急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入

急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南

-06-16

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)；

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組；

急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組一、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

1.年齡18歲以上。

2.大血管閉塞重癥患者盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。

建議動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)；

機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)。

3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。

5.患者或法定代理人簽署知情同意書。禁忌證

1.若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。

2.活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。

3.CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過(guò)大腦半球1/3)。

4.血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L。

5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。

6.近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)。

7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。

8.血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。

9.藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓。

10.預(yù)期二、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療

動(dòng)脈溶栓及靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓

推薦意見(jiàn)：

(1)動(dòng)脈溶栓越早,效果越好,應(yīng)盡早實(shí)施治療(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))；

(2)動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；

(3)發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；

(4)靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；

(5)動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。機(jī)械取栓、碎栓

推薦意見(jiàn)：

(1)對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；

(2)對(duì)于靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；

(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；

(4)在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；

(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)

推薦意見(jiàn)：

(1)顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和(或)支架置人術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；

(2)急性期顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)/支架置人術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。三、圍手術(shù)期管理

快速行動(dòng)

腦卒中團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，盡量縮短接診患者到動(dòng)脈穿刺的時(shí)間：包括神經(jīng)科醫(yī)生快速評(píng)估患者；影像學(xué)檢查后迅速將患者送往導(dǎo)管室；導(dǎo)管室護(hù)士及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；神經(jīng)介入醫(yī)生快速實(shí)施股動(dòng)脈穿刺。目前，國(guó)際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程的時(shí)間管理目標(biāo)。

介入治療方式

手術(shù)中強(qiáng)調(diào)會(huì)診討論的作用，形成介入團(tuán)隊(duì)快速的討論協(xié)商機(jī)制，選擇適合患者的個(gè)體化介入治療方式，如動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。

麻醉方式

麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。圍手術(shù)期藥物管理

1.溶栓藥物

2.抗血小板藥物

3.血壓管理

4.他汀類藥物四、并發(fā)癥及處理

1.腦血管栓塞

2.血管再通后閉塞

3.過(guò)度灌注腦損傷

病例一

男，55歲，突發(fā)意識(shí)不清及左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)，跌倒伴惡心、嘔吐。房顫病史10年。查體：神志模糊，不能言語(yǔ)，雙眼向右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減低。顱腦CT平掃：顱內(nèi)未見(jiàn)出血。病例二

男，60歲，發(fā)作性頭暈半年余。

-07-0803:00出現(xiàn)言語(yǔ)不清，后迅速神志不清，呼之不應(yīng)，急呼120來(lái)院。查體：患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙眼向左凝視，左側(cè)瞳孔3.5mm，右側(cè)3mm。光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急查顱腦CT排除腦出血。

-07-0804:00rt-PA靜脈溶栓，神志、語(yǔ)言、四肢肌力恢復(fù)。

-07-0808:00再次出現(xiàn)神志不清，雙眼向左凝視。

-07-0809:20行介入治療。病例三

男，79歲，患者因“意識(shí)不清2小時(shí)”入院。查體：患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。顱腦CT檢查排除腦出血。rt-PA靜脈溶栓無(wú)好轉(zhuǎn)，急行介入治療。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。介入治療方式

手術(shù)中強(qiáng)調(diào)會(huì)診討論的作用，形成介入團(tuán)隊(duì)快速的討論協(xié)商機(jī)制，選擇適合患者的個(gè)體化介入治療方式，如動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。急查顱腦CT排除腦出血。近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。(4)靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；-07-0809:20行介入治療。-07-0803:00出現(xiàn)言語(yǔ)不清，后迅速神志不清，呼之不應(yīng)，急呼120來(lái)院。查體：神志恍惚，言語(yǔ)不清，查體不能完全配合。急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)

推薦意見(jiàn)：

(1)顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和(或)支架置人術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；-07-0808:00再次出現(xiàn)神志不清，雙眼向左凝視。風(fēng)心病、房顫40余年。(2)動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓。(2)急性期顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)/支架置人術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(4)在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；-07-0808:00再次出現(xiàn)神志不清，雙眼向左凝視。二、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療

動(dòng)脈溶栓及靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓

推薦意見(jiàn)：

(1)動(dòng)脈溶栓越早,效果越好,應(yīng)盡早實(shí)施治療(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)。近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)。(4)靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；查體：患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。風(fēng)心病、房顫40余年。突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不清2小時(shí)入院。急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入大血管閉塞重癥患者盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。顱腦CT檢查排除腦出血。與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；心率絕不齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)雜音。(2)急性期顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)/支架置人術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個(gè)體