腎病綜合征課件

腎病綜合征NephroticSyndrome腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿(HeavyProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血癥

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血癥（Hyperlipidemia）水腫（Edema）腎病綜合征分類

原發(fā)性(Primary)

繼發(fā)性(Secondary)腎病綜合征的分類和常見病因

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性

過敏性紫癜性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎

狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎

過敏性紫癜性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病

淋巴瘤/實體瘤

病理生理(Pathophysiology)大量蛋白尿（電荷屏障、分子屏障；高灌注、高壓力、高濾過因素）血漿蛋白變化水腫血漿膠體滲透壓下降高脂血癥肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。

腎病綜合征的病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎臨床特征

(微小病變型腎病)常見于兒童(80-90%)，老年人（>60歲）表現(xiàn)為典型的腎病綜合征常無血尿、高血壓和腎功能減退90%病例對激素敏感復(fù)發(fā)率高達(dá)60％可演變?yōu)镸sPGSFSGS微小病變型腎病的病理光鏡(LM)

腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞脂肪變性免疫熒光(IFM)

沒有免疫球蛋白沉積電鏡(EM)

腎小球臟層細(xì)胞足突融合微小病變型腎病綜合征。腎小球毛細(xì)血管壁呈典型的腎病綜合征改變：彌漫足突（FP）融合。尿腔內(nèi)微絨毛（MV）形成，足細(xì)胞（P）水腫，內(nèi)皮細(xì)胞（En）輕度腫脹。EMx17000臨床特征

(系膜增生性腎小球腎炎)我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性NS～30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；50%有前驅(qū)感染，部分隱匿起??；免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎?。环荌gANS(約50%)；血尿(IgA100%,No-IgA70%)；對治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重。病理

（系膜增生性腎小球腎炎）光鏡（輕、中、重）腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁

IgA腎?。阂訧gA／C3沉積為主非IgA腎?。阂訧gG／IgM／C3沉積為主電鏡電子致密物沉積在系膜區(qū)系膜增生性腎小球腎炎。顯示系膜增生和散在的沉積物（D）。EMx7000臨床特征

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)好發(fā)于青壯年，男性多于女性；約50％-60%表現(xiàn)為NS；約1/4-1/3表現(xiàn)為感染后急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物對部分兒童有效，成人療效差。發(fā)病后10年約50％的病例進(jìn)展至CRF。病理

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)光鏡彌漫性腎小球毛細(xì)血管壁增厚和系膜增生系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM

和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成“雙軌征”

(tram-tracks)。免疫熒光

IgG/C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁電鏡內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積

（Ⅰ型）腎小球系膜增生并侵入周圍毛細(xì)血管，血管壁增厚，基底膜內(nèi)側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞下有電子致密沉積物，部分上皮細(xì)胞足突消失

左為系膜毛細(xì)血管性腎炎，右為正常腎小球臨床特征(膜性腎病)常見于中老年，男性>女性，歐美成人常見NS類型起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80％表現(xiàn)為NS，占我國原發(fā)性NS的25％～30％；一般無肉眼血尿，～30％伴有鏡下血尿；臨床特征(膜性腎病)極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥(40%-50%);腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％～50％；需積極給與抗凝溶栓治療；本病進(jìn)展緩慢，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；大部分患者經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解(早期）。膜性腎病的病理光鏡腎小球基底膜增厚上皮側(cè)免疫復(fù)合物形成“釘突樣”改變腎小球內(nèi)沒有明顯的細(xì)胞增殖免疫熒光

IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿GBM沉積電鏡

GBM上皮側(cè)排列整齊的電子致密物廣泛足突融合典型的膜性腎小球腎炎。毛細(xì)血管壁明顯增厚，細(xì)胞無增生。PASx320腎小球毛細(xì)血管壁有許多粉紅色上皮下沉積物和黑色“釘突”。PASMx1000臨床特征

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)好發(fā)于青少年男性多隱匿起病，部分由微小病變型轉(zhuǎn)變而來NS為主要臨床表現(xiàn)(50%-75%)血尿(3/4)確診時多半有高血壓和30%腎功能減退50%激素治療有效,但顯效較慢，平均4月;頂端型對激素敏感，塌陷型反應(yīng)差，進(jìn)展快，2年內(nèi)進(jìn)入CRF。不緩解者，6-10年>50%進(jìn)入ESRD病理

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)光鏡

腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光

IgM和

C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積電鏡

電子致密物沉積在腎小球硬化區(qū)腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合足突與GBM分離及裸露的GBM節(jié)段

局灶節(jié)段性腎小球硬化病理

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)病理分型經(jīng)典型硬化部位主要位于血管極周圍的毛細(xì)血管袢塌陷型外周毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷，呈節(jié)段或球性分布，顯著的足細(xì)胞增生肥大和空泡變性。頂端型硬化部位主要位于尿極細(xì)胞型局灶性系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生同時可有足細(xì)胞增生、肥大和空泡變性。非特殊型無法歸屬上述亞型，硬化可發(fā)生于任何部位，常有系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，約占半數(shù)以上。

PNS的基礎(chǔ)病診斷從臨床表現(xiàn)推斷病理診斷的參考原則：①發(fā)病年齡②起病情況③血尿④腎功能不全⑤其它?？偨Y(jié)①發(fā)病年齡:發(fā)病高峰年齡從小至老依次為MCD(兒童、少年)、MsPGN及FSGS(青少年)、MCGN(青壯年)、MN(中老年)。②起病情況:起病急臨床呈單純NS者,主要為MCD;感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征者,主要為MsPGN及MCGN;隱襲起病多為MN及FSGS,而MsPGN及MCGN在無前驅(qū)感染情況下也可隱襲起病?？偨Y(jié)③血尿:感染后3日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿者,多為IgA腎病;無肉眼血尿,乃至無血尿者,主要為MCD及MN。④腎功能不全:MCGN腎功能不全出現(xiàn)早、進(jìn)展快;MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進(jìn)展慢;FSGS及重度MsPGN確診時已多有腎功能損害;而MCD及輕度MsPGN常腎功能正常。⑤其它:IgA腎病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。腎病綜合征的診斷DiagnosisofNephroticSyndrome腎病綜合征的診斷步驟三、判定有無并發(fā)癥二、確認(rèn)病因一、確診腎病綜合征腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)①大量蛋白尿

HeavyProteinuria

(>3.5g/d)②低白蛋白血癥

Hypoalbuminemia

（<30g/L)③水腫

Edema④血脂升高Hyperlipidemia

（①②為診斷必須項）確診腎病綜合征腎病性水腫腎病綜合征的診斷步驟一、確診腎病綜合征三、判定有無并發(fā)癥二、確認(rèn)病因腎穿刺活檢確認(rèn)病因腎穿刺活檢術(shù)腎臟病理狼瘡性腎炎腎淀粉樣變IgA腎病膜性腎病原發(fā)性

繼發(fā)性1.過敏性紫癜腎炎2.狼瘡性腎炎3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎4.糖尿病腎病5.腎淀粉樣變性6.骨髓瘤性腎病確認(rèn)病因腎病綜合征（排除法）1.過敏性紫癜腎炎AllergicPurpuraNephritis好發(fā)人群：青少年臨床表現(xiàn)：典型皮膚紫癜實驗室檢查：常在皮疹后1～4周出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿

腎臟病理：系膜增生性腎小球腎炎系膜區(qū)有IgA及補體Ｃ3呈顆粒樣沉積。確認(rèn)病因皮膚紫癜好發(fā)人群：青、中年女性臨床表現(xiàn)：皮膚、腎、血液及神經(jīng)等多器官系統(tǒng)受累表現(xiàn)實驗室檢查:血清補體下降,多種自身抗體陽性腎臟病理：腎臟病理表現(xiàn)多種多樣2.狼瘡性腎炎LupusNephritis蝶形紅斑口腔潰瘍確認(rèn)病因3.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

HBVAssociatedNephritis

好發(fā)人群：兒童及青少年

腎臟病理：膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎電子致密物沉積于增厚的GBM內(nèi)診斷要點①血清HBV抗原陽性②患腎小球腎炎，并可除外其他繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原確認(rèn)病因4.糖尿病腎病DiabeticNephropathy好發(fā)人群：中老年人臨床表現(xiàn)：10年以上糖尿病病史實驗室檢查:早期為微量白蛋白尿，逐漸發(fā)展成大量蛋白尿

腎臟病理：結(jié)節(jié)性或彌漫性腎小球硬化

K-W結(jié)節(jié)確認(rèn)病因5.腎淀粉樣變性

RenalAmyloidosis好發(fā)人群：中、老年人臨床表現(xiàn)：淀粉樣變性分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種實驗室檢查：腎臟受累時體積增大,常出現(xiàn)ＮＳ確認(rèn)病因腎臟病理:

剛果紅染色陽性6.骨髓瘤性腎病MyelomaNephropathy

好發(fā)人群：中老年人,男性>女性臨床表現(xiàn)：骨痛實驗室檢查：血清電泳M蛋白峰、骨X光線穿鑿樣空洞表現(xiàn)等扁骨Ｘ片穿鑿樣空洞骨髓異常漿細(xì)胞增生確認(rèn)病因腎臟病理：可致多種腎損害,輕鏈蛋白腎病或并發(fā)腎臟淀粉樣變性病變時,臨床即往往出現(xiàn)NS

腎病綜合征的診斷步驟一、確診腎病綜合征二、確認(rèn)病因三、判定有無并發(fā)癥1.感染肺部炎癥蜂窩織炎蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫功能紊亂糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原因2.血栓、栓塞并發(fā)癥

左下肢靜脈血栓腎靜脈及髂總靜脈血栓3.急性腎衰竭ARF低血容量腎間質(zhì)水腫蛋白管型阻塞腎小管RAAS系統(tǒng)激活A(yù)收縮GFR原因4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂5.鈣、磷等電解質(zhì)紊亂全身系統(tǒng)疾病所致NS兩點參考意見事先已知病人患有全身系統(tǒng)性疾病,且知該病可繼發(fā)腎小球損害,那么,病人在此系統(tǒng)性疾病病程中出現(xiàn)NS,即應(yīng)首先考慮為繼發(fā)性NS。事先并未發(fā)現(xiàn)全身系統(tǒng)性疾病存在,病人僅以NS來診,即使如此,也不要貿(mào)然下原發(fā)性NS診斷,仍必須依據(jù)病人年齡、性別特點,考慮有關(guān)系統(tǒng)性疾病可能,仔細(xì)做相應(yīng)檢查。治療一般治療對癥治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）防治并發(fā)癥其他一般治療休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)低鹽飲食（＜3g／d）多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。對癥治療利尿消腫

噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯）袢利尿藥（呋噻米、布美他尼）滲透性利尿藥（低右、706代血漿）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯（驍悉）糖皮質(zhì)激素的治療原則起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)緩慢減量

(每2～3周減原劑量的10%,20mg時更緩慢)長期維持

(以最小有效劑量～10mg/d維持半年以上）激素療效的評價激素敏感型

(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型

(指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型

(指激素治療12～16周無效)長期應(yīng)用激素的副作用感染藥物性糖尿病醫(yī)源性庫興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用環(huán)磷酰胺用于激素依賴型或激素抵抗型一般不作為首選或單獨用藥2mg/kg·d分次口服或200mg隔日靜注；累積劑量為6～8g；CTX不良反應(yīng)主要為：骨髓抑制中毒性肝損傷性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃腸道反應(yīng)脫發(fā)細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用環(huán)孢素用于激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎綜3-5mg/kg·d分2次口服，監(jiān)測血濃度100-200ng/ml2-3月后緩慢減量，療程半年至一年不良反應(yīng)主要為：肝腎毒性高血壓高尿酸血癥多毛牙齦增生

細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用麥考酚嗎乙酯（MMF)用于難治性NS1.5-2g/d分2次口服，監(jiān)測血濃度100-200ng/ml3-6月后緩慢減量，減量維持半年不良反應(yīng)主要為：嚴(yán)重感染不同病理類型治療方案(循證醫(yī)學(xué)）微小病變型腎病初治者可單用激素。因感染、勞累后短期復(fù)發(fā)，去除誘因后仍不緩解者可再使用激素。療效差或反復(fù)發(fā)作者并用細(xì)胞毒藥物膜性腎病較大爭議單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合烷化劑（CTX）；效果不佳者試用環(huán)孢素，半年以上，或合用激素。早期效果好，若Scr>354μmol/L或腎活檢示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不用上述治療。激素+烷化劑試用對象主要為有病變進(jìn)展高危因素的患者：嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等?？刂蒲獕?ACEI(ARB)半年，無好轉(zhuǎn)加用激素+烷化劑。不同病理類型治療方案(循證醫(yī)學(xué)）不同病理類型治療方案(循證醫(yī)學(xué)）局灶節(jié)段性腎小球硬化30%-50%激素有效，