16.圍術(shù)期抗凝與麻醉

圍術(shù)期抗凝與麻醉目錄總論常用的抗凝藥物常用的抗血小板藥物目錄結(jié)構(gòu)圍術(shù)期抗凝麻醉的選擇

總論

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)和心血管疾病的發(fā)病率上升，越來(lái)越多的病人在接受外科手術(shù)時(shí)，同時(shí)在使用各種類型的抗凝和（或）抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、肝素等?？傉撃负脱“宓淖饔檬茄ㄐ纬芍谢ハ啻龠M(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。因此，通常意義上的“抗凝”治療其實(shí)就是抗凝治療和抗血小板治療。靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對(duì)凝血酶；動(dòng)脈血栓的防治則以抗血小板為主。凝血瀑布外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑激活激活激活激活激活激活VIIa組織因子Xa因子與IIa因子是凝血系統(tǒng)的共同途徑凝血酶原II正常體液抗凝系統(tǒng)AT-Ⅲ

Ⅱa

Ⅸa

Ⅹa

Ⅺa

Ⅻa

Ⅴa

Ⅷa

TF/Ⅶa

（肥大細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、Ps

—蛋白C、STM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

PCAPC+PSⅡa/TM激活纖溶TFPI肝素輔因子Ⅱ

肝素激活活化抑制抑制抑制抑制抑制內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過度激活，凝血功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理結(jié)果。血栓形成的三要素，即血管壁異常；血液成分改變；血流異常。

由于動(dòng)、靜脈壁結(jié)構(gòu)不同，血液流變學(xué)不同，它們形成的血栓的成分也不同。

動(dòng)脈血栓的啟動(dòng)因素多是血管壁受損，由纖維蛋白和血小板組成即所謂白血栓。

靜脈血栓成因多與血液成分和血液流變學(xué)改變有關(guān)，血栓以纖維蛋白、紅細(xì)胞為主即所謂紅血栓。

高凝狀態(tài)惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥血管壁損傷創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化癥留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素

常用的抗凝藥物ATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接Xa因子抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接Xa因子抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s抗凝藥物發(fā)展史多靶點(diǎn)iv多靶點(diǎn)po多靶點(diǎn)IH單靶點(diǎn)po/iv雙靶點(diǎn)iv單靶點(diǎn)po肝素XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIa肝素組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑肝素抗凝機(jī)制抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)，分子量5400以上才具有抗IIa活性

肝素肝素在臨床上的抗凝應(yīng)用已經(jīng)超過70年，在臨床上有不可替代的地位。肝素除了抗凝血作用外還有些其他方面作用：激活纖溶系統(tǒng)、抑制血小板聚集、促進(jìn)血管內(nèi)皮釋放蛋白酯酶、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、抗炎作用。

臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)：抗凝效果顯著，起效快?？煽焖俦恢泻停蛩狒~精蛋白）。臨床應(yīng)用中的缺點(diǎn)：分子量大（平均15KD）、化學(xué)結(jié)構(gòu)上具有不均一性。與血漿蛋白存在非常顯著的非特異性相互作用。皮下注射生物利用度低、藥動(dòng)學(xué)難以預(yù)測(cè)。易引發(fā)出血、血小板減少等副作用。需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。半衰期短（0.5-1h）。普通肝素

低分子肝素（LMWH）是第二代肝素類抗凝劑，是普通肝素酶解或化學(xué)降解產(chǎn)生的片段，分子量＜8000組分不得低于60%。與肝素相比具有的優(yōu)勢(shì)：出血發(fā)生率低于普通肝素，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，病人可居家使用。按體重給藥，抗凝效果可以預(yù)測(cè)。對(duì)血小板功能影響小。（IH）更高的生物利用度（90%）VS30%。更長(zhǎng)的血漿半衰期4-6hVS0.5-1h。分子量小，與Xa結(jié)合選擇性高，對(duì)IIa作用弱，不影響已形成的凝血酶，抗血栓作用強(qiáng)。缺點(diǎn)：只能注射給藥仍然有HIT風(fēng)險(xiǎn)無(wú)有效拮抗劑臨床常用的有低分子肝素鈉、鈣，與肝素相比LMWH不需要持續(xù)靜脈滴注，經(jīng)皮下注射生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)，出血不良反應(yīng)較少，一般不需要檢測(cè)凝血指標(biāo)。可以用魚精蛋白部分中和。低分子量肝素VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

磺達(dá)肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa磺達(dá)肝癸鈉化學(xué)合成肝素類似物磺達(dá)肝素是首個(gè)化學(xué)全合成的肝素類特異戊糖序列類似物，是FXa選擇性抑制劑，磺達(dá)肝素通過對(duì)ATIII活化，高效增強(qiáng)其FXa的抑制(可高達(dá)300倍)而發(fā)揮作用，在血漿中，磺達(dá)肝癸鈉并不與其他血漿蛋白結(jié)合，不會(huì)引起HIT（血小板減少）。皮下注射生物利用度為100%，以原型從腎臟排泄。化學(xué)合成肝素類似物肝素－低分子肝素－磺達(dá)肝癸鈉

普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞高低無(wú)

生物利用度(SC)15-30%90%100%

激活血小板強(qiáng)弱無(wú)血小板4因子中和強(qiáng)弱無(wú)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT)1%0.1%0%

監(jiān)測(cè)抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無(wú)清除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟

半衰期（SC)2h3-5h17h

根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要

魚精蛋白中和可以部分

不可以水蛭素天然水蛭素重組水蛭素（來(lái)匹蘆定）水蛭素類似物（比伐蘆定、RGD-融合水蛭素）VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

水蛭素類纖維蛋白原纖維蛋白XIIa水蛭素抗凝機(jī)制

水蛭素臨床主要用于:肝素導(dǎo)致的血小板減少性血栓預(yù)防手術(shù)后血栓形成防治冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后再狹窄不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死后溶栓的輔助治療DIC、血液透析中血栓形成特點(diǎn)：對(duì)已形成的血栓有抗栓作用較少引起出血存在抗原性

華法林–維生素K拮抗劑華法林XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原華法林華法林是過去唯一的口服抗凝劑。臨床上應(yīng)用廣泛“主要用于需長(zhǎng)期維持抗凝的病人，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術(shù)后及永久心房顫動(dòng)等。優(yōu)點(diǎn)：口服吸收率為100%吸收后60-90min后達(dá)到血藥高峰半衰期約36h主要與白蛋白結(jié)合，結(jié)合率高（99%）缺點(diǎn)：治療窗窄，劑量不易控制，起效慢藥物相互作用多（肝藥酶誘導(dǎo)劑和抑制劑等都能影響藥效）臨床要求檢測(cè)凝血酶原時(shí)間口服華法林后需要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)“凝血酶原時(shí)間(PT)”測(cè)定可反映血漿凝血因子II、VII、X的活性，一般PT不應(yīng)超過對(duì)照的1.3-1.5倍，相當(dāng)于INR2.0-3.0監(jiān)測(cè)時(shí)間一般要求在1-2周內(nèi)，每日進(jìn)行監(jiān)測(cè)1次，并以此為調(diào)整劑量標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定后1-2周檢查1次，同時(shí)做尿潛血檢查。新型口服抗凝血藥凝血酶IIa直接抑制劑凝血因子Xa抑制劑直接IIa抑制劑達(dá)比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原達(dá)比加群酯

達(dá)比加群酯是第一個(gè)進(jìn)入臨床的非維生素K拮抗劑類藥物。是一種新型、非肽類、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆的凝血酶抑制劑。特點(diǎn)：藥物代謝為達(dá)比加群發(fā)揮抗凝作用達(dá)比加群酯的口服生物利用度是6%血漿達(dá)峰時(shí)間為2h，半衰期長(zhǎng)14-17h主要由腎臟清除。對(duì)游離和結(jié)合的凝血酶都有抑制作用還可以抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。其不依賴于肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，因此在治療劑量下，本品與其他藥物的相互作用較少，安全性較高達(dá)比加群酯比華法林可顯著減少出血和卒中事件，且沒有肝毒性達(dá)比加群酯凝血因子Xa抑制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班Rivaroxaban利伐沙班藥理學(xué)特性對(duì)Xa因子具有高度的選擇性。既可以抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子，還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子。對(duì)血小板聚集沒有直接作用。利伐沙班口服生物利用度為80%，用藥后起效快，在服藥后2.5～4ｈ可以達(dá)到最大的血藥濃度。有兩種清除模式,2/3在肝臟中代謝,1/3以原形通過腎臟排泄。清除半衰期是7～11ｈ并且重復(fù)服藥沒有蓄積。缺乏有效拮抗劑

凝血因子Xa抑制劑利伐沙班傳統(tǒng)的抗凝藥物由于自身的局限性而并非臨床最佳選擇利伐沙班是全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑，具備理想抗凝藥物的特點(diǎn)：口服，一天一次起效快速（給藥后2－4小時(shí)達(dá)到血藥濃度峰值）固定劑量生物利用度高（10mg，生物利用度接近100％）治療窗寬無(wú)需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而安全性與依諾肝素相當(dāng)注意事項(xiàng)：有明顯肝臟損害或嚴(yán)重腎功能損害患者禁用。預(yù)防使用不推薦聯(lián)合用藥。當(dāng)使用新型口服抗凝藥物后出血并危及生命時(shí),最佳處理方案可能是選用大劑量新鮮凍血漿或重組活化VII因子接受Xa因子直接抑制劑治療的患者應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用所有CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑(例如利福平、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、苯妥英鈉、抗人類免疫缺陷病毒藥物、抗抑郁藥、鈣拮抗劑、類固醇和吡咯類抗真菌藥)以及P-糖蛋白類藥物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制劑等)。

利伐沙班常用的抗血小板藥抗血小板藥1.環(huán)氧合酶（COX）抑制劑：阿司匹林2.ADP受體抑制劑：氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）3．GPIIb/IIIa抑制劑：阿昔單抗（abciximab）依替巴肽（eptifibatide）替羅非班（tirofiban）4.其他抗血小板藥：雙嘧達(dá)莫（潘生?。┉h(huán)氧合酶（COX）抑制劑阿司匹林(Aspirin)藥理作用：其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（7~10d）時(shí)，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng)用十分廣泛。

ADP-受體拮抗劑波立維，即氯吡格雷氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長(zhǎng)出血時(shí)間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療6~12個(gè)月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復(fù)正常。

糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑

常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合來(lái)可逆的抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。圍術(shù)期抗凝圍手術(shù)期抗凝治療是否需要中斷?——手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)：泌尿系統(tǒng)手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺手術(shù)、膀胱手術(shù)或腫瘤消融術(shù)、腎切除術(shù)等；心臟起搏器植入或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入裝置；結(jié)腸息肉切除（大于1-2cm）；血管較為豐富器官的大手術(shù)，譬如腎、肝、脾臟、腸切除等；廣泛的組織損傷(如癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))；心臟、顱內(nèi)或脊柱手術(shù)，顱內(nèi)或硬膜外出血可造成嚴(yán)重的臨床后果等；圍手術(shù)期抗凝治療是否需要中斷?——手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)：小的牙科手術(shù)如拔牙和牙髓根管治療手術(shù)；小的皮膚手術(shù)；小的眼科手術(shù)：白內(nèi)障；如果中斷，栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有多大?——血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分層1.VTE患者（深靜脈血栓形成）：高危：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE；嚴(yán)重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）；中危：3-12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的VTE；非嚴(yán)重的易栓癥（如V因子變異雜合子）；復(fù)發(fā)性的VTE；活動(dòng)性腫瘤（6個(gè)月內(nèi)治療過或姑息性治療）；低危：>12個(gè)月以前發(fā)生過VTE但無(wú)其它危險(xiǎn)因素。如果中斷，栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有多大?——血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分層2.房顫患者：高危：CHADS2評(píng)分5-6分；3個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作；風(fēng)濕性心瓣膜?。恢形＃篊HADS2評(píng)分3-4分；低危：CHADS2評(píng)分0-2分，且沒有中風(fēng)史或TIA發(fā)作史?！綜HADS2評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75y、糖尿病、既往中風(fēng)或TIA發(fā)作病史；除最后1項(xiàng)為2分外其它各項(xiàng)均1分】如果中斷，栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有多大?——血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分層3.機(jī)械性心瓣膜患者：高危：任何二尖瓣假體；老一代的主動(dòng)脈瓣假體（caged-ball或tiltingdisc）；6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作；中危：雙葉主動(dòng)脈瓣+以下任一：房顫、中風(fēng)或TIA發(fā)作史、充血性心力衰竭、高血壓、年齡>75y、糖尿?。坏臀＃弘p葉主動(dòng)脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素。如果中斷，栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有多大?——血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分層對(duì)于高危患者，預(yù)防血栓事件的益處遠(yuǎn)高于抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于中危患者，則需根據(jù)患者的個(gè)人情況以及手術(shù)方式來(lái)決定橋接過渡抗凝的利弊；而對(duì)于低?；颊?，可不用橋接抗凝，但英國(guó)權(quán)威專家提出對(duì)于裝有雙葉型主動(dòng)脈人工瓣膜且無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，仍應(yīng)用橋接抗凝，不過該推薦級(jí)別不高，為2C級(jí)。出血風(fēng)險(xiǎn)和栓塞風(fēng)險(xiǎn)的平衡英國(guó)牛津大學(xué)醫(yī)院的DavidKeeling教授等撰寫了一篇指南性文章，旨在總結(jié)圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的實(shí)施原則。其文章發(fā)表在2017年的BritishJournalofHaematology雜志上。一.

圍手術(shù)期華法林及其它維生素K抑制劑的應(yīng)用原則1.對(duì)于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言，華法林需在操作前5天停用（1C）。2.對(duì)于術(shù)前患靜脈血栓病史（VTE）3月以上的患者而言，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防性抗凝，而無(wú)需進(jìn)行橋接抗凝（2C）。3.對(duì)于既往患有VTE病史且具有VTE高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，比如：既往VTE病史并處于抗凝治療，INR目標(biāo)值3.5或者VTE病史不足3月的患者，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用橋接抗凝（2D）。4.既往有VTE病史，CHADS2評(píng)分≤4分且既往無(wú)腦卒中或TIA病史，不推薦應(yīng)用橋接抗凝（1A）。一.圍手術(shù)期華法林及其它維生素K抑制劑的應(yīng)用原則5.若患者裝有雙葉型主動(dòng)脈人工瓣膜且無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，此時(shí)推薦應(yīng)用橋接抗凝（2C）。6.對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)而言，術(shù)后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進(jìn)行（1C）。二．直接口服抗凝藥（DOAC）的應(yīng)用原則1.若患者腎功能正常且進(jìn)行的操作為低風(fēng)險(xiǎn)性，則在操作前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療（2B）。2.若患者腎功能正常且進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作，則在操作前48h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療（2B）。3.若在低風(fēng)險(xiǎn)操作后伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在操作后6～12h且止血確切后重新開始DOAC治療（2C）。4.若進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，則操作后48h內(nèi)不宜進(jìn)行DOAC治療（2C）。二.直接口服抗凝藥（DOAC）的應(yīng)用原則5.對(duì)于具有血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的患者而言，在重新開始全劑量DOAC治療前推薦進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療（2D）。6.如果抗凝效應(yīng)不能排除時(shí)，則不推薦應(yīng)用神經(jīng)軸麻醉藥物治療（1C）。7.急診手術(shù)前應(yīng)用過DOAC治療的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物治療（2D）。8.氨甲環(huán)酸適用于具有殘余抗凝效應(yīng)的患者，可以降低其出血風(fēng)險(xiǎn)（1C）。9.對(duì)于正在進(jìn)行DOAC抗凝治療的患者而言，圍手術(shù)期不推薦應(yīng)用對(duì)止血機(jī)制有損害作用的藥物及膠體（2D）。二.直接口服抗凝藥（DOAC）的應(yīng)用原則10.若凝血酶時(shí)間（TT）正常，則意味著血液中達(dá)比加群濃度很低；而凝血酶原時(shí)間（PT）以及活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）正常，卻并不能排除血液中達(dá)比加群、利伐沙班及阿哌沙班的濃度不高（1A）。11.對(duì)于有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)或有創(chuàng)操作，且之前應(yīng)用過達(dá)比加群抗凝治療的患者而言，推薦應(yīng)用Idarucizumab（依多沙珠）進(jìn)行達(dá)比加群的逆轉(zhuǎn)性治療（1C）。12.對(duì)于有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的急診手術(shù)或有創(chuàng)操作，且之前應(yīng)用過阿哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝治療的患者而言，推薦應(yīng)用Andexanet-a進(jìn)行相應(yīng)逆轉(zhuǎn)性治療（2C）。三．抗血小板治療應(yīng)用原則1.當(dāng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防時(shí)，阿司匹林單藥治療可在非心臟性有創(chuàng)操作時(shí)繼續(xù)應(yīng)用。但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高的話，阿司匹林應(yīng)在有創(chuàng)操作前3天及后7天停用（2C）。2.冠脈搭橋手術(shù)前后可繼續(xù)進(jìn)行阿司匹林治療（1B）。3.對(duì)于進(jìn)行氯吡格雷治療的髖骨骨折患者而言，其骨折手術(shù)可早期進(jìn)行（1B）。4.對(duì)于正在進(jìn)行抗血小板治療且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者而言，無(wú)需常規(guī)進(jìn)行血小板輸注（2C）。

三.抗血小板治療應(yīng)用原則

5.對(duì)于正在進(jìn)行抗血小板治療且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者而言：（1）若輸注血小板的獲益不明確時(shí)，可考慮采用氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用（2C）。（2）若已應(yīng)用氨甲環(huán)酸，但圍手術(shù)期及手術(shù)后出血現(xiàn)象仍較明顯，或者出血風(fēng)險(xiǎn)極高。此時(shí)推薦輸注2袋血小板，這可幫助改善止血功能（2C）。6.對(duì)于正在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)較低的操作時(shí)，無(wú)需停用抗血小板治療（1C）。7.對(duì)于正在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風(fēng)險(xiǎn)較高的操作可延遲時(shí)，則推薦延遲至雙聯(lián)抗血小板結(jié)束后進(jìn)行。若不能延遲，則在操作前5天將氯吡格雷或替卡格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C）。急診手術(shù)的緊急處理（1）術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行，而無(wú)需特殊處理。（2）術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。（3）對(duì)于術(shù)前口服華法林等藥物的病人，若需急診手術(shù)，而INR明顯延長(zhǎng)，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（5~8mL/kg）或凝血酶原復(fù)合物（50U/kg）。

急診手術(shù)的緊急處理

（4）對(duì)于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板藥物的病人，可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，檢驗(yàn)結(jié)果僅供臨床參考，而不作為手術(shù)決策依據(jù)。（5）外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無(wú)淤斑，術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。（6）對(duì)于特殊病人，在抗血小板治療不可長(zhǎng)期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，起效快，給藥后5min對(duì)血小板抑制作用可達(dá)到96%；其半衰期短，僅2h。停藥2～4h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%，出血時(shí)間恢復(fù)正常。

橋接抗凝是圍手術(shù)期的一項(xiàng)重要的抗凝策略，即應(yīng)用短效藥物替代長(zhǎng)效藥物，減少血栓事件發(fā)生的時(shí)間窗，同時(shí)有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低圍手術(shù)期的血栓形成及出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果圍手術(shù)期停用華法林，是否都需要「橋接」治療建議在對(duì)有以下情況之一的服用華法林患者橋接治療：近12周發(fā)生過栓塞性腦卒中或全身性栓塞事件機(jī)械二尖瓣機(jī)械主動(dòng)脈瓣合并其他腦卒中危險(xiǎn)因素心房顫動(dòng)合并極高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（如CHADS2評(píng)分為5～6分，近12周發(fā)生過腦中風(fēng)或全身性栓塞事件）近12周內(nèi)發(fā)生過VTE近期有冠狀動(dòng)脈支架置入（12周內(nèi)）長(zhǎng)期使用抗凝藥物患者在停藥期間曾出現(xiàn)過血栓栓塞對(duì)于大多數(shù)其他患有心房顫動(dòng)的患者（尤其是較低的CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分患者），不建議使用橋接抗凝。具體的「橋接」治療是怎樣的？美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南（ACCP2012指南）基于患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)了VKA的圍手術(shù)期管理建議，具體如下：1、術(shù)前5天停用華法林,在充分止血的前提下，術(shù)后12～24小時(shí)重新開始VKA治療2、「橋接」治療：有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、房顫（AF）或靜脈血栓栓塞（VTE）患者，應(yīng)采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進(jìn)行橋接治療如果患者采用UFH作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前4～6小時(shí)停止UFH治療如果患者采用LMWH作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前約24小時(shí)最后一次給藥具體的「橋接」治療是怎樣的？如果患者采用LMWH作為橋接治療并且接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后48～72小時(shí)開始重新給藥對(duì)于有中等血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)或介入的性質(zhì)考慮是否橋接治療。有較低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械心臟瓣膜置換、AF或VTE患者不需要接受橋接治療。需要接受牙科操作的VKA治療患者應(yīng)繼續(xù)VKA治療并聯(lián)合口服促止血藥，或者在牙科操作前2～3天停用VKA。麻醉的選擇抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)（2017）1.阿司匹林大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)功能。謹(jǐn)慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時(shí)，患者接受區(qū)域麻醉時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會(huì)診選擇優(yōu)化治