合次側(cè)不合主次側(cè)均不合早期紅細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期粒細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期血小板供者型或AB型受者型或AB型AB型早期血漿供者型或AB型受者型或AB型AB型后期（完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐停┭撼煞葺斪⑴c供者同型血液成份，或者依據(jù)病人體內(nèi)抗A和/或抗B效價(jià)選擇對(duì)應(yīng)血液制劑相容性輸血,防止溶血反應(yīng)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第53頁(yè)抗體篩選凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收屢次輸血者,必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》相關(guān)要求作抗體篩選試驗(yàn)國(guó)外認(rèn)為抗體篩選是檢測(cè)紅細(xì)胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感方法臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第54頁(yè)用受血者血清與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞進(jìn)行嚴(yán)格交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測(cè)出不相合血液,強(qiáng)調(diào)抗體篩選主要性臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第55頁(yè)不做抗體篩選試驗(yàn),只做交叉配血是存在一定風(fēng)險(xiǎn):因?yàn)橐恍┘t細(xì)胞抗原存在劑量效應(yīng)。商品化篩選譜細(xì)胞多要求用純合子基因所表示抗原,如Jka純合子紅細(xì)胞上Jka抗原顯著高于雜合子,所以用篩選紅細(xì)胞進(jìn)行抗體篩選比交叉配血更敏感臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第56頁(yè)交叉配血要做到快速、準(zhǔn)確并發(fā)出匯報(bào)（平診﹤30分鐘,急診輸血隨到隨做）,當(dāng)兩人值班時(shí)由兩人相互查對(duì)并雙署名,一人值班時(shí),自己復(fù)核,并做好登記,時(shí)間詳細(xì)到分鐘,通知用血臨床科室派醫(yī)護(hù)人員或指定專員到輸血科（血庫(kù)）取血臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第57頁(yè)交叉配血時(shí)血型復(fù)查申請(qǐng)輸血患者應(yīng)進(jìn)行ABO、RhD血型檢測(cè)。輸血前受血者應(yīng)再次進(jìn)行ABO正、反定型,RhD血型復(fù)查依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）質(zhì)量管理規(guī)范》第14.2條臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第58頁(yè)血型復(fù)查必要性

交叉配血時(shí)應(yīng)對(duì)患者和獻(xiàn)血員血樣進(jìn)行血型復(fù)查,以保障安全輸血對(duì)患者血樣（要求兩個(gè)不一樣時(shí)間采集）復(fù)查血型能夠預(yù)防檢測(cè)錯(cuò)誤,同時(shí)也預(yù)防采樣錯(cuò)誤對(duì)獻(xiàn)血員血樣復(fù)查血型能夠預(yù)防血制品檢測(cè)錯(cuò)誤臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第59頁(yè)案例（1）某患者因貧血而申請(qǐng)輸注懸浮紅細(xì)胞，備血時(shí)查血型為Ａ型，取血時(shí)復(fù)查血型為Ｂ型，血型前后結(jié)果出現(xiàn)矛盾，于是暫緩發(fā)血，深入調(diào)查發(fā)覺(jué):護(hù)士同時(shí)采集多位患者血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤試管中臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第60頁(yè)案例（2）輸血科工作人員在給某Ａ型患者進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)發(fā)覺(jué)其中一袋血液出現(xiàn)主側(cè)不合,復(fù)查獻(xiàn)血員血型為AB型而不是標(biāo)簽上Ａ型,即血站所發(fā)出血液檢測(cè)錯(cuò)誤臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第61頁(yè)三、分析后質(zhì)量控制臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第62頁(yè)分析后質(zhì)量控制1檢測(cè)匯報(bào)簽發(fā)2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)保留與溯源3臨床咨詢與提議4血液標(biāo)本保留備查、銷毀5護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度6輸血不良反應(yīng)匯報(bào)制度臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第63頁(yè)1.檢測(cè)匯報(bào)簽發(fā)檢測(cè)匯報(bào)簽發(fā)責(zé)任人培訓(xùn)、評(píng)定和授權(quán)檢測(cè)結(jié)果分析檢測(cè)結(jié)論判定標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)匯報(bào)內(nèi)容最終審核和簽發(fā)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第64頁(yè)書(shū)寫(xiě)配血單、發(fā)血面臨風(fēng)險(xiǎn)配血單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范配血單填寫(xiě)錯(cuò)誤發(fā)血錯(cuò)誤臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第65頁(yè)書(shū)寫(xiě)配血單、發(fā)血過(guò)程控制辦法制訂并執(zhí)行《血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放制度》制訂并執(zhí)行《交叉配血管理制度》制訂并執(zhí)行《工作步驟交接制度》配血試驗(yàn)完成后登記并填寫(xiě)匯報(bào)單,當(dāng)前可由計(jì)算機(jī)信息化管理軟件代替手工出具匯報(bào),降低人為誤差配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血,不得由患者家眷取血臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第66頁(yè)血型判定和交叉配血試驗(yàn)要有復(fù)核制度試驗(yàn)中由兩人相互查對(duì),一人值班時(shí),操作完成后自己復(fù)核提議在匯報(bào)單上簽全名方可發(fā)出匯報(bào)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第67頁(yè)發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查七對(duì)一確認(rèn)”,準(zhǔn)確無(wú)誤后,取血者在《血液出庫(kù)統(tǒng)計(jì)單》上簽上全名及時(shí)間,方可將血液發(fā)出臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第68頁(yè)七對(duì)對(duì)血型對(duì)姓名對(duì)性別對(duì)床號(hào)對(duì)病案號(hào)對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》對(duì)診療三查查血標(biāo)本查血袋查配血匯報(bào)單一確認(rèn):最終確認(rèn)患者血型與配血匯報(bào)單上血型是否相符臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第69頁(yè)血液質(zhì)量問(wèn)題標(biāo)簽破損,字跡不清血袋有破損、漏血血液中有顯著凝塊血漿呈乳糜狀或暗紅色臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第70頁(yè)血漿中有顯著氣泡、絮狀物或粗大顆粒全血未搖動(dòng)時(shí),血漿層與紅細(xì)胞層界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血血液超出保留期臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第71頁(yè)2.檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)保留與溯源應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目和統(tǒng)計(jì)保留制訂政策和程序輸血科應(yīng)保留以下統(tǒng)計(jì)十年以上-患者輸血前檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)、輸血統(tǒng)計(jì)-全部血液制品出入庫(kù)統(tǒng)計(jì)-臨床用血申請(qǐng)單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等-貯血冰箱溫度統(tǒng)計(jì)等臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第72頁(yè)3.臨床咨詢與反饋對(duì)全部出現(xiàn)疑難血型判定與配血結(jié)果應(yīng)建立馬上匯報(bào)程序?qū)拥揭呻y配血通知醫(yī)護(hù)人員信息應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),即匯報(bào)發(fā)送給誰(shuí),誰(shuí)接收匯報(bào),匯報(bào)日期和時(shí)間以及完成此任務(wù)碰到問(wèn)題等臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第73頁(yè)4.血液標(biāo)本保留備查、銷毀輸血科應(yīng)有對(duì)輸血標(biāo)本保留時(shí)間和條件標(biāo)準(zhǔn)要求（保留七天）應(yīng)相關(guān)于交叉配血標(biāo)本最長(zhǎng)可用時(shí)間要求臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第74頁(yè)5.護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度護(hù)士執(zhí)行輸血面臨風(fēng)險(xiǎn)未認(rèn)真查對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人）拿錯(cuò)血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時(shí)）血液未按正確條件保留,造成細(xì)菌污染或一些成份喪失功效血液成份輸注方法不妥,使其療效大為降低出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第75頁(yè)案例某患兒血小板計(jì)數(shù)低下而需要輸注一個(gè)治療量單采血小板,病房取走血液后,因患兒發(fā)燒暫緩輸注,3小時(shí)后患兒退熱,護(hù)士在執(zhí)行輸血前發(fā)覺(jué)血小板袋中出現(xiàn)絮狀沉淀,于是通知輸血科以血液出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題為由要求退血。經(jīng)調(diào)查發(fā)覺(jué),該血小板制劑出庫(kù)到病房后,因?yàn)榛颊邥壕忀斪?而護(hù)士并未掌握血小板制劑正確存放條件（22±2℃平行震蕩）,僅平置于治療室工作臺(tái)面上3小時(shí),造成血小板制劑出現(xiàn)質(zhì)量改變。臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第76頁(yè)護(hù)士執(zhí)行輸血過(guò)程控制辦法制訂并執(zhí)行《護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度》重視輸血之前冷鏈（尤其是血液在治療室留滯條件、時(shí)間）,取回血液應(yīng)盡快輸注,不得自行貯血

依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第31條臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第77頁(yè)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢驗(yàn)血袋及血液顏色,準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血血液內(nèi)不得加入其它藥品,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水加強(qiáng)輸血患者監(jiān)測(cè),認(rèn)真做好護(hù)理統(tǒng)計(jì)臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第78頁(yè)輸血速度輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快,再依據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀察受血者有沒(méi)有輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常按《輸血不良反應(yīng)處理制度》處理臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第79頁(yè)輸血時(shí)間限制全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開(kāi)冰箱后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注,一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完成（室內(nèi)溫度過(guò)高要適當(dāng)縮短時(shí)間）血小板收到后盡快輸注,每袋血小板要在30分鐘內(nèi)輸完（或遵醫(yī)囑）臨床輸血全面質(zhì)量管理專家講座第80頁(yè)新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注,