臨床三基訓(xùn)練泌尿外科腎上腺疾病的外科治療

臨床三基訓(xùn)練泌尿外科腎上腺疾病的外科治療(總分：20.00，做題時(shí)間：60分鐘)一、(一)選擇題(總題數(shù)：5，分?jǐn)?shù)：5.00)1.關(guān)于皮質(zhì)醇增多癥的診斷下述哪項(xiàng)敘述是正確的

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.皮質(zhì)醇增多癥時(shí)血漿皮質(zhì)醇增高，但晝夜節(jié)律仍存在

B.血漿ACTH濃度＞50pmol/L，提示ACTH非依賴(lài)性皮質(zhì)醇增多癥

C.小劑量地塞米松試驗(yàn)血漿游離皮質(zhì)醇被抑制超過(guò)50％，提示為單純性肥胖癥

√

D.24小時(shí)尿17-羥和17-酮含量下降

E.皮質(zhì)醇增多癥不做靜脈尿路造影解析：2.高血壓患者同時(shí)合并有血鉀降低，應(yīng)首先考慮

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.皮質(zhì)酵增多癥

B.嗜鉻細(xì)胞瘤

C.慢性腎炎

D.腎動(dòng)脈狹窄

E.原發(fā)性醛固酮增多癥

√解析：3.關(guān)于兒茶酚胺癥術(shù)前準(zhǔn)備的下述哪項(xiàng)敘述是錯(cuò)誤的

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.術(shù)前應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑，有效控制血壓

B.術(shù)前應(yīng)用擴(kuò)容如輸血、補(bǔ)液，防止術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的休克

C.術(shù)前準(zhǔn)備一般應(yīng)在2周以上

D.手術(shù)前應(yīng)用阿托品和苯巴比妥

√

E.術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察血壓、心率變化，并注意維持水、電解質(zhì)平衡解析：4.關(guān)于兒茶酚胺癥實(shí)驗(yàn)室檢查下述哪項(xiàng)敘述是正確的

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.24小時(shí)尿中兒茶酚胺含量升高l倍對(duì)診斷兒茶酚胺癥有意義

B.血兒茶酚胺測(cè)定受食物和藥物影響小

C.組胺激發(fā)試驗(yàn)適于高血壓患者

D.酚妥拉明抑制試驗(yàn)適于懷疑無(wú)癥狀嗜鉻細(xì)胞瘤

E.VMA是腎上腺素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物，由尿液排出體外

√解析：5.女性，42歲，間歇性四肢乏力2年，測(cè)血壓165／98mmHg，血鉀2．9mmol／L，血漿腎素水平明顯降低，可能的診斷

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.原發(fā)性高血壓

B.嗜鉻細(xì)胞瘤

C.腎小球腎炎

D.原發(fā)性醛固酮增多癥

√

E.皮質(zhì)醇增多癥解析：二、[A3／A4型題](總題數(shù)：1，分?jǐn)?shù)：2.00)(1～2題共用題干)女性，29歲，失眠、頭痛伴月經(jīng)紊亂半年。查體：BPl90／lOOmmHg，向心性肥胖，滿(mǎn)月臉，皮膚可見(jiàn)座瘡和多毛，腹壁有寬大紫紋。（分?jǐn)?shù)：2.00）(1).該癥狀最可能的診斷（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.原發(fā)性高血壓

B.嗜鉻細(xì)胞瘤

C.腎小球腎炎

D.原發(fā)性醛固酮增多癥

E.皮質(zhì)醇增多癥

√解析：(2).為明確該診斷，建議進(jìn)一步檢查（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.血漿游離皮質(zhì)醇

√

B.24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇

C.24小時(shí)尿17-羥含量

D.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

E.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)解析：三、[B型題](總題數(shù)：1，分?jǐn)?shù)：4.00)(1～4題共用備選答案)A．皮質(zhì)醇增多癥B．原發(fā)性醛固酮增多癥C．兒茶酚胺癥E．原發(fā)性高血壓E．慢性腎炎（分?jǐn)?shù)：4.00）(1).高血壓伴肌無(wú)力（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

√

C.

D.

E.解析：(2).高血壓伴向心性肥胖（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

√

B.

C.

D.

E.解析：(3).突然的體位變化誘發(fā)高血壓（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

√

D.

E.解析：(4).不明原因的高血壓（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.

B.

C.

D.

√

E.解析：四、(二)填空題(總題數(shù)：2，分?jǐn)?shù)：2.00)6.腎上腺轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)的原發(fā)病灶為1、2、3和4。

（分?jǐn)?shù)：1.00）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：黑色素瘤）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：肺癌）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：乳癌）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：腎癌）解析：7.原發(fā)性醛固酮增多癥按病理分為1、2、3、4、5和6亞型。

（分?jǐn)?shù)：1.00）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：腎上腺皮質(zhì)腺瘤）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：特發(fā)性醛固酮增多癥）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：分泌醛固酮的腎上腺腺癌）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥）填空項(xiàng)1:__________________

（正確答案：異位分泌醛固酮的腫瘤）解析：五、(三)判斷題(總題數(shù)：2，分?jǐn)?shù)：2.00)8.大劑量地塞米松試驗(yàn)血漿游離皮質(zhì)醇被抑制超過(guò)40％，提示為垂體性皮質(zhì)醇增多癥。

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.正確

B.錯(cuò)誤

√解析：9.兒童嗜鉻細(xì)胞瘤以持續(xù)性高血壓多見(jiàn)，腫瘤多雙側(cè)多發(fā)，易并發(fā)高血壓腦病和心血管系統(tǒng)損害。

（分?jǐn)?shù)：1.00）

A.正確

√

B.錯(cuò)誤解析：六、(四)名詞解釋(總題數(shù)：3，分?jǐn)?shù)：3.00)10.皮質(zhì)醇癥

（分?jǐn)?shù)：1.00）__________________________________________________________________________________________

正確答案：(皮質(zhì)醇癥被稱(chēng)為庫(kù)欣綜合征，由于機(jī)體長(zhǎng)期處于過(guò)量糖皮質(zhì)激素的作用而出現(xiàn)一系列典型的綜合病征。根據(jù)導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多癥的原因不同，分為ACTH依賴(lài)性和ACTH非依賴(lài)性?xún)纱箢?lèi)。)解析：11.異佐ACTH綜合征

（分?jǐn)?shù)：1.00）__________________________________________________________________________________________

正確答案：(異位ACTH綜合征是由于某些疾病如肺癌、胰腺癌、胸腺癌、支氣管腺癌或嗜鉻細(xì)胞癌等異位分泌過(guò)多的ACTH所致，其治療方法是切除相關(guān)的腫瘤。)解析：12.原發(fā)性醛固酮增多癥

（分?jǐn)?shù)：1.00）__________________________________________________________________________________________

正確答案：(原發(fā)性醛固酮增多癥是由于體內(nèi)分泌過(guò)多的醛固酮所致，典型的表現(xiàn)為高血壓、高醛固酮、低血鉀、低血腎素、堿中毒和肌軟弱無(wú)力或周期性癱瘓。又稱(chēng)Conn綜合征。)解析：七、(五)問(wèn)答題(總題數(shù)：2，分?jǐn)?shù)：2.00)13.試述皮質(zhì)醇癥的外科手術(shù)治療。

（分?jǐn)?shù)：1.00）__________________________________________________________________________________________

正確答案：(答：(1)庫(kù)欣?。捍_定為垂體腺瘤時(shí)，行神經(jīng)外科手術(shù)。若未能證實(shí)有垂體腺瘤而有腎上腺皮質(zhì)增生者，可考慮施行腎上腺手術(shù)。一般采取一側(cè)腎上腺全切加垂體放射治療、一側(cè)腎上腺全切加對(duì)側(cè)大部切除、單純垂體照射等，總體而言療效不令人滿(mǎn)意。如施行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，需終身接受皮質(zhì)激素替代治療。(2)腎上腺腫瘤：腎上腺腫瘤采用外科手術(shù)切除效果滿(mǎn)意。由于腺瘤的自主分泌抑制了下丘腦-垂體-腎上腺軸，使健側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能低下，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，以防止腎上腺危象的發(fā)生。術(shù)前12小時(shí)和2小時(shí)，肌注醋酸可的松100mg，術(shù)中可用氫化可的松100～200mg靜滴，術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)治療效果理想；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶，以提高藥物和放療的效果；不能切除或復(fù)發(fā)的腫瘤用藥物治療。(3)結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生：按腎上腺腺瘤治療原則處理。若為雙側(cè)性，盡可能保留肉眼觀(guān)察無(wú)異常的腎上腺組織。(4)異位ACTH綜合征：病變部位已確定，手術(shù)切除腫瘤。若無(wú)法確定或不能切除時(shí)，可按庫(kù)欣病原則作腎上腺切除，以減輕癥狀。)解析：14.試述兒茶酚胺癥的圍手術(shù)期處理。

（分?jǐn)?shù)：1.00）__________________________________________________________________________________________

正確答案：(答：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：①藥物治療：應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑，有效控制血壓；通過(guò)擴(kuò)容使縮小的血容量得到糾正，減少因術(shù)中觸摸和擠壓腫瘤引起高血壓危象和心血管?chē)?yán)重并發(fā)癥。常用的藥物有酚芐明20～60mg／d，分3次口服。術(shù)前準(zhǔn)備一般為2周。若降壓效果不好，可加用鈣離子通道拮抗劑硝苯地平30～60mg／d，分3次口服，可取得較好效果。心率快的患者可加用β腎上腺受體阻滯劑，如普菜洛爾、美托洛爾等。如擬行雙側(cè)腎上腺切除，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素替代治療。②擴(kuò)充血容量：兒茶酚胺癥患者外周血管長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，血容量低，切除腫瘤或增生組織后可引起血壓急劇下降，圍手術(shù)期不穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升血壓藥物使用的時(shí)間將明顯延長(zhǎng)，甚至危及生命。為此，在使用腎上腺素能受體阻滯劑的同時(shí)，應(yīng)考慮擴(kuò)容如輸血和補(bǔ)液。③完善的三大指標(biāo)：血壓控制在正常范圍，心率＜90次／分，血細(xì)胞比容小于45％。(2)麻醉選擇：以全麻為安全。準(zhǔn)備酚妥拉明和去甲腎上腺素等降壓和升壓藥，橈動(dòng)脈插管可準(zhǔn)確測(cè)定動(dòng)脈血壓變化，上腔靜脈或下腔靜脈插管測(cè)定中心靜脈壓以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液和輸血量。另外，再開(kāi)放1～2支靜脈，以