急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒病人的急救

急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒病人的急救

一、定義

有機(jī)磷殺蟲藥其性狀多呈油狀或結(jié)晶狀，呈淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。一般難溶于水，不易溶于多重有機(jī)溶劑，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性條件下易分解失效。但甲拌磷和三硫磷耐堿，敵百蟲遇堿則變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。

二、病因

1、生產(chǎn)或使用不當(dāng)在農(nóng)藥生產(chǎn)、包裝、保管、運(yùn)輸、銷售、配制、噴灑過(guò)程中，由于防護(hù)不當(dāng)、生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)泄漏、使用不慎、進(jìn)入剛噴藥的農(nóng)田作業(yè)或用手直接接觸殺蟲藥原液等，農(nóng)藥由皮膚吸收或呼吸道吸入而中毒。2、生活性中毒主要由于誤服或自服殺蟲藥、飲用被殺蟲藥污染的水源或食用污染的食物所致。此種中毒途徑一般要比由呼吸道吸入或從皮膚吸收中毒發(fā)病急、癥狀重。濫用有機(jī)磷殺蟲藥治療皮膚病或驅(qū)蟲也可發(fā)生中毒。

三、中毒機(jī)制

有機(jī)磷殺蟲藥的中毒機(jī)制主要是抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性。正常情況下，膽堿能神經(jīng)興奮所釋放的遞質(zhì)——乙酰膽堿不斷被膽堿酯酶水解為乙酸及膽堿而失去活性。有機(jī)磷殺蟲藥能與體內(nèi)膽堿酯酶迅速結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，后者化學(xué)性質(zhì)比較穩(wěn)定，且無(wú)分解乙酰膽堿的能力，從而使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡。四、病情評(píng)估

1.中毒史有口服、噴灑或其他方式有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，應(yīng)了解毒物種類、劑量以及中毒途徑、時(shí)間和經(jīng)過(guò)。病人身體污染部位或呼出氣、嘔吐物中聞及有機(jī)磷殺蟲藥所特有的大蒜臭味更有助于診斷。2.臨床表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)?？诜卸菊叨嘣?0min至2h內(nèi)發(fā)病。吸入中毒者可在30min內(nèi)發(fā)??；皮膚吸收中毒者常在接觸后2~6h發(fā)病。（1）毒蕈堿樣癥狀：又稱M樣癥狀，出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、全身濕冷、流淚、流涎、流涕、尿頻、大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小（嚴(yán)重時(shí)呈針尖樣縮?。?、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促等，嚴(yán)重病人可出現(xiàn)肺水腫。此類癥狀可用阿托品對(duì)抗。

（2）煙堿樣癥狀：又稱N樣癥狀，因乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體所致。臨床表現(xiàn)為顏面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直性痙攣。病人常有肌束顫動(dòng)、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，后期可出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，甚至呼吸肌麻痹，引起周圍性呼吸衰竭。乙酰膽堿還可刺激交感神經(jīng)節(jié)，促使節(jié)后神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酰胺，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。此類癥狀不能用阿托品對(duì)抗。（3）中樞神經(jīng)癥狀:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后可有頭痛、頭暈、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等表現(xiàn)，部分發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。3、輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活力（CHE）測(cè)定：診斷有機(jī)磷殺蟲藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)判斷中毒程度、療效和預(yù)后均極為重要。一般正常人的CHE值為100%，降至70%以下即有意義，但需注意的是CHE下降程度并不與病情輕重完全平行。（2）尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定：如對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚，敵百蟲分解轉(zhuǎn)化為三氯乙醇，檢測(cè)尿中的對(duì)硝基酚或三氯乙醇有助于中毒的診斷。五、病情判斷

1.輕度中毒以毒蕈樣癥狀為主，CHE降為70%~50%。2.中度中毒出現(xiàn)典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，CHE為50%~30%。3.重度中毒除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，CHE降至30%以下。

六、急診救治

1、緊急復(fù)蘇急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒常因肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸衰竭而死亡。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)緊急采取復(fù)蘇措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢并給氧，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。心搏驟停時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施。2、迅速清除毒物立即將病人撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)。徹底清除未被機(jī)體吸收的毒物，如迅速脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部、指甲，然后用微溫水沖洗干凈，口服中毒者選用合適洗胃液反復(fù)洗胃，直至洗出液清涼為止，保留胃管24h以上。選用硫酸鈉20~40g（溶于20ml水）或20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉治療，以抑制毒物吸收，促進(jìn)毒物排出。3、解毒劑的應(yīng)用

解毒劑的應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。包括：a.抗膽堿藥:代表藥物為阿托品和鹽酸戊乙奎醚；b.膽堿酯酶復(fù)能劑:能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力，常用藥物有碘解磷定、氯解磷定等；c.解磷注射液：為含有抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液，起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。4.對(duì)癥治療重度有機(jī)磷殺蟲藥中毒病人常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、休克、消化道出血、肺內(nèi)感染、DIC、MODS等、應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥治療。

七、護(hù)理措施

1.即刻護(hù)理措施維持有效通氣功能，如及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物、正確維護(hù)氣管插管和氣管切開(kāi)、正確應(yīng)用機(jī)械通氣2.洗胃護(hù)理①洗胃要及早、徹底和反復(fù)進(jìn)行，直至洗出的胃液無(wú)農(nóng)藥味并澄清為止；②不能確定有機(jī)磷殺蟲藥種類，用清水或0.45%鹽水徹底洗胃；③敵百蟲中毒時(shí)選用清水洗胃，忌用碳酸氫鈉溶液和肥皂水洗胃；④洗胃過(guò)程中密切觀察病人生命體征的變化，若發(fā)生呼吸、心搏驟停，立即停止洗胃并進(jìn)行搶救。3.用藥護(hù)理

（1）阿托品：可與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿作用，有效解除或減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制。其對(duì)煙堿樣癥狀和呼吸機(jī)麻痹所致的周圍性呼吸衰竭無(wú)效，對(duì)膽堿酯酶復(fù)活亦無(wú)幫助。根據(jù)病情每10~30min或1~2h給藥一次，直至毒蕈堿樣癥狀消失或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間?！鞍⑼衅坊北憩F(xiàn)包括：①瞳孔較前擴(kuò)大；②顏面潮紅；③皮膚干燥，腺體分泌物減少、無(wú)汗、口干；④肺部濕啰音消失；⑤心率加快。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄、躁動(dòng)、幻覺(jué)、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40℃心率≤120次/min,脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速，甚至發(fā)生（2）鹽酸戊乙奎醚：新型長(zhǎng)效抗膽堿藥，主要選擇性作用于腦、腺體、平滑肌等部位M1、M3型受體，對(duì)心臟和神經(jīng)元突觸前膜M2型受體無(wú)明顯作用，因此心率影響小。（3）膽堿酯酶復(fù)能劑:能被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活力，對(duì)解除煙堿樣癥狀效果明顯，對(duì)毒蕈堿樣癥狀作用較差，也不能對(duì)抗呼吸中樞的抑制，所以選擇一種復(fù)能劑與阿托品合用，可取得協(xié)同效果。中毒后如果不及時(shí)應(yīng)用復(fù)能劑治療，被抑制的膽堿酯酶將在數(shù)小時(shí)至2~3d內(nèi)變?yōu)椴豢赡嫘?，即所謂“老化酶”，最后被破壞。復(fù)能劑對(duì)“老化酶”無(wú)效，故須早期、足量應(yīng)用。護(hù)理上注意：①早期遵醫(yī)囑給藥，邊洗胃邊應(yīng)用特效解毒劑，首次足量給藥；②復(fù)能劑若應(yīng)用過(guò)量、注射過(guò)快或未經(jīng)稀釋，可發(fā)生中毒，抑制膽堿酯酶，發(fā)生呼吸抑制；用藥時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢靜推或靜滴為宜；③復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰化物，禁與堿性和藥物配伍使用；④碘解磷定藥液刺激性強(qiáng)，漏于皮下可引起劇痛及麻木感，應(yīng)確定針頭在血管內(nèi)方可注射給藥，不宜肌內(nèi)注射給藥。4.病情觀察（1）生命體征：有機(jī)磷殺蟲藥中毒后所致呼吸困難較常見(jiàn)，搶救過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，即使在“阿托品化”后亦不應(yīng)忽視。（2）神志、瞳孔變化：多數(shù)病人中毒后即出現(xiàn)意識(shí)障礙，有些病人入院時(shí)神志清楚，但隨著毒物的吸收很快陷入昏迷。瞳孔縮小為有機(jī)磷殺蟲藥中毒的體征之一，瞳孔擴(kuò)大則為達(dá)到“阿托品化”的判斷指標(biāo)之一。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，有助于準(zhǔn)確判斷病情。（3）中毒后“反跳”：某些有機(jī)磷殺蟲藥如樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，可在數(shù)日至1周后，病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)急性中毒癥狀，甚至昏迷、肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳”現(xiàn)象。其死亡率占急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒者的7%~8%,因此，嚴(yán)密觀察“反跳”的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語(yǔ)不清、吞咽困難等，若出現(xiàn)上述癥狀，迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理，立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)“阿托品化”。（4）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。荷贁?shù)病人（如甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲中毒）在急性中度或重度中毒癥狀消失后2~3周，出現(xiàn)感覺(jué)型和運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)肢體末端燒灼、疼痛、麻木以及下肢無(wú)力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等，稱為遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。（5）中間型綜合征:急性重度有機(jī)磷殺蟲藥（如甲胺磷、敵敵畏、樂(lè)果、久效磷等）中毒所引起的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征。因其發(fā)生時(shí)間介于急性癥狀緩解后與遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱