第五講：隊(duì)列研究

(cohortstudy)隊(duì)列研究第四章李波流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室基本原理隊(duì)列原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊(duì)列有相同的出生年代，一組吸煙隊(duì)列有共同的吸煙經(jīng)歷。隊(duì)列(cohort)暴露exposure

研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量基本概念基本原理暴露exposure

研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量危險(xiǎn)因素riskfactor

是泛指那些能夠使人群疾病發(fā)生頻率升高的因素，也就是流行病學(xué)中廣義的“病因”。基本概念基本原理暴露exposure

研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變量危險(xiǎn)因素riskfactor

是泛指那些能夠使人群疾病發(fā)生頻率升高的因素，也就是流行病學(xué)中廣義的“病因”。保護(hù)因素protectivefactor

是泛指那些能夠使人群疾病發(fā)生頻率下降的因素?；靖拍罨驹砀鶕?jù)研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組與非暴露組，或是暴露程度不同的若干組隨訪一定時(shí)間，比較兩組或多組之間所研究結(jié)局(outcome，發(fā)病或死亡等)發(fā)生率的差異，從而判斷研究暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系基本原理隊(duì)列未患某研究疾病調(diào)查人群YesNoYesNo暴露組非暴露組時(shí)間順序

是否暴露某一因素結(jié)局（疾?。╆?duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖隨訪隨訪觀察法設(shè)立對(duì)照,是分析流行病學(xué)由因及果,時(shí)間順序合理，可解決因果關(guān)系可以觀察一種因素與多種疾病的關(guān)系研究特點(diǎn)用途檢驗(yàn)病因假設(shè)評(píng)價(jià)預(yù)防效果研究疾病自然史前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究研究類型研究類型時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料前瞻性隊(duì)列研究

ProspectiveCohortStudy

研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來(lái)某時(shí)刻出現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng)影響可行性應(yīng)用條件明確地檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測(cè)量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財(cái)、物力歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過(guò)去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

雙向性隊(duì)列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy研究隊(duì)列的確定是過(guò)去根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)一確定研究因素二確定研究結(jié)局三選擇研究對(duì)象四確定隊(duì)列大小五資料收集與隨訪六資料整理與分析七質(zhì)量控制（常見(jiàn)偏倚）隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施在大量病例對(duì)照研究基礎(chǔ)上+文獻(xiàn)資料+個(gè)人經(jīng)驗(yàn)一般是選擇一種或一組相關(guān)因素與多種疾病的關(guān)系主要的暴露因素以外的可影響結(jié)局的因素也應(yīng)事先考慮，特別是混雜因素確定研究因素隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

結(jié)局（outcome）,是觀察人群中出現(xiàn)的預(yù)期的結(jié)果事件。確定研究結(jié)局發(fā)病或死亡某些血清指標(biāo)分子標(biāo)志的變化定性或定量隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施選擇研究對(duì)象隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施具有代表性的人群未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群暴露組

特殊暴露人群:

一般是指超額暴露于可疑病因或生活習(xí)慣或職業(yè)可能與所研究疾病有關(guān)的人,即高危人群.如:吸煙人群,井下工人,冶煉工人等.

一般人群:指一個(gè)地區(qū)的全部人口或其樣本.

便于隨訪的人群:如組織人群(機(jī)關(guān)單位,企事團(tuán)體等)選擇研究對(duì)象隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

選擇原則：對(duì)照人群除暴露因素的影響外,其他各種因素的影響或人群的特征(如年齡,性別,職業(yè),民族等)都應(yīng)盡可能與暴露組相似.非暴露組選擇研究對(duì)象隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施內(nèi)對(duì)照外對(duì)照總?cè)丝趯?duì)照多重對(duì)照有關(guān)參數(shù)一般人群中所研究疾病的發(fā)病率（P0）暴露人群的發(fā)病水平P1(D=P1-P0),D值越大,N越小相對(duì)危險(xiǎn)度（riskratio,RR）α值把握度1-β

確定隊(duì)列大小隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

確定隊(duì)列大小隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

已知

p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1，計(jì)算樣本量（要求兩組樣本量相等)

根據(jù)上述條件

Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825

代入公式得N=2310

考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人確定隊(duì)列大小隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施資料的收集與隨訪隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施

基線資料暴露的資料個(gè)體的其他信息隨訪隨訪對(duì)象、內(nèi)容和方法隨訪間隔、隨訪者觀察終點(diǎn)、終止時(shí)間資料收集

查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問(wèn)健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測(cè)等隊(duì)列研究資料的分析病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無(wú)明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系累積發(fā)病率(cumulativeincidencerateCI)

CI=D/ND:某固定人群在一定時(shí)間內(nèi)某病新發(fā)病例數(shù)

N:觀察時(shí)期開(kāi)始時(shí)的總?cè)藬?shù)應(yīng)用:人群比較固定,且能穩(wěn)定地維持在一個(gè)較長(zhǎng)的觀察期.隊(duì)列研究資料的分析率的計(jì)算發(fā)病密度(incidencedensityID)也叫人時(shí)發(fā)病率

ID=D/PTPT:(persontime)

人年:一個(gè)人觀察一年算為一人年應(yīng)用:人口不固定,變動(dòng)較大的人群.隊(duì)列研究資料的分析率的計(jì)算隊(duì)列研究資料的分析人年的計(jì)算人年:一個(gè)人觀察一年算為一人年大樣本:年初人數(shù)+年末人數(shù)/2(近似法)小樣本:以個(gè)人為單位計(jì)算(精確法)隊(duì)列研究資料的分析率的顯著性檢驗(yàn)隊(duì)列研究資料歸納整理表

病例非病例合計(jì)發(fā)病率暴露組aba+b=n1a/n1非暴露組cdc+d=n0c/n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t

隊(duì)列研究資料的分析率的顯著性檢驗(yàn)隊(duì)列研究資料的分析聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算1相對(duì)危險(xiǎn)度RR（riskratio）

意義:暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大Ie：暴露組率Io：非暴露組率隊(duì)列研究資料的分析聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算1相對(duì)危險(xiǎn)度RR（riskratio）RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無(wú)0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)＜0.110~很強(qiáng)隊(duì)列研究資料的分析聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算2特異危險(xiǎn)度AR（attributableratio）

意義:疾病危險(xiǎn)完全特異地歸因于暴露因素的程度暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大意義:RR吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)別疾病吸煙者非吸煙者RRAR肺癌48.334.4910.843.84心血管疾病294.67169.541.7125.13（1/10萬(wàn)人年）隊(duì)列研究資料的分析聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算3人群歸因危險(xiǎn)度

意義:總體人群中因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率全人群與非暴露組比較，由于暴露因素所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大(populationattributablerisk

PAR)PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率4人群歸因危險(xiǎn)度百分比

PAR%意義:總體人群中因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率占總體人群中該病總發(fā)病率或死亡率的百分比Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤ㄈ巳翰∫蚍种担╆?duì)列研究資料的分析聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算實(shí)例:在1963年Mcbride報(bào)告反應(yīng)停與肢體缺陷關(guān)系的隊(duì)列研究中結(jié)果如下：

1服反應(yīng)停者胎兒肢體缺陷發(fā)病率為42%(Ie)2未服反應(yīng)停者胎兒肢體缺陷發(fā)病率為0.24%(Iu)3人群中胎兒肢體缺陷發(fā)病率為0.28%(It)

試計(jì)算各危險(xiǎn)度測(cè)量的數(shù)值？RR、AR、PAR%RR=AR=PAR%=隊(duì)列研究資料的分析標(biāo)化死亡比(standardizedmortalityratio

SMR)有些人群特殊暴露人數(shù)較少，不便計(jì)算出發(fā)病率無(wú)法獲得發(fā)病率或死亡率資料適用條件：隊(duì)列研究資料的分析標(biāo)化死亡比(standardizedmortalityratio

SMR)意義：

SMR=1

實(shí)際死亡數(shù)等于標(biāo)準(zhǔn)人群預(yù)期死亡數(shù)

SMR>1

實(shí)際死亡數(shù)大于標(biāo)準(zhǔn)人群預(yù)期死亡數(shù)

SMR<1

實(shí)際死亡數(shù)少于標(biāo)準(zhǔn)人群預(yù)期死亡數(shù)研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚隊(duì)列研究常見(jiàn)偏倚研究實(shí)例二硫化碳長(zhǎng)期低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系二硫化碳（CS2）神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造成心血管疾病長(zhǎng)期接觸低濃度二硫化碳可引起慢性中毒，引起精神病、多發(fā)性神經(jīng)炎、動(dòng)脈粥樣硬樣等短時(shí)間接觸高濃度的二硫化碳蒸氣可急性中毒

20世紀(jì)60年代芬蘭職業(yè)衛(wèi)生研究所Hernberg和Tolonen教授所做的5年前瞻性隊(duì)列研究確定了二硫化碳長(zhǎng)期低劑量暴露與冠心病的因果關(guān)系一確定研究因素

研究因素長(zhǎng)期低劑量的CS2暴露

定義有CS2暴露，在不至引起急性中毒的間工作至少5年以上二確定研究結(jié)局

結(jié)局指標(biāo)

心肌梗死

血壓變化

心電圖的改變

心絞痛發(fā)作三確定研究現(xiàn)場(chǎng)和人群

暴露組

1942~1967年間某粘纖廠25至64歲，至少有5年CS2暴露史的所有工人(343名,全為男性)對(duì)照組年齡相差不超過(guò)3歲，出生地區(qū)相同，工種的體力消耗相當(dāng)，在同一城市的造紙廠隨機(jī)選擇的343名男性工人四資料收集

查閱檔案記錄

用藥情況、既往車間CS2的濃度等詢問(wèn)

姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時(shí)間的體力活動(dòng)情況實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2濃度的動(dòng)態(tài)變化

五質(zhì)量控制

采用國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定事先校準(zhǔn)各種儀器和設(shè)備重復(fù)測(cè)量和分析某些指標(biāo)

六資料分析CS2暴露組發(fā)生心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.57，兩組致死性心肌梗死發(fā)生率和