風濕熱的診治

第一章

風濕熱CONTENTS

01概述02病因與發(fā)病機制03診斷04治療01.概述第二節(jié)定義風濕熱（rheumaticfever，RF）是咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌（groupAstreptococcus，GAS）感染后反復發(fā)作的全身結締組織炎癥。累及部位主要累及關節(jié)、心臟、皮膚和皮下組織，偶爾也會累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜以及肺、腎等內(nèi)臟。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：臨床上以關節(jié)炎和心臟炎為主。概述疾病特點自限性：呈自限性，急性發(fā)作時通常關節(jié)炎表現(xiàn)較為明顯。遺留損害：反復發(fā)作后常遺留心臟損害，形成風濕性心臟?。╮heumaticheartdisease，RHD）。發(fā)病相關因素發(fā)病季節(jié)：本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)。誘因：寒冷和潮濕是重要的誘因。好發(fā)人群：可見于任何年齡，最常見于5-15歲的兒童和青少年。預后情況約70%的急性風濕熱患者可在2-3個月內(nèi)恢復。急性期心臟受累者若不及時合理治療，可發(fā)生心臟瓣膜病。概述02.病因與發(fā)病機制第二節(jié)病因GAS咽喉部感染與風濕熱的關系GAS（咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌）咽喉部感染是誘發(fā)風濕熱的病因。特殊結構引發(fā)免疫損傷：一般認為與該菌的特殊組成結構有關。其莢膜成分與人體滑膜及關節(jié)液中的透明質(zhì)酸存在共同的抗原，細胞壁和細胞膜的蛋白成分也與人的心臟、腎、神經(jīng)組織等的蛋白組成類似，能夠產(chǎn)生交叉反應誘發(fā)免疫損傷。其他可能參與發(fā)病的因素病毒因素：某些病毒如柯薩奇病毒B4感染也可能參與風濕熱發(fā)病，但目前還須進一步研究證實。風濕熱發(fā)病機制尚不明確的情況鏈球菌引起風濕熱的機制目前尚不完全明了。免疫損傷相關證據(jù)免疫指標差異：研究證實，風濕熱患者與單純鏈球菌性咽炎相比，存在較高的自身抗體及免疫復合物。組織細胞浸潤情況：患者受損組織中大量淋巴細胞和吞噬細胞浸潤，提示風濕熱的組織損傷與體液和細胞免疫介導的免疫損傷有關。遺傳易感性相關情況存在遺傳易感性：風濕熱和其他自身免疫病一樣，存在遺傳易感性，多種基因可能與風濕熱發(fā)病密切相關。標志基因：研究提示，D8/17抗原是識別風濕熱高危人群的標志基因。發(fā)病機制03.診斷第二節(jié)時間范圍在風濕熱典型表現(xiàn)出現(xiàn)前1-6周，多數(shù)患者會呈現(xiàn)相關前驅(qū)癥狀。具體癥狀上呼吸道GAS感染表現(xiàn)：多數(shù)患者有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染表現(xiàn)。常見癥狀如發(fā)熱，體溫升高；咽痛，咽喉部位疼痛；頜下淋巴結腫大，頜下部位可摸到腫大的淋巴結；咳嗽等。其他表現(xiàn)：脈率加快，且常與體溫不成比例，也就是脈率的加快程度和體溫升高程度不相匹配。伴大量出汗的情況。臨床表現(xiàn)特點--前驅(qū)癥狀總體情況風濕熱的典型表現(xiàn)可單獨或合并出現(xiàn)皮膚和皮下組織表現(xiàn)相對不常見，通常在已有關節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中才會發(fā)生。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀關節(jié)炎常見程度及特點：最常見，呈游走性、多發(fā)性關節(jié)炎。受累關節(jié)：以膝、踝、肘、腕、肩等大關節(jié)受累為主。局部癥狀：局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛。發(fā)作后情況：發(fā)作后無變形遺留，但常反復發(fā)作，且可隨氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。治療反應：水楊酸制劑對緩解關節(jié)癥狀療效頗佳。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀心臟炎常見癥狀：患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適。早期表現(xiàn)：竇性心動過速（入睡后心率仍>100次/min）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。二尖瓣炎表現(xiàn)：二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音（Careycoombs雜音）。主動脈瓣炎表現(xiàn)：主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風樣雜音。心包炎情況：心包炎多為輕度。嚴重情況：心臟炎嚴重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥表現(xiàn)：輕癥患者可僅有無任何其他原因可解釋的進行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)）。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀環(huán)形紅斑發(fā)生率：發(fā)生率6%-25%。皮疹特征：皮疹為淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1-2天消退。分布部位：分布在四肢近端和軀干。出現(xiàn)時間：常在GAS感染后較晚期出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀皮下結節(jié)發(fā)生率：發(fā)生率2%-16%。結節(jié)特征：為稍硬、無痛性小結節(jié)，位于關節(jié)伸側的皮下組織，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫等炎癥改變。與其他癥狀關系：常與心臟炎同時出現(xiàn)，是風濕活動的表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀舞蹈病發(fā)生率：發(fā)生率3%-30%。好發(fā)人群：常發(fā)生于4-7歲兒童。動作表現(xiàn)：為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作。加重及消失情況：激動興奮時加重，睡眠時消失。臨床表現(xiàn)特點--典型癥狀血常規(guī)及血生化檢查低鈉血癥：最為常見，血鈉常低于120mmol/L。貧血情況：合并甲狀腺功能減退的患者可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅系或三系均減低。血糖及二氧化碳結合力：患者空腹血糖降低，二氧化碳結合力降低。感染時血常規(guī)表現(xiàn)：嚴重感染的患者血常規(guī)中白細胞總數(shù)和中性粒細胞數(shù)均顯著升高。實驗室檢查鏈球菌感染指標咽拭子培養(yǎng)：陽性率在20%-25%?？规溓蚓苎亍癘”（ASO）滴度檢測：滴度超過1:400為陽性，陽性率在75%左右。抗DNA酶-B檢測：陽性率在80%以上。局限性：這些檢查僅能證實患者近期內(nèi)有GAS（咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌）感染，無法提示體內(nèi)是否存在GAS感染誘發(fā)的自身免疫反應。急性炎癥反應指標急性期80%的患者紅細胞沉降率（ESR）增快和C反應蛋白（CRP）升高。輔助檢查免疫學檢查非特異性免疫指標：非特異性免疫指標（如IgM、IgG、CIC和補體C3）增高占50%-60%。抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）：陽性率在70%-80%。外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）：陽性率在80%以上?？剐募】贵w（AHRA）：陽性。心電圖及影像學檢查心電圖：對風濕性心臟炎有較大意義，風濕性心臟炎可有竇性心動過速、P-R間期延長和各種心律失常等改變。超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)早期輕癥心臟炎和亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。輔助檢查美國心臟協(xié)會（AHA）1992年修訂的Jones診斷標準診斷依據(jù)主要依靠臨床表現(xiàn)，輔以實驗室檢查。滿足特定條件可診斷為風濕熱。具體內(nèi)容主要表現(xiàn)：①心臟炎；②多關節(jié)炎；③舞蹈?。虎墉h(huán)形紅斑；⑤皮下結節(jié)。次要表現(xiàn)：①關節(jié)痛；②發(fā)熱；③急性炎癥反應指標（ESR、CRP）升高；④心電圖示P-R間期延長。注意：若關節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關節(jié)痛不能作為一項次要表現(xiàn)；若心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項次要表現(xiàn)。診斷標準美國心臟協(xié)會（AHA）1992年修訂的Jones診斷標準前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性；鏈球菌抗體效價升高。如有2項主要表現(xiàn)，或1項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)，并有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，可診斷為風濕熱。診斷標準2002-2003年WHO對風濕熱和風濕性心臟病診斷標準（基于改良的Jones標準）首次風濕熱發(fā)作需滿足2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)。復發(fā)性風濕熱不患有風濕性心臟病同樣是2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)。已確診的風濕性心臟病患者風濕熱復發(fā)滿足2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)即可。診斷標準2002-2003年WHO對風濕熱和風濕性心臟病診斷標準（基于改良的Jones標準）風濕性舞蹈病、隱匿性風濕性心臟炎不需要其他主要表現(xiàn)或A組鏈球菌感染證據(jù)便可診斷。慢性風濕性心瓣膜?。ɑ颊呤状我远獍戟M窄、二尖瓣雙病變或主動脈瓣病變?yōu)榕R床表現(xiàn)）即可診斷風濕性心臟病而不需要任何標準。診斷標準04.治療第二節(jié)去除病因，消滅鏈球菌感染灶抗風濕治療，迅速控制臨床癥狀治療并發(fā)癥和合并癥，改善預后實施個體化處理原則。一、治療原則保暖防潮風濕熱患者在治療過程中需注意保暖防潮。休息要求心臟受累者：有心臟受累的患者應臥床休息至少4周。急性關節(jié)炎者：急性關節(jié)炎患者在早期也應臥床休息，直至紅細胞沉降率（ESR）、體溫恢復正常后再開始活動。飲食注意在病程中，患者宜進食易消化且富有營養(yǎng)的飲食。二、一般治療應用目的使用抗生素的目的在于消除咽部鏈球菌感染，從而避免風濕熱反復發(fā)作。首選藥物及用法首選青霉素：普魯卡因青霉素：常用劑量為40萬-80萬U，采取肌內(nèi)注射方式，每日1次，需連用10-14天。長效青霉素（苯唑西林）：120萬U肌內(nèi)注射1次即可。三、抗生素應用青霉素過敏時的替代藥物及用法若患者對青霉素過敏，可改用以下藥物：頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：例如阿奇霉素等。具體以紅霉素為例：口服紅霉素，劑量為0.5g，每日需服用4次，總共服用10天。預防用藥（再發(fā)風濕熱或感染時）可采用芐星青霉素進行預防：若患者體重在27kg以下，使用芐星青霉素60萬U肌內(nèi)注射，每月1次。若患者體重在27kg以上，使用芐星青霉素120萬U肌內(nèi)注射，每月1次。三、抗生素應用總體用藥分類抗風濕治療常用的藥物有水楊酸制劑和糖皮質(zhì)激素兩類，對于無心臟炎的患者通常不必使用糖皮質(zhì)激素。水楊酸制劑地位及療效：是治療急性風濕熱最常用藥物，對急性關節(jié)炎療效確切。常用藥物及劑量：阿司匹林：成人：開始劑量為3-4g/d，分3-4次口服。小兒：劑量為80-100mg/(kg?d)，同樣分3-4次口服。劑量調(diào)整：癥狀控制后劑量減半，維持6-12周。其他可選藥物：亦可應用其他非甾體抗炎藥，如萘普生（0.375-0.750g/d）、吲哚美辛（50-100mg/d）、雙氯芬酸（100-150mg/d）等。四、抗風濕治療水楊酸制劑地位及療效：是治療急性風濕熱最常用藥物，對急性關節(jié)炎療效確切。常用藥物及劑量：阿司匹林：成人：開始劑量為3-4g/d，分3-4次口服。小兒：劑量為80-100mg/(kg?d)，同樣分3-4次口服。劑量調(diào)整：癥狀控制后劑量減半，維持6-12周。其他可選藥物：亦可應用其他非甾體抗炎藥，如萘普生（0.375-0.750g/d）、吲哚美辛（50-100mg/d）、雙氯芬酸（100-150mg/d）等。四、抗風濕治療糖皮質(zhì)激素適用患者：心臟炎患者須用激素治療。常用藥物及劑量：潑尼松：成人：開始劑量為30-40mg/d，分3-4次口服。小兒：劑量為1.0-1.5mg/(kg?d)，分3-4次口服。劑量調(diào)整：病情緩解后減量至10-15mg/d維持治療，療程至少12周。防止反跳措施：為防止停用激素時出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早時間加用阿司匹林，待激素停用2-3周后再停用阿司匹林。病情嚴重時用藥：對病