肩難產(chǎn)ALSO護(hù)理病歷

肩難產(chǎn)．認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)（SD）的高危因素．使用團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方法來(lái)處理肩難產(chǎn)（SD)．應(yīng)用HELPER4口訣進(jìn)行演練來(lái)減少肩難產(chǎn)（SD）的發(fā)生學(xué)習(xí)目標(biāo)．肩難產(chǎn)的定義﹣胎頭與身體娩出時(shí)間間隔≥60s﹣使用任何輔助手法協(xié)助無(wú)法娩出新生兒·發(fā)病率﹣占所有分娩的0.1%-3%﹣超聲對(duì)巨大胎兒的預(yù)測(cè)也不太準(zhǔn)確﹣超過(guò)50％的肩難產(chǎn)發(fā)生在正常體重兒身上肩難產(chǎn)的診斷肩部受阻·母體﹣軟組織損傷﹣肛門括約肌損傷﹣產(chǎn)后出血﹣?zhàn)訉m破裂﹣恥骨聯(lián)合分離﹣短暫性股神經(jīng)病變肩難產(chǎn)的并發(fā)癥·新生兒﹣臂叢神經(jīng)麻痹﹣鎖骨骨折﹣肱骨骨折﹣胎兒酸中毒﹣缺氧性腦損傷﹣新生兒死亡臂叢神經(jīng)麻痹·

臂叢神經(jīng)麻痹導(dǎo)致嬰兒手臂和手部肌肉麻木和麻痹·

Erb麻痹

-C5-C6神經(jīng)根

-手臂失去知覺(jué)

-三角肌、肱二頭肌和肱肌麻痹·

Klumpke麻痹

-C5-C6神經(jīng)根

-c8-t1神經(jīng)根·胎頭向會(huì)陰部回縮("烏龜征")·輕柔的牽拉不能娩出·進(jìn)行HELPER4流程識(shí)別肩難產(chǎn)·肩難產(chǎn)時(shí)避免發(fā)生胎兒酸中毒的安全時(shí)限尚不清楚﹣新生兒pH<7.00伴有窒息和復(fù)蘇困難·要記住肩難產(chǎn)時(shí)臍帶可能受壓·安全分娩時(shí)間取決于肩難產(chǎn)發(fā)生前的臨床表現(xiàn)

﹣每次干預(yù)需要30到60秒，并提供一個(gè)安全的時(shí)間窗

﹣如果超過(guò)5分鐘，酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加分娩的安全時(shí)間是多少？·避免向下?tīng)恳?/p>

-不要將胎兒頭部向下拉向地板

﹣可能導(dǎo)致側(cè)前臂叢神經(jīng)損傷·軸向牽引更安全

-胎兒復(fù)位完成后，牽引方向與胎兒頸胸椎成一直線

-處于截石位時(shí)，通常在水平面下方25-45度的向量?jī)?nèi)軸向牽引·在胎頭娩出前對(duì)其進(jìn)行輕微的軸向牽引可能會(huì)阻礙復(fù)位和分娩的自然過(guò)程，從而導(dǎo)致肩難產(chǎn)·相反，在胎頭分娩后，等待復(fù)位·如果沒(méi)有復(fù)位，則可以診斷肩難產(chǎn)并啟動(dòng)流程·重要的是不要對(duì)胎頭施加任何向下的側(cè)向牽引我們會(huì)導(dǎo)致更多的肩難產(chǎn)嗎？肩難產(chǎn)處理的記憶法HELPER4·確認(rèn)肩難產(chǎn)后，立即啟動(dòng)流程﹣適當(dāng)通知，大聲說(shuō)："我們有肩難產(chǎn)”-增加護(hù)理人員-額外的支持．額外的護(hù)理人員

.新生兒復(fù)蘇人員．產(chǎn)科／手術(shù)團(tuán)隊(duì)．麻醉團(tuán)隊(duì)H＝尋求幫助·肩難產(chǎn)不是軟組織難產(chǎn)·操作手法通過(guò)以下三種方式之一起效：

-拓寬／擴(kuò)大產(chǎn)道

-胎兒肩部雙肩峰直徑塌陷或變窄

-改變胎兒肩部至骨盆的軸線。根據(jù)患者特征和臨床評(píng)估決定使用哪種操作方式·向患者解釋情況·向團(tuán)隊(duì)成員解釋存在肩難產(chǎn)，哪個(gè)肩膀在前面，并分配角色E=評(píng)估和解釋·

McRoberts手法

﹣將母親的髖部彎曲成90度角（不要向外側(cè)），使大腿剛好接觸腹部?jī)蓚?cè)·效果

﹣拉直腰低的曲度

﹣增加骨盆前后徑

﹣彎曲胎兒脊柱

﹣可解決42％的肩難產(chǎn)L＝腿·助手恥骨聯(lián)合上加壓

﹣手法同心肺復(fù)蘇

﹣力量作用于前肩

﹣?zhàn)畛跏沁B續(xù)的，但之后可涉及搖擺運(yùn)動(dòng)

﹣嘗試30-60s·禁止宮底施壓！P＝恥骨聯(lián)合上加壓·當(dāng)醫(yī)生的手需要額外的空間來(lái)進(jìn)行內(nèi)部操作時(shí)考慮會(huì)陰切開(kāi)·通過(guò)臨床評(píng)估和對(duì)初始操作手法的效果做出決定分娩后臂的技術(shù)·確認(rèn)胎兒的位置（手臂在胸前）·縮小進(jìn)入陰道的手·在6點(diǎn)鐘的位置將手伸入陰道口·跟隨胎兒胸部找到前臂·如果沒(méi)有找到，則手臂在后面→換手！E＝陰道內(nèi)操作＋/﹣會(huì)陰切開(kāi)取出，旋轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)，重復(fù)·取出后臂·使用陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法（以前稱為進(jìn)入內(nèi)部手法）:

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RubinIl

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RubinII+Woods旋轉(zhuǎn)

-反Woods旋轉(zhuǎn)

-翻轉(zhuǎn)病人（Gaskin操作）·必要時(shí)重復(fù)操作R4=Remove,Rotate,Roll,Repeat·后臂分娩是最安全、最有效的手法

-沿著后臂一直找到肘部，通常位于胎兒胸部前方·在肘部彎曲手臂·將前臂掃過(guò)胎兒胸部

-應(yīng)避免抓住肱骨或手，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致骨折R1=取出后臂R2=陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)操作內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的矢狀視圖·食指和中指：在5點(diǎn)（LOT）或7點(diǎn)（ROT）位置進(jìn)入陰道到胎兒前肩·將手指掃到前肩后面的位置·施加壓力，使最容易接近的肩部?jī)?nèi)收，并旋轉(zhuǎn)至傾斜位置.繼續(xù)McRoberts手法RubinII手法·保持手指在前肩后面的位置·將另一只手的兩個(gè)手指放在胎兒后肩前方·停止恥骨上壓·輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)肩膀

﹣臨床醫(yī)生兩手各作用于一肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)RubinII+Woods螺旋手法·從陰道中取出后肩前方的手指·將前肩后面的手指移到后肩后面的位置·以與Woods旋轉(zhuǎn)動(dòng)作相反的方向旋轉(zhuǎn)胎兒反Woods旋轉(zhuǎn)R3=翻轉(zhuǎn)病人（Gaskin手法）·翻轉(zhuǎn)病人為四肢著床位·擴(kuò)大骨盆前后徑·運(yùn)動(dòng)和重力也可能有助于嵌頓的肩部移動(dòng)·輕柔地向下?tīng)恳悦涑隹拷旎ò宓募绮俊ぴ谒淖阄恢貜?fù)所有動(dòng)作·如果患者沒(méi)有翻轉(zhuǎn)到四足位，則在截石位重復(fù)所有動(dòng)作R4=重復(fù)·后腋窩懸吊牽引術(shù)·

"最后的方法"

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Zavanelli法

﹣恥骨聯(lián)合切開(kāi)

﹣腹部救援（剖宮產(chǎn)）額外的操作后腋窩懸吊牽引術(shù)·助手輕柔抬起胎兒頭部·將兩個(gè)中指放入胎兒后腋窩，并通過(guò)后腋窩鎖定／重疊手指或喂食管（吸管、新生兒喂食管或Foley導(dǎo)管）·彎曲每只手的第四和第五指，按壓會(huì)陰·沿低骨曲線向下和向外牽引，以釋放后壁Zavanelli手法：胎頭復(fù)位法·使胎頭俯屈復(fù)位·胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)·需要麻醉、手術(shù)團(tuán)隊(duì)及宮縮抑制劑·禁止鉗夾臍帶或切斷臍帶·操作記錄應(yīng)包括：

-肩難產(chǎn)經(jīng)過(guò)的時(shí)間

-采取了哪些手法，順序如何

-哪一個(gè)是前肩／手臂

-胎方位

-分娩后的母嬰狀況評(píng)估

﹣團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)

-臍帶血pH肩難產(chǎn)的記錄·制定演練預(yù)案和計(jì)劃

-執(zhí)行召集和分配角色·

HELPER4助記符

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