腸穿孔術(shù)后護(hù)理查房

腸穿孔術(shù)后護(hù)理查房第一頁病情介紹

入院時(shí)情況：患者黃XX，男，因“腹脹腹痛伴肛周疼痛1周”于2013年10月27日步行急診收入普外科。入院第三天下午15：10送入內(nèi)鏡室行腸鏡檢查，患者出現(xiàn)呼吸急促，腹部疼痛故退鏡。下午17：40分返回病房，病人主訴腹痛、腹脹，有嘔吐。無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。查體：生命征平穩(wěn)，神志清醒，查體合作，腹部膨隆，腹肌緊張，叩診鼓音，全腹壓痛、反跳痛。即予急診腹部立位平片示，兩膈下大量氣體，急考慮穿孔，急診行全身麻醉下行乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+降結(jié)腸造瘺+腹腔穿刺置管術(shù)，術(shù)后予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染及其它營養(yǎng)對(duì)癥支持治療。術(shù)后第八天08:10患者呈淺昏迷狀態(tài)，呼之不能應(yīng),右側(cè)肢體肌力0級(jí)，急診頭顱CT提示腦干及皮層下動(dòng)脈硬化性腦病并左右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（左側(cè)明顯）；腦萎縮。治療上酌情使用脫水劑、清除自由基、擴(kuò)血管、加強(qiáng)抗感染等處理。10:30查體發(fā)現(xiàn)腹部切口部分裂開，部分腸管從切口膨出，立即送手術(shù)室行全麻下傷口二期縫合術(shù)

。

第二頁病情介紹轉(zhuǎn)入時(shí)：查體：T36.3℃，P102次/分，R27次/分，BP174/68mmHg，昏迷，留置氣管插管人工呼吸囊輔助呼吸口唇無紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф1.0mm，對(duì)光反射消失。腹部切口敷料干燥，腹部膨隆，腹帶包扎，叩診鼓音，腸鳴音消失，行持續(xù)胃腸減壓，降結(jié)腸造瘺接人工肛袋。四肢末梢循環(huán)差，保留導(dǎo)尿，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

第三頁入院診斷：1、腦梗塞2、乙狀結(jié)腸憩室穿孔3、急性腹膜炎4、肛周感染5、混合痔6、左側(cè)腹股溝斜疝第四頁入院后處置：立即心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸、完善抽血相關(guān)檢查、留置尿管、脫水、抗炎、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞,營養(yǎng)腦神經(jīng)、護(hù)胃、增強(qiáng)免疫、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療,對(duì)癥支持治療。循環(huán)支持及重要器官功能支持。第五頁血常規(guī)日期

wbc(×109/L)中性細(xì)胞比率

淋巴細(xì)胞比率

hb（g/L）血小板(×109/L)11-0924.33↑85.2↑8.3↓129

23611-1021.74↑

88↑

7.2↓

130

27511-1123.48↑

84.9↑

3.3↓

142

36411-12

11.38↑

83.2↑

9.6↓

100↓

9811-1315.41↑

83.5↑

9.4↓

102↓

216

11-1417.47↑

88.7↑

6.4↓

99↓

265第六頁生化檢查日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)11-9141↓

4.51.0↓11-10131↓

2.91↓1.96↓

11-11139↓3.8↓1.01↓

↓

11-12↓

↓

11-13

↓

第七頁其它檢查痰培養(yǎng)結(jié)果：1.綠膿假單胞菌

2.白色假絲酵母菌

CT提示：第八頁

腸穿孔臨床表現(xiàn)

腹部膨隆腹肌緊張叩診鼓音全腹壓痛反跳痛第九頁人工肛門的護(hù)理

1人工肛門的觀察術(shù)后1～2天要嚴(yán)密人工肛門的護(hù)理觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理;人工肛門組織水腫，需用高滲鹽水或硫酸鎂濕敷，每天數(shù)次;人工肛門周圍皮膚每天用清水洗凈、擦干，涂復(fù)方氧化鋅軟膏，覆蓋凡士林紗布，以防皮炎、糜爛，有糞便外溢時(shí)，應(yīng)隨時(shí)洗凈，更換人工肛門袋;還要觀察人工肛門有無出血、脫垂、塌陷、狹窄，腹腔膿腫等并發(fā)癥

第十頁腹內(nèi)壓分級(jí)10~14mmhg

25~34mmhg

>35mmHg

15~24mmhg

第十一頁腹內(nèi)壓測(cè)量方法直接測(cè)量法和間接測(cè)量法直接測(cè)量法，即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測(cè)壓，測(cè)量值準(zhǔn)確，但此方法為有創(chuàng)操作，加之大多數(shù)患者腹腔情況復(fù)雜，故臨床很少應(yīng)用；間接測(cè)量法即通過測(cè)量腹腔內(nèi)臟器的壓力直接反應(yīng)腹腔壓力。其中膀胱內(nèi)壓既可以客觀地反映IAP，具體方法如下：將患者平臥，在無菌操作下進(jìn)行，經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50～100ml無菌等滲鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測(cè)得水柱高度即為壓力值。也可用導(dǎo)尿管直接接血壓計(jì)測(cè)定，通過連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定。

第十二頁格拉斯哥昏迷評(píng)分

表示功能部分喪失功能完全正?；蚪咏１硎竟δ芡耆珕适Щ蚪咏耆珕适?12第十三頁有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥1、遠(yuǎn)端肢體缺血

2、局部出血血腫

3、感染

第十四頁

臨床護(hù)理中我們應(yīng)該怎樣做呢？1、引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防

2、穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。3、動(dòng)脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。（2）置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理（3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。第十五頁主要護(hù)理問題1.氣體交換受損：與呼吸形態(tài)改變有關(guān)2腹脹腹痛：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激‘、毒素吸收有關(guān)3.清理呼吸道低效：建立人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān)

4.排泄形態(tài)異常：與結(jié)腸造瘺術(shù)有關(guān)第十六頁主要護(hù)理問題

6.感染——與氣管切開機(jī)械通氣及各種留置管道等有關(guān)7.電解質(zhì)紊亂——低鈉、低鉀、低鈣8.潛在并發(fā)癥：有皮膚受損的危險(xiǎn)5.營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量

第十七頁針對(duì)護(hù)理問題采取的護(hù)理措施1234觀察呼吸頻率、節(jié)律、SPO2,予機(jī)械通氣。病人取半臥位，減輕腹脹對(duì)呼吸的影響。禁食、胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，以減輕腹脹、腹痛。保持呼吸道暢，及時(shí)吸盡分泌物，注意氣道濕化。及時(shí)清空糞袋，做好局部清潔和護(hù)理，以防感染。第十八頁針對(duì)護(hù)理問題采取的護(hù)理措施5678遵醫(yī)囑及時(shí)予腸內(nèi)營養(yǎng)，做好腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理。

做好氣管切開、機(jī)械通氣、各種留置管道的護(hù)理，遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗生素抗感染。遵醫(yī)囑經(jīng)鼻飼或經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀、鈉，靜脈補(bǔ)鈣，及時(shí)采集血標(biāo)本送生化檢查。使用氣墊床。班班交接查看患者皮膚情況，注意翻身，注意受壓皮膚有無壓紅第十九頁一、病人因有創(chuàng)監(jiān)測(cè)操作過多與易發(fā)生感染之間的矛盾。護(hù)理難點(diǎn)二、病人氣道及口腔內(nèi)分泌物多與病人并發(fā)腦梗塞后呼吸肌麻痹嗆咳反射消失不能有效咳嗽清理呼吸道之間的矛盾第二十頁

解決矛盾（一）的措施1預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2

嚴(yán)格無菌操作更換引流袋或換藥時(shí)注意無菌操作。3

保持引流管通暢管腔內(nèi)有膿塊、血凝塊、異物等會(huì)引起引流不暢。如發(fā)現(xiàn)病人突然出現(xiàn)腹脹、伴發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無阻塞或引流管脫出。第二十一頁解決矛盾（一）的措施4人工肛門的觀察術(shù)后1～2天要嚴(yán)密觀察人工肛門粘膜色澤，如暗紅、發(fā)紺或變黑，說明造口有缺血性壞死，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理5穿刺部位每24h用安爾碘消毒