重癥肌無(wú)力患者的麻醉管理

重癥肌無(wú)力患者麻醉

重癥肌無(wú)力是一種有關(guān)運(yùn)動(dòng)終板的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為隨意肌易疲勞，而休息后可以恢復(fù)。早期表現(xiàn)為經(jīng)常性的復(fù)視，之后發(fā)展為全身性、漸進(jìn)性隨意肌疲勞。是一種抗體介導(dǎo)的疾病。突觸前的乙酰膽堿釋放正?；蛟黾印Ｔ谏窠?jīng)肌接頭處產(chǎn)生乙酰膽堿受體的抗體。運(yùn)動(dòng)終板受體數(shù)量?jī)H為正常的70%-80%，同時(shí)突觸間隙的鄒折減少。受體的減少意味著神經(jīng)肌肉傳遞安全范圍的下降，這些患者對(duì)某些干擾神經(jīng)肌肉傳遞的藥物非常敏感如何診斷重癥肌無(wú)力主要根據(jù)病史：骨骼肌無(wú)力，易疲勞而休息后可以恢復(fù)。最易受累的是眼外肌群。延髓肌群無(wú)力會(huì)誘發(fā)呼吸、吞咽和氣道控制功能受損確診試驗(yàn)：依酚氯銨試驗(yàn)、肌電圖描記法、局部箭毒試驗(yàn)、乙酰膽堿受體抗體、CT和MRI01020304病理生理特點(diǎn)麻醉前處理麻醉處理麻醉恢復(fù)期的處理目錄一、病理生理特點(diǎn)神經(jīng)肌接頭突觸后膜損害功能性膽堿能受體減少神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙AchR抗體的作用作用于運(yùn)動(dòng)終板AchRα亞單位,直接阻斷AchR→功能性AchR↓,安全閥顯著下降,電生理研究證實(shí)：重癥肌無(wú)力病人運(yùn)動(dòng)終板初始電位振幅下降，閾下電位比例增大。AchR降解增加及補(bǔ)體介導(dǎo)的神經(jīng)肌接頭后膜溶解→運(yùn)動(dòng)終板活性AchR減少，鏡下可見(jiàn)神經(jīng)肌接頭后膜稀疏、鄒折變淺、呈簡(jiǎn)單幾何學(xué)圖形。作用于穩(wěn)定性受體前體（ROTs）耗竭ROTs。大多數(shù)AchR為穩(wěn)定型，其半衰期超過(guò)12天，其余20%為迅速變性的受體（ROTs）,其半衰期約1天左右。用血漿置換清除AchR抗體，ROTs可迅速合成，這可能正是血漿置換能迅速緩解臨床癥狀的原因所在。危及接頭前膜受體神經(jīng)遞質(zhì)的自身流動(dòng)，導(dǎo)致在高頻刺激時(shí)神經(jīng)肌肉陣發(fā)性反應(yīng)較低頻刺激時(shí)降低，難以維持肌肉的持續(xù)收縮。二、麻醉前處理麻醉前評(píng)估術(shù)前特殊藥物治療麻醉前評(píng)估性別01年齡02發(fā)病時(shí)間03病程04營(yíng)養(yǎng)狀況05肌無(wú)力的程度06對(duì)呼吸的影響等07高危病人：Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)均屬高危病人Ⅱ級(jí)病人：年齡＞60歲，肺活量＜2L，有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺腫瘤等，為術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危病人Ossermann分級(jí)Ⅰ級(jí)：僅累及眼外肌ⅡA級(jí)：進(jìn)展緩慢，只有輕度肌無(wú)力ⅡB級(jí)：全身中度肌無(wú)力和/或球麻痹，病程進(jìn)展較快，癥狀較重Ⅲ級(jí)：為急性暴發(fā)性肌無(wú)力和/或呼吸功能不全，特點(diǎn)是起病急驟并迅速惡化，死亡率高Ⅳ級(jí)：由Ⅰ、Ⅱ級(jí)發(fā)展而來(lái)的晚期重癥肌無(wú)力Leventhal高危因素評(píng)分高危因素評(píng)分病程＞5年12合并慢性呼吸疾病史10術(shù)前48h吡啶斯的明用量大于750mg/d8術(shù)前肺活量＜2.9L4累計(jì)評(píng)分≥10分為高危病人術(shù)前特殊藥物治療激素有效減輕重癥肌無(wú)力病人的癥狀減少膽堿酯酶抑制藥的用量不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)前6-12月中連續(xù)使用激素超過(guò)1個(gè)月者，麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)給予補(bǔ)充適量激素免疫抑制藥膽堿酯酶抑制藥增加神經(jīng)肌肉傳遞，改善臨床癥狀對(duì)于輕度和局限性重癥肌無(wú)力療效較好對(duì)大多數(shù)重癥及進(jìn)展性的重癥肌無(wú)力療效甚微對(duì)舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人療效差血漿置換是治療嚴(yán)重重癥肌無(wú)力病人的安全有效的治療方法術(shù)前以新鮮冰凍血漿或人體白蛋白替代病人的血漿可使45%病人癥狀明顯改善，并可減少或停用AchE抑制藥一個(gè)療程的血漿置換其作用可維持4-12天術(shù)前是否需要停用AchE抑制藥停用AchE抑制藥導(dǎo)致肌肉乏力突發(fā)呼吸衰竭的潛在威脅對(duì)術(shù)前未行血漿置換的病人術(shù)后不具備呼吸支持條件時(shí)AchE抑制藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日晨不停用AchE抑制藥的缺點(diǎn)：副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，需用阿托品拮抗抑制血漿膽堿酯酶活性，影響脂類局麻藥和某些肌松藥的降解增加重癥肌無(wú)力病人對(duì)非去極化肌松藥的耐量三、麻醉處理對(duì)肌松藥的反應(yīng)及肌松藥的選用去極化肌松藥非去極化肌松藥麻醉方法N-M傳遞功能監(jiān)測(cè)對(duì)肌松藥的反應(yīng)及肌松藥的選用去極化肌松藥反應(yīng)具有雙重性誘導(dǎo)期：不能有效地使運(yùn)動(dòng)終板去極化，而呈現(xiàn)“拮抗”。琥珀膽堿的ED50及ED95分別為正常人的20和26倍。在重癥肌無(wú)力病人常需要較大誘導(dǎo)劑量的琥珀膽堿方能實(shí)施氣管內(nèi)插管。維持期：重復(fù)使用去極化肌松藥后出現(xiàn)的“Ⅱ相阻滯”，其阻滯程度和阻滯時(shí)間卻明顯延長(zhǎng)。術(shù)前使用膽堿酯酶抑制藥治療，可明顯降低血漿膽堿酯酶活性，而琥珀膽堿的作用時(shí)間與病人血漿膽堿酯酶活性呈線性負(fù)相關(guān)。術(shù)畢琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗。對(duì)于術(shù)前未停用膽堿酯酶抑制藥，術(shù)后仍需要繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制藥的病人而言，這一缺陷尤為突出。2.非去極化肌松藥重癥肌無(wú)力病人對(duì)非去極化肌松藥特別敏感，即使是局限于眼部的輕度肌無(wú)力，盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞，但其“安全閾”減損，猶如注入“預(yù)注劑量”的肌松藥。據(jù)報(bào)告，很小劑量的肌肉松弛藥（維庫(kù)溴銨1-2mg/70kg，卡肌寧3-5mg/70kg）就可導(dǎo)致肌肉松弛常用藥物：維庫(kù)溴銨、卡肌寧和美維松等。選用藥物應(yīng)注意不同藥物的代謝途徑以減少藥物的蓄積。常用劑量：誘導(dǎo)：為正常誘導(dǎo)劑量的1/5-1/4,或正常ED95的40%-50%，且起效時(shí)間較正常人相比無(wú)明顯延長(zhǎng)。維持：在肌松監(jiān)測(cè)儀的監(jiān)測(cè)下可適量追加肌松藥麻醉方法最常用“平衡麻醉”技術(shù)吸入麻醉藥為主誘導(dǎo)和維持麻醉，術(shù)中不使用肌松藥。常用的有氟烷、異氟醚、七氟醚和地氟醚采用全麻復(fù)合胸部硬脊膜外麻醉方法，能減少或避免使用肌松藥，減少術(shù)后呼吸機(jī)的使用神經(jīng)-肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)麻醉中使用肌松藥，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)神經(jīng)-肌肉傳遞功能鑒于重癥肌無(wú)力病人頭面部肌群對(duì)肌松藥的敏感性與外周肌群有差異，使用刺激面神經(jīng)，監(jiān)測(cè)眼輪匝肌肌力的方法更有利于重癥肌無(wú)力病人重癥肌無(wú)力患者慎用的藥物MG患者在術(shù)中使用具有神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎抗心律失常藥:奎寧、奎尼丁可抑制纖維沖動(dòng)，普魯卡因酰胺減少節(jié)后神經(jīng)末梢Ach的釋放抗生素：鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸粘菌素阻礙Ach釋放加重肌無(wú)力降壓藥：六羥季胺、單胺氧化酶抑制藥可增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用利尿劑：噻嗪類和速尿可導(dǎo)致低血鉀而加重癥狀四、麻醉恢復(fù)期的處理麻醉恢復(fù)期，重癥肌無(wú)力病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)較一般病人為高。呼吸衰竭多發(fā)生于術(shù)后早期24h。有報(bào)告，胸腺切除術(shù)后，50%以上的重癥肌無(wú)力病人需要機(jī)械通氣支持。影響因素：病情L(zhǎng)eventhal積分≥10分者，術(shù)后常需要3h以上的機(jī)械通氣。僅有7.4%的病人術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的通氣支持：多見(jiàn)于OssermannⅢ、Ⅳ的病人，常有呼吸衰竭史殘余麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的作用硫噴妥鈉，消除半衰期長(zhǎng)達(dá)18h吸入麻醉時(shí)，麻醉期間溶入組織的藥物分子逐漸釋放入血，其作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)術(shù)后數(shù)小時(shí)術(shù)中大劑量使用芬太尼可有明顯蓄積作用是導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)的主要因素之一殘余肌松藥的作用對(duì)中、短效非去極化肌松藥的殘余作用，術(shù)畢可以用膽堿酯酶抑制藥拮抗。常用藥物為新斯的明0.02-0.04mg/kg靜脈注射，同時(shí)靜脈注射阿托品0.01-0.02mg/kg拮抗時(shí)，應(yīng)注意神經(jīng)肌肉阻滯不宜過(guò)深，手術(shù)結(jié)束后若對(duì)神經(jīng)刺激無(wú)肌肉收縮反應(yīng)，不應(yīng)進(jìn)行藥物拮抗。拮抗時(shí)機(jī)以肌顫搐高度（TH）＞25%，四個(gè)成串刺激（TOF）出現(xiàn)第四次收縮反應(yīng)，出現(xiàn)自主呼吸為佳恢復(fù)期特點(diǎn)：由于機(jī)體各種肌群的神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)速率不同，?？沙霈F(xiàn)在外周神經(jīng)刺激下，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)良好，而與維持呼吸道暢通直接有關(guān)的頸部、舌咽、喉肌仍軟弱無(wú)力，這種現(xiàn)象在重癥肌無(wú)力病人更為常見(jiàn)術(shù)前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出現(xiàn)外周肌群肌力完全恢復(fù)卻仍不易保持呼吸道通暢及正常的自主呼吸拔管指征從嚴(yán)掌握病人完全清醒持續(xù)抬頭5s肺活量＞15ml/kg吸氣力≥-25cmH20呼吸頻率＜30次/分T4/T1＞75%肌無(wú)力危象與膽堿能危象的鑒別肌無(wú)力危象膽堿能危象原因Ach分泌過(guò)少膽堿酯酶不足，Ach作用過(guò)度臨床表現(xiàn)眼瞼下垂，發(fā)音障礙，呼吸困難，面肌，咬肌及呼吸肌肌力低下，口腔內(nèi)與氣道內(nèi)分泌物咳出困難，全身衰弱毒覃堿