醫(yī)療機(jī)構(gòu)全病程管理模式指南

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全病程管理模式指南GuidelineforHealthCareCaseManagementModelinmedicalinstitution1范圍本標(biāo)準(zhǔn)提供了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全病程管理模式組織、實(shí)施與評(píng)價(jià)的指導(dǎo)和建議。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展全病程管理工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T1.1標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則GB_T27065-2015合格評(píng)定產(chǎn)品、過程和服務(wù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)要求TCHAA005-2019農(nóng)村居民健康體檢指南TCHAA007-2019慢性病健康管理規(guī)范WS/T653—2019醫(yī)院病房床單元設(shè)施3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1全病程管理全病程管理，HealthCareCaseManagementWhole-course/Holistic/Integrated全病程管理是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與健康服務(wù)機(jī)構(gòu)間，以疾病預(yù)防、發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸為周期，以人或人群對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的所有需求為中心的一種整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。個(gè)案管理是其實(shí)施的基本方法與工具。3.2個(gè)案管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的個(gè)案管理，是一個(gè)集合評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)為一體的醫(yī)療健康照護(hù)管理方法。通過對(duì)服務(wù)對(duì)象全面評(píng)估，合理選擇可及的醫(yī)療健康服務(wù)資源，改善照護(hù)質(zhì)量，并兼顧照護(hù)成本與效益。3.3個(gè)案管理師本標(biāo)準(zhǔn)中指接受個(gè)案管理方法教育訓(xùn)練及認(rèn)證、提供全病程管理服務(wù)的專業(yè)從業(yè)人員。3.4個(gè)案本標(biāo)準(zhǔn)中指接受全病程管理的特定服務(wù)對(duì)象。3.5照護(hù)路徑指基于個(gè)案的具體情況及診療需求，結(jié)合最佳醫(yī)療實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定的一系列診療服務(wù)流程和管理操作指南，以確保個(gè)案能夠得到連續(xù)、高效、高質(zhì)量的診療服務(wù)。3.6照護(hù)計(jì)劃指由專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的人員，密切協(xié)作，根據(jù)個(gè)案的具體病情、治療需求以及醫(yī)療資源等因素，為個(gè)案量身定制的一系列醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)措施和健康管理計(jì)劃。4組織與管理4.1組織架構(gòu)4.1.1應(yīng)建立完整、明確的組織架構(gòu)，以確保全病程管理模式有效實(shí)施和管理，并明確定義組織架構(gòu)中各個(gè)參與方的角色和責(zé)任，確保協(xié)調(diào)和協(xié)作的進(jìn)行。全病程管理組織架構(gòu)參考模式見附錄A.4.1.2可設(shè)立全病程管理委員會(huì)或類似的專職組織部門，負(fù)責(zé)制定政策、指導(dǎo)和監(jiān)督全病程管理的實(shí)施。如無專職組織部門，則應(yīng)明確牽頭部門。4.2人員結(jié)構(gòu)與要求4.2.1應(yīng)設(shè)立跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)來參與個(gè)案的醫(yī)療照護(hù)。這些團(tuán)隊(duì)可由醫(yī)生、護(hù)士、個(gè)案管理師、藥劑師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社工等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的人員組成。4.2.2可根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同類型、業(yè)務(wù)方向與疾病特點(diǎn)進(jìn)行人員結(jié)構(gòu)細(xì)化和調(diào)整。4.2.3以下是全病程管理模式中跨專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)可能的角色、職責(zé)分工與要求。①醫(yī)生：確立診斷，明確個(gè)案治療方案,完成病歷記錄。接受個(gè)案咨詢；指導(dǎo)參與個(gè)案照護(hù)計(jì)劃制定；團(tuán)隊(duì)主責(zé)醫(yī)生應(yīng)為副主任醫(yī)師及以上職稱。②護(hù)士：工作一年、具有初級(jí)及以上職稱的專科護(hù)士。a.門診護(hù)士：門診評(píng)估、健康教育、院后隨訪等。b.住院護(hù)士：完成入院評(píng)估、照護(hù)需求評(píng)估、出院準(zhǔn)備、院后隨訪等。C.教育護(hù)士:疾病相關(guān)健康知識(shí)宣教、組織病友團(tuán)體教育講座等。③個(gè)案管理師:篩選個(gè)案、收案；評(píng)估并制定個(gè)案照護(hù)計(jì)劃；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介、出院宣教、院后隨訪說明、組織并參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議、提供院后照護(hù)資源信息、安排與跟進(jìn)照護(hù)計(jì)劃的實(shí)施、評(píng)價(jià)個(gè)案照護(hù)質(zhì)量與成本并作出改善計(jì)劃；個(gè)案管理師可由工作3年、中級(jí)及以上職稱的專科護(hù)士或相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任。④營養(yǎng)師：飲食與營養(yǎng)咨詢，參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議接受養(yǎng)會(huì)診,并訂定個(gè)案飲食計(jì)劃及飲食指導(dǎo)。應(yīng)具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，可開具營養(yǎng)處方。⑤藥劑師：藥物處方審核，提供最佳藥物治療方案，接受個(gè)案用藥咨詢，進(jìn)行藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)。要求具備藥學(xué)初級(jí)及以上職稱。⑥康復(fù)師：制定個(gè)案康復(fù)、體能運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，接受個(gè)案康復(fù)咨詢，進(jìn)行康復(fù)的實(shí)施與指導(dǎo)。要求具備康復(fù)治療技術(shù)初級(jí)及以上職稱。⑦心理治療師：評(píng)估個(gè)案精神心理狀態(tài)，提供心理咨詢與心理治療，提供個(gè)案及其主要照護(hù)者的心理衛(wèi)生健康教育。⑧醫(yī)務(wù)社工：為個(gè)案開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。鏈接社會(huì)公益組織資源提供經(jīng)濟(jì)援助支持及個(gè)案所需醫(yī)療支持設(shè)備資源。4.2.4全病程管理團(tuán)隊(duì)中的各角色人員均應(yīng)系統(tǒng)化接受全病程管理模式的教育培訓(xùn)。全病程管理模式教育培訓(xùn)內(nèi)容參考見附錄B.4.2.5個(gè)案管理師應(yīng)接受更規(guī)范更系統(tǒng)化的教育培訓(xùn)?？蓞⒓酉嚓P(guān)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的個(gè)案管理師培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。4.3運(yùn)營管理4.3.1應(yīng)確定全病程管理模式的支付方與服務(wù)提供方。4.3.2全病程管理模式的支付方可為個(gè)人、企業(yè)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)中的一種或幾種結(jié)合。4.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)是全病程管理的服務(wù)提供方。相關(guān)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)或企業(yè)可為補(bǔ)充。4.3.4全病程管理模式宜以單病種的醫(yī)療服務(wù)鏈為基礎(chǔ)構(gòu)建運(yùn)營管理體系，即以全生命周期與病程周期時(shí)間軸為依據(jù)專注于個(gè)案在接受醫(yī)療照護(hù)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)和程序。具體見5.實(shí)施4.3.5利用個(gè)案管理的方法，通過對(duì)個(gè)案從入院到出院以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)介的各個(gè)診療和服務(wù)環(huán)節(jié)，按照治療的必要性和合理性進(jìn)行梳理和排序。具體見6.個(gè)案管理。4.3.3應(yīng)對(duì)各診療服務(wù)環(huán)節(jié)所消耗的時(shí)間、資源等進(jìn)行分析和測量，并通過數(shù)據(jù)挖掘與分析對(duì)單病種全病程管理模式進(jìn)行整理和優(yōu)化。以優(yōu)化后的照護(hù)路徑為依據(jù)量化地反映單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的投入和產(chǎn)出情況，并以此作為支付定價(jià)的依據(jù)。4.3.6基于優(yōu)化后的照護(hù)路徑建立包括崗位績效、成本效益、質(zhì)量監(jiān)測和患者滿意度等指標(biāo)在內(nèi)的評(píng)價(jià)體系，形成一套動(dòng)態(tài)的、量化的、可持續(xù)改進(jìn)的全病程管理模式運(yùn)營體系。具體內(nèi)容見7.質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)。4.3.5全病程管理運(yùn)營形式可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主運(yùn)營、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方服務(wù)提供方合作運(yùn)營。合作運(yùn)營時(shí)應(yīng)根據(jù)成本和價(jià)值建立適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式。4.4信息技術(shù)4.4.1全病程管理模式可依托“云計(jì)算”、基于“大數(shù)據(jù)”、應(yīng)用“物聯(lián)網(wǎng)”和“互聯(lián)網(wǎng)+”、“虛擬化”等新技術(shù)建立專用的全病程管理信息平臺(tái)。4.4.2平臺(tái)服務(wù)可包括構(gòu)建基于數(shù)字化醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，開放醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)醫(yī)療資源，提供面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)團(tuán)隊(duì)和個(gè)案的“醫(yī)院+互聯(lián)網(wǎng)”服務(wù)。4.4.3平臺(tái)面向個(gè)案提供線上掛號(hào)、在線復(fù)診、在線咨詢、檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢、移動(dòng)支付、藥品配送、門診服務(wù)、住院預(yù)約等全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和支持。4.4.4平臺(tái)面向全病程管理照護(hù)團(tuán)隊(duì)提供跨專業(yè)的、跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療協(xié)作、會(huì)診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介、教學(xué)和單病種醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。4.4.5平臺(tái)業(yè)務(wù)流程圖可參考附錄C.4.5.6平臺(tái)數(shù)據(jù)安全按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和角色分類分級(jí)，最小原則授權(quán)訪問，采用脫敏、加密處理、多方安全計(jì)算、區(qū)塊鏈技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)交換、隱私計(jì)算、共享與融合服務(wù)。4.5場地4.5.1應(yīng)設(shè)立專門服務(wù)于個(gè)案的場地，包括但不限于柜臺(tái)、窗口或診室。4.5.2場地應(yīng)設(shè)置在便于個(gè)案到達(dá)的位置，如門診大廳接待臺(tái)或窗口柜臺(tái)、門診診室、住院樓大廳接待臺(tái)或窗口，不宜設(shè)置在行政辦公區(qū)域。4.5.3場地面積的確定應(yīng)基于服務(wù)體量的需求，既要滿足日常運(yùn)營的需要，又要考慮未來擴(kuò)展的可能性。4.5.4場地內(nèi)應(yīng)配備電話、電腦、全病程管理信息平臺(tái)等軟硬件。5實(shí)施5.1針對(duì)單病種建立全病程管理照護(hù)路徑。選定病種、5.2全病程管理實(shí)施方法流程圖見附錄.（待完善）個(gè)案管理6.1個(gè)案的篩選與識(shí)別宜建立適宜的個(gè)案篩選與識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)行收案。如以診斷結(jié)果、醫(yī)學(xué)估、個(gè)案配合度、個(gè)案的健康狀況、個(gè)案需求等因素來建立具體的收案條件。6.2個(gè)案的評(píng)估對(duì)個(gè)案的評(píng)估通常包含：①基本信息②健康狀況②精神心理狀況③家庭支持狀況④社會(huì)支持狀況⑤生活行為習(xí)慣⑥照護(hù)需求和期望6.3個(gè)案的健康教育對(duì)個(gè)案的健康教育通常包括：入/出院流程及注意事項(xiàng)指導(dǎo)疾病認(rèn)知日常醫(yī)療護(hù)理注意事項(xiàng)用藥指導(dǎo)適宜的生活行為習(xí)慣心理健康維護(hù)預(yù)防與康復(fù)指導(dǎo)家庭關(guān)系維護(hù)社會(huì)資源獲取6.4個(gè)案照護(hù)計(jì)劃的設(shè)立、實(shí)施與追蹤5.4.1設(shè)立：根據(jù)個(gè)案的健康狀況、需求和目標(biāo)設(shè)立照護(hù)計(jì)劃，全面地考慮到個(gè)案的所有需求，包括身體、心理、社會(huì)等各方面；5.4.2實(shí)施：以個(gè)案為中心，跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與資源整合為原則，安排個(gè)案診前咨詢、入院協(xié)調(diào)、診中評(píng)估、出院準(zhǔn)備服務(wù)、診后管理、計(jì)劃性返院安排等；5.4.3追蹤：定期評(píng)估照護(hù)的效果，收集和分析數(shù)據(jù)，持續(xù)追蹤，適時(shí)調(diào)整。6.5跨專業(yè)協(xié)作與資源整合6.5.1通過緊密合作關(guān)系、有效的溝通渠道以及整合型服務(wù)模式建立跨專業(yè)協(xié)作。6.5.2跨專業(yè)協(xié)作中常用到的資源包括技術(shù)資源、人力資源、政策支持等。6.6個(gè)案的延續(xù)性照護(hù)6.6.1個(gè)案的延續(xù)性照護(hù)是以個(gè)案為中心，全生命周期照護(hù)為核心，應(yīng)遵循患者信息的延續(xù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)和醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)。6.6.2應(yīng)滿足連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、全面性、個(gè)性化、以人為本、安全性的基本原則。6.6.3應(yīng)設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)個(gè)案延續(xù)性照護(hù)的管理，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專門部門。7質(zhì)量管理與成效評(píng)價(jià)7.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)全病程管理質(zhì)量與成效評(píng)價(jià)可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身、第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)或衛(wèi)生健康行政部門組織開展。7.2評(píng)價(jià)內(nèi)容包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)（組織管理、管案實(shí)踐、全病程質(zhì)量管理），二級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)（組織架構(gòu)、人力資源、管案管理、設(shè)備設(shè)施、管案評(píng)估、管案實(shí)施、工作量、管案質(zhì)量、滿意度），三級(jí)指標(biāo)28項(xiàng)，具體內(nèi)容見附錄D。8實(shí)踐基地認(rèn)證8.1總則對(duì)“全病程管理模式示范實(shí)踐基地”的認(rèn)證活動(dòng)，除應(yīng)滿足GB/T27065的相關(guān)要求外，還應(yīng)滿足以下要求。8.2基地的申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向認(rèn)證機(jī)構(gòu)提出“全病程管理模式示范實(shí)踐基地”認(rèn)證的申請(qǐng)。8.3基地的認(rèn)證程序8.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向認(rèn)證機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)材料內(nèi)容見附錄E。8.3.2認(rèn)證機(jī)構(gòu)依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)申報(bào)基地的材料進(jìn)行審核。8.3.3認(rèn)證機(jī)構(gòu)依據(jù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)組織專家對(duì)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行材料審查和現(xiàn)場評(píng)審，并形成審查報(bào)告。8.3.4審查符合條件的，由認(rèn)證機(jī)構(gòu)頒發(fā)“全病程管理模式示范實(shí)踐基地”認(rèn)證證書并授牌。8.4基地的評(píng)審8.4.1基地應(yīng)當(dāng)自覺接受認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行年檢或抽檢，當(dāng)檢查結(jié)果證實(shí)存在不滿足認(rèn)證要求時(shí)，認(rèn)證機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮并確定適宜的措施。注：適宜的措施可能包括：--在認(rèn)證機(jī)構(gòu)規(guī)定的條件（如：增加監(jiān)督）下保持認(rèn)證；--在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取補(bǔ)救措施前暫停認(rèn)證；--撤銷認(rèn)證。8.4.2評(píng)審周期為3年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提前3個(gè)月向認(rèn)證機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)u審。附錄A.全病程管理組織架構(gòu)（規(guī)范性附錄）圖A.1給出了全病程管理組織架構(gòu)。圖A.1全病程管理組織架構(gòu)附錄B.全病程管理模式教育培訓(xùn)內(nèi)容表B.1給出了全病程管理模式教育培訓(xùn)內(nèi)容。表B.1全病程管理模式培訓(xùn)課程表階段開展時(shí)機(jī)課程性質(zhì)課程內(nèi)容課時(shí)要求組織部門基礎(chǔ)全病程管理模式開展前通用課程①全病程管理的定義和重要性②以個(gè)案為中心的照護(hù)理念③全病程管理崗位職責(zé)及工作制度④專病個(gè)案管理收案標(biāo)準(zhǔn)⑤專病個(gè)案管理照護(hù)計(jì)劃制定⑥專病個(gè)案管理結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)⑦專病評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)定⑧全病程標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程⑨全病程系統(tǒng)操作⑩溝通技巧與方法?全病程管理各角色與功能?專病管理指標(biāo)的監(jiān)測與管理?專病管理指標(biāo)的監(jiān)測與管理?醫(yī)保制度解讀?衛(wèi)生教育與行為改變?倫理與法律議題?大數(shù)據(jù)分析在案管理中的作用?團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)與合作重要性不少于40課時(shí)全病程管理委員會(huì)/牽頭部門進(jìn)階全病程管理模式開展后1-3年通用課程①全病程個(gè)案管理領(lǐng)域研究新進(jìn)展②臨床科研選題③資料庫分析及處理技巧④資料建制整合及應(yīng)用⑤文獻(xiàn)檢索與文獻(xiàn)綜述⑥如何進(jìn)行壓力調(diào)適⑦管理者時(shí)間管理法則⑧科研的作用與目的⑨運(yùn)用信息化管理工具提升工作效能⑩全病程管理中的MDT運(yùn)作?數(shù)字療法在全病程管理中的應(yīng)用?人文管理如何賦能與支持不少于16課時(shí)全病程管理委員會(huì)/牽頭部門專業(yè)課程個(gè)案管理師：①個(gè)案管理理論②個(gè)案管理師能力培養(yǎng)③個(gè)案管理原則④個(gè)案管理應(yīng)用模式與實(shí)務(wù)⑤個(gè)案管理案例實(shí)踐等醫(yī)生：①疾病診斷與治療方案新進(jìn)展②藥物治療與副作用管理③臨床決策與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估④跨學(xué)科合作與協(xié)調(diào)等護(hù)士：①患者護(hù)理技能提升、病情觀察與記錄②健康教育與出院計(jì)劃制定③安寧療護(hù)的應(yīng)用、醫(yī)、疾病照護(hù)準(zhǔn)則、臨床路徑等藥師：①藥物知識(shí)與合理用藥②藥物監(jiān)測與評(píng)估③藥物教育與咨詢等康復(fù)師：①康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃制定②康復(fù)治療技術(shù)與方法③康復(fù)心理支持與指導(dǎo)等營養(yǎng)師：①營養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃制定②飲食指導(dǎo)與健康宣教③營養(yǎng)監(jiān)測與評(píng)估等社工師：①社會(huì)資源鏈接與整合②心理健康支持與輔導(dǎo)③政策倡導(dǎo)與社區(qū)教育等（此階段為各角色人員在各自專業(yè)領(lǐng)域所需要介接受的與全病程管理相關(guān)的專業(yè)課程，例如：醫(yī)生——醫(yī)患共同決策的制定這類型的課程?？刹挥脤懙骄唧w課程名稱，只寫方向。）不少于16課時(shí)全病程管理委員會(huì)/牽頭部門繼續(xù)教育全病程管理模式開展后常態(tài)化專業(yè)課程（此階段為各角色人員在各自專業(yè)領(lǐng)域所需要接受的理論與技能提升課程）（可參考醫(yī)院繼續(xù)教育學(xué)分修訂的規(guī)定）各專科/專業(yè) 附錄C.全病程管理信息平臺(tái)業(yè)務(wù)流程圖C.1給出了全病程管理信息平臺(tái)業(yè)務(wù)流程。圖C.1全病程管理信息平臺(tái)業(yè)務(wù)流程圖附錄D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)全病程管理評(píng)價(jià)內(nèi)容一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)要素評(píng)價(jià)方法評(píng)分結(jié)構(gòu)面組織管理（20%）組織架構(gòu)全病程管理團(tuán)隊(duì)?組織架構(gòu)?職責(zé)及管理制度查閱文件資料實(shí)地考察210多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?組織架構(gòu)?職責(zé)及管理制度查閱文件資料實(shí)地考察210人力資源個(gè)案管理師人數(shù)取得個(gè)案管理師資格證人數(shù)（認(rèn)證機(jī)構(gòu)？）查閱文件資料實(shí)地考察提供名冊(cè)210個(gè)案管理師資質(zhì)有個(gè)案管理師資質(zhì)認(rèn)定條件查閱文件資料210個(gè)案管理師聘用、考核、評(píng)價(jià)管理?個(gè)案管理師管理制度?個(gè)案管理師聘用制度?建立個(gè)案管理師檔案?規(guī)范化培訓(xùn)考核查閱文件資料實(shí)地考察提供名冊(cè)210過程面管案管理全病程管理實(shí)施方案單病種全病程管理具體實(shí)施方案查閱文件資料210全病程管理標(biāo)準(zhǔn)流程單病種全病程管理實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)流程查閱文件資料210全病程管理質(zhì)量控制全病程管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則查閱文件資料210設(shè)備設(shè)施硬件設(shè)備符合全病程管理診療和辦公環(huán)境的基本要求，如專用服務(wù)場地（柜臺(tái)、窗口或診室）實(shí)地考察210軟件設(shè)施符合全病程管理的軟件設(shè)施基本要求，如電子健康檔案管理系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)等實(shí)地考察210結(jié)果面管案實(shí)踐（25%）管案評(píng)估一般資料完整率評(píng)審周期內(nèi)管案病例一般資料采集完整例數(shù)/同期收案總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)管案資料（含現(xiàn)運(yùn)行病例）432專科資料完整率評(píng)審周期內(nèi)管案病例?？瀑Y料采集完整例數(shù)/同期收案總數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)管案資料（含現(xiàn)運(yùn)行病例）432管案實(shí)施設(shè)立照護(hù)計(jì)劃率評(píng)審周期內(nèi)設(shè)立照護(hù)計(jì)劃例數(shù)/同期收案總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察321實(shí)施照護(hù)計(jì)劃率評(píng)審周期內(nèi)實(shí)施照護(hù)計(jì)劃例數(shù)/同期設(shè)立照護(hù)計(jì)劃總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察321追蹤照護(hù)計(jì)劃率評(píng)審周期內(nèi)追蹤照護(hù)計(jì)劃例數(shù)/同期設(shè)立照護(hù)計(jì)劃總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察321健康教育落實(shí)率完整落實(shí)健康教育例數(shù)/同期收案總例數(shù)×100%查閱健康教育落實(shí)查檢表、實(shí)地考察432多學(xué)科病例討論管案案例每一周期多學(xué)科病例討論≥1次查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察432全病程質(zhì)量管理（55%）工作量收案率評(píng)審周期內(nèi)收案例數(shù)/同期確診總?cè)藬?shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531結(jié)案率評(píng)審周期內(nèi)結(jié)案例數(shù)/同期確診總?cè)藬?shù)×100%查閱上評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531失聯(lián)率評(píng)審周期內(nèi)失聯(lián)案例數(shù)/同期管案總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531管案質(zhì)量平均住院日評(píng)審周期內(nèi)管案患者出院時(shí)占用總床日數(shù)/同期管案出院人數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531平均住院費(fèi)用評(píng)審周期內(nèi)管案患者出院時(shí)住院總費(fèi)用/同期管案出院人數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531規(guī)范復(fù)診率評(píng)審周期內(nèi)管案患者按計(jì)劃復(fù)診人數(shù)/同期管案計(jì)劃復(fù)診總?cè)藬?shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531轉(zhuǎn)診率評(píng)審周期內(nèi)管案患者轉(zhuǎn)診人數(shù)/同期管案出院人數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531患者生活質(zhì)量評(píng)估落實(shí)率評(píng)審周期內(nèi)收案患者落實(shí)生活質(zhì)量評(píng)估例數(shù)/同期收案總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)生活質(zhì)量評(píng)估表原始資料531并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥患者人數(shù)/同期管案總例數(shù)×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531非計(jì)劃性再入院率評(píng)審周期內(nèi)非計(jì)劃性再入院人數(shù)/（同期收案總例數(shù)-計(jì)劃入院人數(shù)）×100%查閱評(píng)審周期內(nèi)工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表、實(shí)地考察531滿意度患者滿意度評(píng)審周期內(nèi)收案患者對(duì)全病程管理工作滿意度情況查閱評(píng)審周期內(nèi)滿意度調(diào)查表原始資料531備注：1.無全病程管理團(tuán)隊(duì)，和/或無個(gè)案管理師為一票否決項(xiàng)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予以評(píng)審。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A.≥85分，合格；B.＜85分，不合格

附錄E.全病程管理模式示范實(shí)踐基地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)要素評(píng)價(jià)方法評(píng)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（40%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模醫(yī)院等級(jí)？查閱文件資料實(shí)地考察321開放床位數(shù)平均開放床位數(shù)查閱文件資料實(shí)地考察432人員配備個(gè)案管理師、醫(yī)生、護(hù)士和社工人數(shù)查閱文件資料實(shí)地考察432建筑及設(shè)施硬件設(shè)備（具備全病程管理的住院需求、按標(biāo)準(zhǔn)病房設(shè)備齊全）、軟件設(shè)施（醫(yī)院信息系統(tǒng)，含人力資源管理等）查閱文件資料實(shí)地考察432基地規(guī)模全病程管理病種種類實(shí)施單病種全病程管理（≥1類）查閱文件資料實(shí)地考察531可承擔(dān)學(xué)員數(shù)量?自評(píng)可接收學(xué)員最大量?基地近2年接收學(xué)員人數(shù)查閱文件資料提供名冊(cè)531規(guī)章制度基地帶教管理制度?專人負(fù)責(zé)基地教學(xué)管理，職責(zé)明確?教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃具體查閱文件資料實(shí)地考察432個(gè)案管理師管理制度有清晰、可執(zhí)行的個(gè)案管理師管理制度查閱文件資料432多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理制度有清晰、可執(zhí)行的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理制度查閱文件資料432組織管理學(xué)習(xí)保障?圖書館資源及閱覽條件?多媒體教學(xué)設(shè)備