醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度及考核細則

醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度及考核細則

1、病歷書寫制度

（1）病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料

可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡

清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

V2＞診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

V3＞門診病歷的書寫要求。

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由

掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或

印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫

上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填寫時間。

（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽

字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上注明住

院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

V4＞住院病歷的書寫要求。

（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既入史、家族史、個人生活史、女病人

月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理

意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢

查填寫。

（3）病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，

住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治

醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程

記錄內(nèi)。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對

病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和

時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。

病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改

意見并簽字。

（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診，

由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)

詳細地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)

治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主

任審查簽字。

（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病

歷上。

（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢

查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針

和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)

過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查

簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)

詳細記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷卻治療內(nèi)容。

2、病歷回收制度

（1）所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住

院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應(yīng)在

正常上班第2日歸檔。

（2）死亡患者病歷要求執(zhí)行48小時歸檔制。歸檔前未進行死亡病例討論的，需

由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

（3）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字，科主任評分在

歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

（4）超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標準納入病歷質(zhì)量

總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。

3、病歷借閱制度

（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

（3）其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)

務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當日歸還。

（5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記表》，所有表格內(nèi)容及空項必須按要

求如實填寫、字跡工整、易于辨認。

（6）病歷封閉式管理中根據(jù)恃殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔

后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得出借。

①醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治

醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可

借閱。

②進行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）

患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱.

③特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請方可借閱。

（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。

①病歷的返回完善。

②護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。

③藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。

④醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。

⑤所有病歷復(fù)印工作。

⑥本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查

閱本人經(jīng)治患者的病歷。

（7）復(fù)印范圍門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、

醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、

手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院總結(jié)。其余部分不

予復(fù)印。

（8）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復(fù)印執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》中相

關(guān)規(guī)定。

（9）復(fù)印地點：病案室

5、病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住

院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)

療質(zhì)量，特制定病例討論制度。

病歷討論時限

（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不

遲于2周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當?shù)牟±M行定期或不定期的臨床

病例討論，應(yīng)保證至少每月進行1次。

討論病例的確定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

（4）病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，

預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病

例。

病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開會時必須

事先做好準備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討

論的人員，或者以多媒體形式展示。

病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即

可以組成討論。

病例討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》

中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡

單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。

病例討論記錄的格式

（1）討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

（3）參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。

（4）主持人對討論病例的總結(jié)。

（5）記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將

向全院公布。

6、病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定

主治醫(yī)師

（1）主治醫(yī)師每月為每位住院醫(yī)師評分1份病歷，評分結(jié)果，一份保存在科內(nèi)，

另一份報醫(yī)務(wù)科備案。

（2）指導(dǎo)及檢查住院醫(yī)師病歷的書寫；督促做好返修工作。

（3）組織簽首頁，核對首頁所屬的診斷，檢查首頁是否填寫齊全，病歷內(nèi)容是

否完整，有無重大缺漏。

科主任

（1）各科主任每月第一個星期二下午來病案科抽查本科上個月出院患者的病案,

所需病案可以在前Id通知病案科抽查調(diào)出，以便評閱，此時病案室有責(zé)任向各

科主任反饋該科住院醫(yī)師書寫病歷存在的問題及主治醫(yī)師簽首頁的情況，以達到

各科主任與病案室之間相互交流情況。

（2）各科主任結(jié)合查房定時檢查主治醫(yī)師的病案管理工作，方式可自定。

（3）各科可安排本?？聘呒壜毞Q人員輔助病房主治醫(yī)師醫(yī)療及病案質(zhì)量的指導(dǎo)

及把關(guān)工作。

病案室質(zhì)控人員

（1）完成全院病案上架前的抽檢工作。

（2）定期（一季、半年、1年）將病案檢查情況上報醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療院長，包括

每季度1次抽查病案評分。上報內(nèi)容包括：

1）住院醫(yī)師病因內(nèi)容有欠缺的總結(jié)表；

2）欠缺較多的住院醫(yī)名單（前十名）；

3）主治醫(yī)師簽首頁情況總結(jié)表；

4）各科及各主治醫(yī)師病歷質(zhì)量統(tǒng)計表；

5）全院各科病歷評分統(tǒng)計表。

（3）1年2次為臨床醫(yī)師講課，提出有關(guān)病案書寫存在的問題及要求，對象包

括新來的實習(xí)生、進修生、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師。

醫(yī)務(wù)科

（1）定期對病房病歷書寫工作抽查，包括病案24h完成的情況及內(nèi)容有無重大

欠缺等。

（2）醫(yī)務(wù)科對自查資料及病案室、各科反饋的資料經(jīng)綜合處理，最后采取行政

手段予以獎懲。

急診科

急診觀察室書寫的病案由急診科負責(zé)病歷質(zhì)量檢查。

門診部

門診部負責(zé)門診病歷質(zhì)量檢查。

護理部

負責(zé)護理記錄質(zhì)量檢查。

7、運行病歷檢查標準

（一）運行病歷的檢查內(nèi)容

除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)

科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。

（二）病歷在存在重大缺陷的判定

（1）未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄；

（2）未在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中就擬診討論（主要診

斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄；

（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者

（近親屬）簽名確認；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

（三）入院記錄20分

要求：入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、

個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。

扣分標準：

未在患者入院24不時內(nèi)完成入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）

-1（）分

未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄“分

患者一般項目填寫不全-0.2/項

缺主訴?3分

主訴描述有明顯缺陷-1分

缺現(xiàn)病史-5分

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分

缺既往史?2分

缺個人史-2分

缺月經(jīng)婚育史-2分

缺家族史-2分

缺體格檢查-5分

表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項

需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況-3分

缺輔助檢查（無標題或內(nèi)容）-2分

缺入院診斷-3分

缺住院醫(yī)師簽名-3分

（四）病程記錄40分

要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)當在患者入院當日完成。

（2）日常病程記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對病重患者

至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成.

（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對病重患者

至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。對診

斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時的病程記錄、術(shù)

前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助

手書寫，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級醫(yī)師查房記錄。

扣分標準：

未在患者入院當日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的

診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計劃。-10分

首次病程記錄缺某一部分-2分/部分

首次病程記錄某一部分書寫有缺陷-1分/部分

未按規(guī)定書寫日常病程記錄-1分/次

有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次

搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分

缺交（接）班記錄-3分/次

交（接）班記錄有缺陷-1分/處

未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄-2分/次

缺轉(zhuǎn)出（入）記錄?3分/次

轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷-1分/次

未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄?2分/次

缺階段小結(jié)-3分/次

階段小結(jié)有缺陷-2分/次

缺會診記錄單-2分/次

會診記錄有缺陷-1分/處

缺特殊檢查（治療）的操作記錄?5分

特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處

缺上級醫(yī)師首次查房記錄-5分

首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成?2分

首次查房記錄有缺陷-1分/處

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄

-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄

?5分

未按規(guī)定書寫日常查房記錄-2分/次

擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分

缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分

缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄-2分

缺麻醉記錄單-5分

麻醉記錄有缺陷-1分/處

未在規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分

缺術(shù)后當天的病程記錄-3分

缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）-1分

缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄-2分

病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次

（五）輔助檢查5分

要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢

查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結(jié)果。

扣分標準：

住院超過48小時缺常規(guī)化驗結(jié)果-1分

有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單-1分/次

病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報告單-1分

已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項

檢查報告單粘貼不規(guī)范或缺標記-1分/處

（六）有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書10分

要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認的有創(chuàng)檢查（治

療）、手術(shù)同意書。

扣分標準：

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。

-10分

缺手術(shù)同意書或手術(shù)司意書缺患者（近家屬）簽名確認。

-10分

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認

-10分

有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書缺項?2分/項

有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書等缺談話醫(yī)師簽名?2分/次

使用自費藥品、材料等缺患者簽名的同意書?2分/次

放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見及簽名?3分

知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷-1分/處

（七）病歷書寫基本要求25分

要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯