工傷認定責任聲明書

工傷認定責任聲明書合同編號：__________工傷認定責任聲明書甲方（受傷者/職工）：乙方（用人單位）：鑒于甲方在工作過程中不幸發(fā)生意外，導致人身傷害，為明確雙方在工傷認定過程中的權利義務，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，經友好協(xié)商，特訂立本工傷認定責任聲明書。一、工傷認定1.甲方在工作過程中因工作原因受到傷害，符合《工傷保險條例》所規(guī)定的工傷認定條件。2.乙方作為甲方用人單位，應對甲方的工傷認定承擔相應的法律責任。3.甲方同意按照乙方的要求，及時提交相關工傷認定材料，包括但不限于：勞動合同、工資證明、醫(yī)療資料、事故報告等。4.乙方應按照相關法律法規(guī)及時為甲方申請工傷認定，并承擔工傷認定過程中的相關費用。二、工傷待遇1.經工傷認定，甲方被認定為工傷的，乙方應按照《工傷保險條例》和相關政策規(guī)定，支付甲方工傷待遇。2.甲方在工傷治療期間，如有醫(yī)療費用報銷需求，乙方應及時辦理相關手續(xù)，確保甲方醫(yī)療費用得到合理報銷。3.甲方在工傷致殘或死亡的情況下，乙方應按照《工傷保險條例》和相關政策規(guī)定，支付甲方或甲方家屬相應的工傷保險待遇。三、責任承擔1.甲方同意，如因其故意或重大過失導致工傷發(fā)生的，乙方不承擔相應的工傷待遇責任。2.乙方同意，如因乙方故意或重大過失導致甲方工傷發(fā)生的，乙方應依法承擔相應的賠償責任。3.雙方均同意，如因第三人原因導致甲方工傷發(fā)生的，乙方在支付甲方工傷待遇后，有權向第三人追償。四、爭議解決1.本工傷認定責任聲明書簽訂后，雙方應嚴格按照本聲明書約定的條款履行各自的權利義務。2.如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他約定1.本工傷認定責任聲明書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本工傷認定責任聲明書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷者/職工）：________年________月________日乙方（用人單位）：________年________月________日一、附件列表：1.勞動合同2.工資證明3.醫(yī)療資料4.事故報告5.工傷認定申請表6.工傷保險條例7.相關政策規(guī)定二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定時間提交工傷認定材料，視為違約。2.乙方未按照法律法規(guī)及時為甲方申請工傷認定，視為違約。3.甲方故意或重大過失導致工傷發(fā)生，認定違約。4.乙方故意或重大過失導致甲方工傷發(fā)生，認定違約。5.雙方未按照約定解決爭議，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作過程中因工作原因受到的人身傷害。2.用人單位：雇傭職工并提供勞動條件的企業(yè)、個體工商戶、機關、事業(yè)單位、社會團體等組織。3.職工：與用人單位建立勞動合同關系，提供勞動并獲取勞動報酬的勞動者。4.工傷保險：為在工作中發(fā)生工傷的職工提供經濟補償和醫(yī)療救助的社會保險制度。5.工傷認定：依法對職工在工作中發(fā)生的工傷進行認定，以確定是否享受工傷保險待遇的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按時提交工傷認定材料。解決辦法：乙方應提醒甲方及時提交材料，如有需要，可協(xié)助甲方辦理相關手續(xù)。2.問題：乙方未按時為甲方申請工傷認定。解決辦法：甲方有權向乙方提出書面申請，要求乙方及時辦理工傷認定手續(xù)。3.問題：雙方在工傷認定過程中產生爭議。解決辦法：雙方應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。4.問題：甲方因故意或重大過失導致工傷發(fā)生。解決辦法：乙方不承擔相應的工傷待遇責任，但應依法承擔賠償責任。5.問題：乙方因故意或重大過失導致甲方工傷發(fā)生。解決辦法：乙方應依法承擔相應的賠償責任，并支付甲方工傷待遇。五、所有應用場景：1.職工在工作過程中發(fā)生工傷。