多導(dǎo)睡眠監(jiān)測講解

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測講解

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）是診治阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）過程中至關(guān)重要的一環(huán)，對治療方案的選擇和確定有直接影響。然而，PSG檢查的目的不僅限于OSAHS的診斷。隨著國內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，睡眠實驗室的業(yè)務(wù)范圍必將擴展到包括睡眠疾病全病種。睡眠實驗室有兩種類型，全病種睡眠實驗室和專門診治睡眠呼吸暫停的睡眠實驗室。后者隸屬于某認(rèn)定睡眠實驗室的衛(wèi)星睡眠實驗室。睡眠呼吸紊亂檢查分級有四級。第一級是標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠儀檢查，第二級是全指標(biāo)便攜式多導(dǎo)睡眠儀檢查，第三級是改良便攜式睡眠呼吸暫停檢查，第四級是單或雙生物指標(biāo)持續(xù)記錄。標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠儀檢查的指征是滿足下述兩項主要標(biāo)準(zhǔn)，或滿足一項主要標(biāo)準(zhǔn)及兩項次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括慣性/干擾性打鼾、睡眠期間呼吸停止或有窒息感、原因不明的白天嗜睡/缺乏熟睡感、原因不明的睡眠期心律失常和原因不明的睡眠期血氧飽和度降低。次要標(biāo)準(zhǔn)中的危險因子包括肥胖/頸圍〉43.2cm、40歲以上男性、閉經(jīng)后女性、甲狀腺功能減退（未治療）、腦血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病和五官科異常發(fā)現(xiàn)（頭、頜面部異常，鼻塞，扁桃體肥大，小頦畸形，巨舌，軟腭過長，咽部氣道狹窄）。次要標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀包括原發(fā)性高血壓、肺心?。ㄔ虿幻鳎?、紅細(xì)胞增多癥（原因不明）、起床時頭痛、性功能減退、記憶障礙、認(rèn)知能力低下和夜尿增多（原因不明）。多導(dǎo)睡眠儀檢查可用于以下七類疾病的診斷和療效評價：睡眠呼吸紊亂、某些伴有夜間低氧血癥的慢性呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉疾病、發(fā)作性睡病、睡眠期行為異常和睡眠期癲癇、不寧腿綜合征和睡眠周期性肢體運動、伴有失眠癥狀的抑郁癥。睡眠監(jiān)測室的裝修是保證睡眠檢查質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了避免電磁干擾，應(yīng)該遠(yuǎn)離強電磁干擾源。房間的大小一般以10平方米為宜，對隔音的要求也比較高。建議使用獨立空調(diào)，并單獨配備衛(wèi)生間和淋浴間。為了方便患者，應(yīng)該在床邊放置便盆，避免患者在夜間走動而導(dǎo)致電極脫落或摔傷等意外事故。對于年齡較大、行動不便或有其他生理障礙的患者，應(yīng)該有家屬陪護，以確保安全和方便交流。在進行PSG檢查前，需要收集患者的臨床資料，包括患者平時的生活節(jié)律和睡眠慣等。同時，需要了解患者是否存在基礎(chǔ)疾病或服用可能影響檢查的藥物。此外，還需要考慮可能影響患者本身和檢查室工作人員安全的因素。為了減少患者的恐慌感，應(yīng)該在檢查前做好準(zhǔn)備工作。首先，需要讓患者盡可能多地熟悉睡眠檢查室內(nèi)外環(huán)境，減少陌生感。其次，需要向患者詳細(xì)說明檢查目的、內(nèi)容和過程。在填寫患者的一般信息和嗜睡程度問卷表（ESS）后，需要再次確認(rèn)患者的服藥情況及檢查當(dāng)天的生活狀況。詢問病史也是非常重要的，可以發(fā)現(xiàn)有重度高血壓、心臟病等病史的患者，在夜間監(jiān)測過程中需要密切觀察。在電極安裝前，還要剃胡須、洗臉、洗澡，重點清洗有油脂的部位。電極安置是PSG記錄的第一步，也是極為關(guān)鍵的一步。為了拾取到清晰的生物電信號，需要良好的電極安置。2、正確安裝PSG導(dǎo)聯(lián)至關(guān)重要，包括位置、牢固程度等因素，會直接影響檢查結(jié)果。建議按照特定的順序安裝導(dǎo)聯(lián)，并在拆卸時按相反的順序進行，以保護電極。3、常見的生理信號包括心電、腦電、眼電、肌電、胸腹呼吸運動、口鼻氣流、鼾聲、血氧飽和度、體動、體位和肢體運動等。4、在安置電極之前，應(yīng)先檢查導(dǎo)線是否有斷裂。確定電極的位置后，用酒精或丙酮棉球清洗相應(yīng)部位的油脂和角化層，但要注意患者是否對酒精過敏。將電極安置在正確的位置上。9、睡眠分期1967年第七屆睡眠精神生理學(xué)會年會上，專門討論了睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)。之后，AllenXXX和XXX兩位作者總結(jié)了一本成人睡眠分期標(biāo)準(zhǔn)手冊，即R&K標(biāo)準(zhǔn)，至今仍在使用。10、與睡眠分期相關(guān)的睡眠生理學(xué)健康成人睡眠受到年齡、藥物、強制禁睡和生物鐘節(jié)律等因素的影響。在進行睡眠分期時，需要了解各種特征性腦電波形、清醒期和睡眠各期的特征以及一些分期規(guī)則。11、健康成人睡眠特征1、從清醒狀態(tài)進入睡眠狀態(tài)時，首先進入NREM睡眠。新生兒則直接進入REM睡眠，或稱為活躍-REM睡眠。發(fā)作性睡病患者可能表現(xiàn)為入睡期REM睡眠。2、整夜睡眠中，NREM睡眠和REM睡眠以90分鐘的節(jié)律交替出現(xiàn)。3、整夜睡眠時間分成三等份，最初的1/3時間段內(nèi)以NREM3、4期睡眠為主，最后1/3時間段內(nèi)以REM睡眠為主。4、整夜睡眠中醒覺時間應(yīng)少于5%。NREMⅠ期睡眠時間約占2%~5%，NREMⅡ期睡眠時間約占45%~50%。NREMⅢ睡眠和NREMⅣ睡眠分別占整夜睡眠時間的3%~8%和10%~15%?？偟膩碚f，NREM睡眠時間約占整夜睡眠時間的75%~80%，而REM睡眠時間約占20%~25%。在整夜睡眠中，REM睡眠通常會出現(xiàn)4~6次。在腦電圖方面，波幅一般以微伏（μV）為單位。腦電波在規(guī)則的連續(xù)波中也有相當(dāng)大的變化，但測量時以其大約的平均值表示即可。根據(jù)腦電波的頻率，腦電波可分為慢波、α波和快波。慢波包括δ波和θ波，其中δ波是NREM3、4期睡眠的特征波，而θ波主要出現(xiàn)在NREM1期睡眠后期。α波頻率為8~13Hz，無振幅和形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，但往往表現(xiàn)為一定程度的漸增漸減狀。它主要出現(xiàn)在安靜清醒期、閉眼狀態(tài)下和REM睡眠期?？觳òㄖ虚g快波和β波，其中β波主要出現(xiàn)在清醒期。γ波頻率大于等于35Hz，但此種波形對睡眠分期沒有實際意義。其他波形包括棘波、尖波、頂尖波、紡錘波和K復(fù)合波。紡錘波是Ⅱ期睡眠的特征腦電波，而K復(fù)合波也是Ⅱ期睡眠的另一特征腦電波。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)睡眠分期方法，區(qū)分清醒期和睡眠各期主要依據(jù)腦電、眼電和（下）頦肌電三個導(dǎo)聯(lián)的信息進行。清醒期的特征波形是α波，眼電導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)眨眼（eyeblinks）、快速眼球運動及緩慢眼球運動，而肌電往往表現(xiàn)為高度緊張性活動。睡眠開始的標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)連續(xù)3幀NREM1期睡眠，或出現(xiàn)一幀1期以上的NREM睡眠或REM睡眠。NREMⅠ期睡眠是指混有較低波幅各種頻率的波，特別是2~7Hz范圍的慢波占優(yōu)勢的腦電圖波形，持續(xù)約1~7min。從覺醒期向Ⅰ期移行時出現(xiàn)數(shù)秒鐘持續(xù)慢速眼動，不出現(xiàn)快速的眼動；持續(xù)的肌電圖水平比覺醒時稍低。當(dāng)α波所占比例降至整個窗面的50%以下，以低電壓、混合頻率波為主時可判定為睡眠Ⅰ期。從睡眠Ⅰ期的后半期到Ⅱ期的初期，出現(xiàn)頂尖波，頂尖波開始消失而紡錘波出現(xiàn)，預(yù)示睡眠Ⅰ期向睡眠Ⅱ期移行。NREMⅡ期睡眠的特征波是睡眠紡錘波與K復(fù)合波。肌電活動進一步減弱，可有緩慢眼動。背景波含有低波幅的θ波、δ波等不規(guī)則的腦電圖。慢波睡眠包括NREMⅢ期睡眠和Ⅳ期睡眠。Ⅲ期睡眠是δ波占記錄頁的20%~50%；Ⅳ期睡眠是δ波占記錄頁的50%以上。這個時期出現(xiàn)紡錘波時，其頻率明顯變慢，主要為10Hz左右。受檢者具有非常深的睡眠體驗，不給予相當(dāng)強的感覺刺激，就不會有覺醒反應(yīng)。進入慢波睡眠后，眼球運動和頦肌肌電活動一般顯著減少。REM睡眠期的腦電圖出現(xiàn)類似睡眠Ⅰ期低波幅波形，出現(xiàn)快速眼動，保持身體姿勢的抗重力肌的肌張力下降，頦肌肌電活動消失或處于整夜記錄的最低狀態(tài)。REM睡眠期又可進一步分為時相性REM睡眠和緊張性REM睡眠兩種狀態(tài)。時相性REM睡眠期可見快速眼動及短暫的肌肉抽搐，而緊張性REM睡眠期眼球運動呈靜止?fàn)顟B(tài)。判定REM睡眠的必要條件為肌電活動消失或者降至整夜睡眠的最低水平。這個時期受試者被喚醒后，報告正在做夢的有80%左右。體動時間的定義包括兩方面：首先，一幀記錄中≥50%的腦電圖和眼電圖因體動造成的偽跡而無法辨認(rèn)；其次，該幀記錄之前或之后為睡眠狀態(tài)。被判定為體動時間的那些記錄將被電腦自動刪除，而被判定為清醒期的那些記錄將被歸納到入睡后清醒時間及整夜清醒時間百分比中。整夜清醒時間百分比大說明睡眠效率低。睡眠效率為總睡眠時間占總臥床時間的百分比。體動醒覺反應(yīng)出現(xiàn)后，睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)?期睡眠，直到再次出現(xiàn)快速眼球運動和睡眠梭形波為止。如果連續(xù)出現(xiàn)兩個或多個睡眠梭形波，則該幀記錄為REM睡眠。如果睡眠梭形波出現(xiàn)于快速眼球運動之間，則該幀記錄為REM睡眠。在實際分期中，可以根據(jù)記錄幀前后的內(nèi)容和時間來判斷睡眠狀態(tài)的變化。XXX:disappearanceXXXphaseREMsleep)。XXXstage2sleep(withtheappearanceofXXX)。stage1sleep(withtheXXXtootherstage1sleepcharacteristics)。orwakefulness(withtheappearanceoftonicmuscleactivityandcontinuousalphaorbetaactivity).AnotherXXXtoNREMsleepforsomereasonduringtheREMsleepprocess。itmustwaituntiltemporalphaseREMsleepappearsbeforeXXX.AdjacentXXXamountofNREMsleep。knownasthecouplingrule(witha15-35minuteintervalbeingthemostreasonable)。IfthenofNREMsleepfollowingthenofREMsleepisshorterthanthechosencouplingrule。thenextonsetofREMsleepshouldbedeterminedaccordingtotherulesforterminatingREMsleep。i.e。itshouldbeginwithtemporalphaseREMsleep。Conversely。ifthenofNREMsleepislongerthanthecouplingrule。theonsetofREMsleepshouldbedeterminedaccordingtotherulesforstartingREMsleep.Therespiratoryeventanalysisnofthepolysomnogramincludesfourparts:respiratorypauseevents。hypopneaevents。respiratoryeffort-relatedarousal(RERA)。XXX.XXXfor10secondsormore.XXXairflow。butratherisoftendefinedasaXXX80-100%.WhenXXXairflowresumes。XXXnotpresent。andthedegreeofSaO2nismild.Obstructivesleepapnea:aXXXformorethan10seconds。withXXX.Centralsleepapnea:aXXXformorethan10seconds。withaXXX.Mixedsleepapnea:duringthedofXXXairflow。centralcomponentsappearfirst。followedbyXXX.ObstructivesleepXXX:a30%XXX4%ninSaO2lastingmorethan10seconds.XXXisdefinedasa30%XXX。plusa4%XXX10seconds.Hypopneacanalsobedividedintoobstructive。central。andmixedtypes。withesophagealpressuremonitoringbeingthegoldstandardforn。butpatientacceptanceispoor。makingitdifficulttocarryoutasaroutinere.Respiratoryeffort-relatedarousal(RERA):strictlyspeaking。XXX.XXX。sweat。bodymovement。gram。breathing。XXX.Thecharacteristicofsweat-inducedartifactsislessthan2Hzslowwaves。whichcanbeXXXroomtemperatureorusingalow-passfilter.呼吸偽跡可以通過對比同步的口鼻氣流或胸腹運動來識別，其頻率較快。心電偽跡則表現(xiàn)為腦電波出現(xiàn)與心電QRS波群相對應(yīng)的尖銳波形，可通過調(diào)整參考電極來消除心電干擾。環(huán)境偽跡主要為交流電干擾，原因常為其他電器干擾、接地不良、電極阻抗過大等。多導(dǎo)睡眠圖報告一般分為兩大部分：簡易一覽表式報告和各種睡眠事件參數(shù)的詳細(xì)分析報告。簡易一覽表包括檢查日期、關(guān)燈時間、開燈時間、總記錄時間、電極安置技師名、值班技師名、多導(dǎo)睡眠圖分析技師名、經(jīng)治醫(yī)師名以及檢查目的等信息?；颊叩囊话阈畔ㄐ彰?、性別、病案號、多導(dǎo)睡眠圖編號、身高、體重、身高體重指數(shù)、頸圍以及基礎(chǔ)疾病名等。睡眠資料包括臥床時間、總睡眠間期時間、總睡眠時間、睡眠效率、睡眠潛伏時間、REM睡眠潛伏時間、入睡后醒覺次數(shù)以及總持續(xù)時間、WASO占TIB的百分比、各期睡眠總持續(xù)時間以及占SPT和TST的百分比以及腦電醒覺反應(yīng)指數(shù)。睡眠呼吸資料包括呼吸暫停指數(shù)、阻塞性呼吸暫停指數(shù)、混合性呼吸暫停指數(shù)、中樞性呼吸暫停指數(shù)、低通氣指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)、呼吸努力相關(guān)性腦電醒覺反應(yīng)指數(shù)以及平臥位、側(cè)臥位和仰臥位時上述各種呼吸事件指數(shù)，REM睡眠期和NREM睡眠期上述各種呼吸事件指數(shù)。睡眠呼吸方面的資料包括最長呼吸暫停持續(xù)時間、最長低通氣持續(xù)時間、3%（或2%，或4%）血氧飽和度下降指數(shù)（3%nindex。3%ODI）、最低血氧飽和度值（SpO2nadir）以及3%血氧飽和度降低狀態(tài)持續(xù)時間等。肢體運動方面的資料則包括周期性肢體運動指數(shù)（diclimbmovementindex。PLMindex）和周期性肢體運動伴腦電醒覺反應(yīng)指數(shù)（PLM-arousalindex）。值班技師和分析技師的評語包括夜間觀察到的任何患者異?；顒?、檢查環(huán)境和檢查設(shè)備狀況的變化、多導(dǎo)睡眠圖質(zhì)量（如是否可見到良好的儀器和生物校正、是否存在明顯記錄偽跡等）、心律失常事件以及一些特殊多導(dǎo)睡眠圖表現(xiàn)等。對多導(dǎo)睡眠圖的評價最有參考價值的是各種趨勢圖，如整夜睡眠結(jié)構(gòu)變化趨勢、血氧飽和度變化趨勢、心率變化趨勢以及各種事件之間的時間相關(guān)性。常用監(jiān)測數(shù)據(jù)的臨床意義包括BMI值、覺醒次數(shù)、AHI、血氧飽和度等。BMI值20-25之間為正常，25-29之間為超重，大于30為肥胖。需要治療的OSAHS患者中，40%-60%的BMI大于28，睡眠潛伏期≥30min則診斷為入睡困難。覺醒全夜≥5min的覺醒次數(shù)2次以上，或全夜覺醒時間≥40min，或覺醒時間占睡眠總時間的10%以上，則需要關(guān)注。XXX＜5為正常，血氧飽和