頸脊髓損傷患者的氣道管理

頸脊髓損傷患者的氣道管理^3,

頸脊髓損傷

隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，交通事故、高處墜落等意外傷的發(fā)生率逐年攀升，創(chuàng)傷性脊髓損傷逐漸成為現(xiàn)代社會(huì)中一類(lèi)常見(jiàn)的疾病，其中頸脊髓損傷（cervicalspinalcordinjury，CSCI）的發(fā)病率和死亡率最高。據(jù)文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道，呼吸功能障礙是急性期CSCI死亡的最主要原因，也是造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加的重要因素。[1]WinslowC,BodeRK,FeltonD,etal.Impactofrespiratorycomplicationsonlengthofstayandhospitalcostsinacutecervicalspineinjury[J].Chest,2002,121(5):1548-1554.[2].SavicG,DevivoMJ,FrankelHL,etal.Causesofdeathaftertraumaticspinalcordinjury—a70-yearBritishstudy[J].SpinalCord,2017,55(10):891-897.[1]李文選,李瑞峰,于寶龍.2012～2019年度956例創(chuàng)傷性脊髓損傷住院患者流行病學(xué)分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2021,31(07):626-631.頸部發(fā)生率最高頸脊髓損傷對(duì)呼吸系統(tǒng)的傷害2、脊髓損傷對(duì)呼吸功能的直接損害圍手術(shù)期對(duì)呼吸道的影響長(zhǎng)期臥床引發(fā)的肺部并發(fā)癥脊髓損傷后呼吸功能的變化C1C2C3C4C5CC1C2C3C4C5C6C7自主呼吸消失機(jī)械通氣膈肌受損呼吸系統(tǒng)功能不足

內(nèi)肋間肌及呼吸輔助肌受限CSCI導(dǎo)致受累神經(jīng)支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙，其引起的呼吸肌麻痹和氣道分泌物增多是呼吸功能障礙發(fā)生的根本原因。圍手術(shù)期常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥?肺不張?窒息?肺水腫?肺部感染?肺栓塞?支氣管痙攣?呼吸道分泌物引流不暢?呼吸衰竭甚至ARDS?基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等全身麻醉呼吸屏障破壞胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加氣管粘膜糜爛肺膨脹不全氣管插管機(jī)械通氣麻醉藥高濃度氧減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng)，可抑制呼吸功能急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征ALI/ARDS?與手術(shù)創(chuàng)傷的大小直接相關(guān)，多在術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生1?由于該病預(yù)后差，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，在未達(dá)到ALI標(biāo)準(zhǔn)前即應(yīng)積極治療ALI/ARDS急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征效應(yīng)細(xì)胞炎癥介質(zhì)肺泡-毛細(xì)血管膜損傷頸脊髄損傷患者的氣道管理頸脊髄損傷C1-C2呼吸衰竭，長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)C3部分呼吸輔助肌及膈肌功能是好的，可獨(dú)立呼吸但極易疲勞，長(zhǎng)期需依賴呼吸機(jī)，無(wú)法自行咳嗽C4橫隔大部分功能存在，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣可達(dá)正常肺活24%，仍需通氣支持，無(wú)法自行排痰C5-C8橫隔功能基本正常，肋間肌及腹肌麻痹，呼氣可達(dá)正常肺活量30%，一般不需呼吸機(jī)T1-T5橫隔功能正常，部分肋間肌功能保留，可用力吐氣但有受限。T6以上的高位胸段和頸段在脊髓恢復(fù)期，脊髓損傷患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性的呼吸功能訓(xùn)練；進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，C3以上脊髓損傷患者繼續(xù)用呼吸機(jī)維持。T6以下T6以下脊髓損傷患者，損傷平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的機(jī)會(huì)減少。預(yù)防性的呼吸功能訓(xùn)練當(dāng)作患者的終生大事來(lái)對(duì)待。基本目標(biāo)是維持氣道清潔、通暢，滿足日常生活中對(duì)呼吸功能的需要。頸脊髄損傷患者的氣道管理輔助排痰技術(shù)?體位引流?背部叩擊?呼吸道濕化?翻身頸脊髄損傷患者的氣道管理?在保持脊柱穩(wěn)定和患者能承受的條件下，選用仰臥位、側(cè)臥和俯臥位，伴有頭部抬高或降低，通過(guò)重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來(lái)。?采用一定的手法振動(dòng)和叩擊患者胸背部，通過(guò)振動(dòng)和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動(dòng)到大的支氣管內(nèi)，然后被咳出體外。?如無(wú)禁忌證，這些方法應(yīng)結(jié)合體位引流而反復(fù)使用。體位引流助咳技術(shù)頸脊髄損傷患者的氣道管理?咳嗽是脊髓損傷患者保持氣道通暢的關(guān)鍵。助咳是清潔氣道、促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)的有效方法。?助咳的常用手法是：將手掌放在患者劍突下并用一個(gè)向內(nèi)、向上的動(dòng)作對(duì)患者腹部加壓，這個(gè)動(dòng)作應(yīng)當(dāng)和患者用力呼氣相協(xié)調(diào)，從而增加咳嗽力量。?助咳技術(shù)可與霧化吸入和負(fù)壓吸引配合使用。輔助咳嗽?腹部推擠法患者平臥,輔者掌心置于劍突下,患者深吸氣，咳嗽，輔者同時(shí)向上推擠。?肋膈輔助咳嗽患者坐位，輔者雙手置于患者兩側(cè)胸壁，囑患者閉氣，咳嗽，輔者雙手同時(shí)向內(nèi)、向上擠壓，輔助咳嗽。?長(zhǎng)坐位自助咳嗽患者長(zhǎng)坐位，吸氣，身體前屈，咳嗽。?端坐位自助咳嗽患者端坐位，吸氣，身體前屈，咳嗽?？諝舛逊e運(yùn)動(dòng)法對(duì)于脊髓損傷患者，無(wú)法有效咳出氣道分泌物是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因，可導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡，因?yàn)橛行Э人允乔宄龤獾婪置谖锏闹匾拗鞣烙鶛C(jī)制?？人缘碾A段可分為吸氣、壓迫和呼氣３個(gè)階段?？諝舛逊e運(yùn)動(dòng)可增加深度吹氣時(shí)堆疊空氣的能力，并可提高咳嗽效果，能明顯改善脊髓損傷患者的肺功能和咳嗽峰流量。1、患者處于放松舒適姿勢(shì),坐位或身體前傾,頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺(jué)腹肌的收縮。5、患者練習(xí)發(fā)"K”的聲音以感覺(jué)聲帶繃緊.聲門(mén)關(guān)閉及腹肌收縮。6、當(dāng)患者將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深且放松的吸氣,接著做急劇的雙重咳嗽。單獨(dú)呼氣時(shí)的第2個(gè)咳嗽比較有效。有效的咳嗽訓(xùn)練頸脊髄損傷患者的氣道管理預(yù)防性護(hù)理口腔的清潔預(yù)防感冒濕潤(rùn)、恒溫空氣流通頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸功能訓(xùn)練縮唇呼吸腹式呼吸抗阻呼氣訓(xùn)練使用呼吸訓(xùn)練器作為呼吸輔助訓(xùn)練呼吸肌頸脊髄損傷患者的氣道管理

縮唇呼吸病人選擇坐位或站位，放松身體，緊閉口唇，經(jīng)鼻吸氣，當(dāng)吸氣到最大程度時(shí)，通過(guò)縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，使距離口唇15～20cｍ處，與口唇等高水平的蠟燭火焰傾斜又不至于熄滅為宜。吸氣與呼氣時(shí)間比例為1:2或1:3；每次訓(xùn)練5min，每日2次或3次。

腹式呼吸訓(xùn)練病人取平臥位，雙手放于前胸或上腹部，膝、髖關(guān)節(jié)可輕微屈曲。腹部放置沙袋，沙袋的重量根據(jù)病人耐受程度逐步增加。用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，手感到腹部向上抬起，縮唇做緩慢呼氣動(dòng)作，使腹部下陷并收縮腹肌。每次訓(xùn)練10min，每日3次或4次。頸脊髄損傷患者的氣道管理抗阻呼氣訓(xùn)練呼氣時(shí)施加阻力縮唇呼氣（吹笛樣呼氣），吹瓶呼吸和發(fā)音呼吸吸比呼的時(shí)間為1：2~3

3~5次/minf10min/次,2次/d頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸肌訓(xùn)練

呼吸的解剖和生理：

呼吸在一定程度上受意識(shí)支配，可進(jìn)行主觀訓(xùn)練。吸氣主動(dòng)呼氣被動(dòng)著重訓(xùn)練吸氣肌頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸肌訓(xùn)練-深呼吸訓(xùn)練器改善呼吸肌力量和耐力呼吸訓(xùn)練器置于吸氣模式和呼氣模式每天2次，每次10-15分鐘頸脊髄損傷患者的氣道管理呼吸肌訓(xùn)練-吹氣球鍛煉肺活量v每日3次，每次15分鐘（吹3?5個(gè)氣球）v循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈頸脊髄損傷患者的氣道管理圍手術(shù)期肺保護(hù)的預(yù)防策略肺保護(hù)：主動(dòng)地對(duì)各種原因引起，即將發(fā)生的肺損傷的進(jìn)行預(yù)防和治療，以維護(hù)患者正常肺功能，減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)。目標(biāo)：維護(hù)肺功能，讓病人安全渡過(guò)圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果，促進(jìn)早日康復(fù)。策略：為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生,圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。措施：胸部物理療法如深呼吸、有效咳嗽、叩背振動(dòng)、霧化吸入、體位引流等。保持體液平衡：輸液、利尿。中華外科雜志200947(1):10-4圍手術(shù)期肺保護(hù)的預(yù)防策略?圍手術(shù)期肺保護(hù)的目的是維護(hù)肺功能,防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生,使患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期，保障手術(shù)效果。?圍手術(shù)期肺保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，并貫穿于術(shù)中和術(shù)后。?主要包括下面的五個(gè)方面術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理(一)術(shù)前評(píng)估(1)認(rèn)真詢問(wèn)病史：尤其注意如咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)及緩解因素、治療史。(2)詳細(xì)的體格檢査：體型外貌、呼吸情況、胸部聽(tīng)診、肺部叩診等。(3)術(shù)前肺功能的評(píng)估：可預(yù)測(cè)手術(shù)的療效和術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并有助于胸部手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)范圍的選擇。(4)實(shí)驗(yàn)室檢査與輔助檢査：血常規(guī)、血尿素氮、血清白蛋白、胸片、心電圖、血?dú)夥治鰊ir1、常規(guī)準(zhǔn)備：包括戒煙（至少2周）、呼吸鍛煉（練習(xí)深而慢的腹式呼吸）、營(yíng)養(yǎng)支持、其他如合并癥的治療等。2、呼吸道準(zhǔn)備：包括清潔呼吸道（輸液、霧化吸入濕化氣道、體位引流、胸背部拍擊等）和解除氣道痙攣。3、抗感染：對(duì)于急性上呼吸道感染者揮期手術(shù)應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行伴有大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)。慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染,術(shù)前3天應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。（二）術(shù)前準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備——清潔呼吸道廓清氣道——霧化吸入糖皮質(zhì)激素（基礎(chǔ)病史，臨床癥狀）祛痰藥：沐舒坦支氣管擴(kuò)張劑體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿（二）術(shù)前準(zhǔn)備（三）麻醉選擇麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定理想的麻醉方法和藥物選擇原則是：呼吸循環(huán)干擾少；鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好；手術(shù)不良反射阻斷滿意；術(shù)后蘇醒恢復(fù)快；并發(fā)癥少。(四)術(shù)中管理縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間01手術(shù)操作微創(chuàng)化02保證氣道通暢維持足夠通氣量03維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定04規(guī)范術(shù)中輸液05（五）術(shù)后處理1、保持呼吸道的通暢：鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、深呼吸、拍擊胸壁,結(jié)合體位引流，協(xié)助患者排痰。盡早開(kāi)始霧化吸入濕化氣道，使分泌物易于排出，解除水腫和支氣管痙攣。3、其他：COPD患者術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧流量宜＜3L/min;維持液體出入量平衡;采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管；合理應(yīng)用有效抗生素。2、有效鎮(zhèn)痛：術(shù)后有效止痛措施能促進(jìn)患者早期膈肌運(yùn)動(dòng)、咳嗽排痰，減少對(duì)肺功能的損害肺部合并感染并發(fā)癥。但鎮(zhèn)痛藥物的用量應(yīng)個(gè)性化，尤其是老年患者，要適當(dāng)控制藥量，加強(qiáng)術(shù)后麻醉訪視，以免過(guò)度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。（五）術(shù)后處理：保持呼吸道通暢

盡早開(kāi)始霧化吸入

支氣管擴(kuò)張劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣，盡量保持氣道的通暢

方案：選用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素及袪痰藥物霧化吸入療法較全身用藥具有更直接、起效快和副作用少的優(yōu)勢(shì)。霧化吸入的優(yōu)點(diǎn)直接作用于呼吸道靶器官，起效快藥物作用直接，緩解支氣管痙攣效果顯著迅速全身吸收量少，副作用小可同時(shí)吸入幾種藥物（急診、住院、重癥）不含防腐劑，刺激性小對(duì)病人吸入配合要求低（兒童、老人、住院病人、重癥病人、圍手術(shù)期病人）濕化氣道，稀釋痰液藥物微粒大小對(duì)氣道沉積及臨床療效的影響沉積部位

微粒大小口咽>5um2-5um毛細(xì)支氣管及肺泡臨床影響無(wú)臨床效果被機(jī)體吸收代謝可獲得理想臨床療效大中小支氣管<2um

臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收產(chǎn)生全身副作用有效藥物微粒適用于直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)的藥物噴射霧化器和超聲霧化器的比較氣動(dòng)霧化器（噴射式）□霧化容積小（2ml）用藥量少，濃度高□顆粒大小選擇性強(qiáng)□能霧化各種藥物（包括糖皮質(zhì)激素）□不增加氣道阻力□病人耐受性好□部件容易清洗消毒、機(jī)器壽命長(zhǎng)超聲霧化器□霧化容積大（＞20ml）用藥量大，濃度低□顆粒大小無(wú)選擇（藥粒較大）□有些藥物可被超聲波或加熱破壞（激素，蛋白質(zhì)類(lèi)）□氣霧密度高，增加氣道阻力□病人耐受性差□部件不易清洗消毒、機(jī)器壽命短常用的霧化吸入藥物（選用專(zhuān)用霧化制劑）糖皮質(zhì)激素：布地奈德霧化溶液、地塞米松β受體激動(dòng)劑：博利康尼、萬(wàn)托林霧化溶液抗膽堿能藥物：愛(ài)全樂(lè)霧化溶液黏液溶解劑：抗菌藥物等。中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012:105不宜推薦的霧化藥物無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化我國(guó)廣泛應(yīng)用，需專(zhuān)用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對(duì)氣道上皮刺激，禁用霧化無(wú)證據(jù)，無(wú)配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012:10547α-糜蛋白酶氨溴索地塞米松茶堿中成藥注射液霧化吸入治療的不良反應(yīng)?

(1)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。?

(2)支氣管痙攣。?

(3)醫(yī)院內(nèi)感染。?

(4)氣道灼傷。?

(5)無(wú)效的氣道水化。中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012：105霧化注意事項(xiàng)專(zhuān)用，避免污染和交叉感染針對(duì)β受體激動(dòng)劑，避免心律失常原因：藥液低