血液科入科教育護(hù)理病歷臨床病案

入科培訓(xùn)

血液科血液科介紹血液科主要收治病種急性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓系白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、免疫性血小板減少癥、全血細(xì)胞減少癥、溶血性貧血、缺鐵性貧血、G-6_PD酶缺乏、嗜血細(xì)胞綜合征、肝脾腫大原因待查、凝血功能異常、PNH、地中海貧血入科制度1、每天8：00醫(yī)生辦公室交班；不能無(wú)故曠工、早退、遲到，不能私下調(diào)班。2、管床醫(yī)生每天8:00以前或頭天下班前開具當(dāng)天或次日需要行血常規(guī)檢查的單子；骨髓抑制合并感染患兒需加CRP檢查3、每天有輔主及主班8:00-18:00，兩班互相協(xié)作、協(xié)調(diào)。與夜班進(jìn)行交接班后方能離開。交班需要交新入、危重、病情變化及本班處理的病人。4、交班記錄由夜班醫(yī)生完成電子版;夜班醫(yī)師需要打印第二天所需檢查的化驗(yàn)單及開具抽血醫(yī)囑及管子5、病人有情況隨叫隨到，及時(shí)處理，有事多請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。6、每周二13：00參加院內(nèi)講座；每月第三周的星期四13:00課內(nèi)講課7、每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)生入科后到袁護(hù)士長(zhǎng)處領(lǐng)取柜子鑰匙，并交付200元押金，出科時(shí)交回鑰匙，并退押金。8、出科前有出科的理論考試，書寫大病歷2份；要求在老師的指導(dǎo)下完成腰椎穿刺和骨髓穿刺。病歷要求1、嚴(yán)格按照病例書寫規(guī)范及時(shí)完成新人病人首次病程和入院記錄。注意病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)的充分性、準(zhǔn)確性、鑒別診斷符合邏輯，診療計(jì)劃具體合理。首次病程記錄中需要記錄治療方案及檢查（具體描述），出院計(jì)劃。2、按規(guī)定書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，根據(jù)病情的危重情況，及時(shí)書寫病程。病程中要體現(xiàn)治療情況及藥物使用情況并加以分析，特殊醫(yī)囑的更改應(yīng)該記錄病程；病程需要體現(xiàn)患兒病情變化的過(guò)程，避免病歷的粘貼復(fù)制。3、輸血患兒需記錄輸血記錄（包括輸血指征、成分、時(shí)間、不良反應(yīng)、處理情況及輸血后的效果）。4、危急值在接到的三十分鐘內(nèi)給以處理并記錄。5、對(duì)于手術(shù)病人、危重、疑難、死亡病人需要有討論記錄6、住院大于28天以上的需要有階段小結(jié)7、病情告知填寫完整，簽署各種操作、化療、輸血同意書，做好病人的入院評(píng)估簽字，疼痛評(píng)估，出院記錄需要記錄住院期間的治療及檢查，出院告知注意事項(xiàng)及病情評(píng)估，乘坐的交通工具、電話等8、病案首頁(yè)注意疾病編碼不能是M開頭；注意兩次住院期間的間隔時(shí)間、次數(shù)及輸血情況。有病理檢查的需要寫病理診斷9、需要輸血的患兒開具申請(qǐng)單后，輸血科會(huì)電話聯(lián)系，取血時(shí)需要先查看患兒是否在病房，監(jiān)測(cè)體溫，開具取血單后再電話聯(lián)系輸血科后再去血庫(kù)取血（取血由主班負(fù)責(zé)，輔主協(xié)助）化療藥物的不良反應(yīng)化療藥物的常見不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)、過(guò)敏反應(yīng)、局部刺激性特殊不良反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、肺部毒性、心臟毒性、肝臟毒性、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、眼部毒性遠(yuǎn)期不良反應(yīng)：對(duì)生殖系統(tǒng)的影響、第二腫瘤、其他臟器功能影響等常用的化療藥物烷化劑：CTX、IFOS抗代謝藥：MTX、Ara-c、6-MP、L-asp抗腫瘤抗生素：蒽環(huán)類、更生霉素、博萊霉素植物來(lái)源抗腫瘤藥：長(zhǎng)春新堿、高三尖、VP16激素類抗腫瘤藥：糖皮質(zhì)激素泊類配合物：順鉑、卡鉑分化誘導(dǎo)劑：維甲酸處理一、嘔吐嚴(yán)重致嘔吐藥物：順鉑、阿糖胞苷、蒽環(huán)類預(yù)防和治療：歐貝、樞星、非那根、魯米那、地塞米松二、發(fā)熱常見致熱藥物：順鉑、阿糖胞苷、更生霉素、MTX、維甲酸預(yù)防和處理：消炎痛、強(qiáng)的松3、出血性膀胱炎相關(guān)藥物：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷處理和預(yù)防：美安、堿化、水化絕對(duì)限制給藥途徑：鞘內(nèi)給藥：僅限于MTX、阿糖胞苷、地塞米松禁皮下和肌肉給藥：長(zhǎng)春新堿、蒽環(huán)類輸血1、適應(yīng)癥：急性出血、血容量減少急慢性貧血慢性貧血一般劑量為5-10ml/kg,速度不宜快急性出血根據(jù)出血量確定輸血量，一般需要快速輸入及時(shí)補(bǔ)充喪失的血容量2、常見并發(fā)癥：發(fā)熱、過(guò)敏、溶血、循環(huán)超負(fù)荷、疾病傳播、細(xì)菌感染、其他3、處理及預(yù)防1）發(fā)熱及過(guò)敏預(yù)防-使用一次性輸血器，減少致熱源；輸血前使用糖皮質(zhì)激素或非那根處理-減慢輸血速度，嚴(yán)重者停止輸血；輕度過(guò)敏予鹽酸西替利嗪或氯雷他定、地塞米松；嚴(yán)重者予腎上腺素；出現(xiàn)呼吸困難、氣管痙攣、喉頭水腫等行氣管切開；高熱時(shí)予退熱藥，寒戰(zhàn)病人保暖，同時(shí)與異丙嗪。2）溶血：預(yù)防-查對(duì)制度；嚴(yán)格按照輸血規(guī)程操作；輸注同型血處理-停止輸血，及時(shí)核查；抗休克治療；堿化尿液；保護(hù)腎功能；必要時(shí)進(jìn)行透析；有DIC時(shí)使用肝素；血漿置換輸血前必須做病原學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)血液顏色改變，渾濁時(shí)嚴(yán)禁使用；開具醫(yī)囑時(shí)一定要嚴(yán)格查對(duì)血型、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、劑量等粒缺伴發(fā)熱ANC<1000,T>38度（口表）全身體格檢查，尋找感染灶，檢測(cè)血壓，注意感染性休克，及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，血培養(yǎng)的檢查及時(shí)應(yīng)用抗生素：根據(jù)病情，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師開具G-CSF的應(yīng)用檢測(cè)血象，必要時(shí)予輸血支持（HB<65g/l,PLT<20*109/l）必要時(shí)予丙球注意電解質(zhì)及血容量的補(bǔ)充常見出血的處理鼻腔出血：局部按壓，棉球/明膠海綿+腎上腺素填塞，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉會(huì)診消化道出血：禁食、止血敏、制酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)泌尿道出血：止血敏、水化堿化及時(shí)檢查出凝血功能血小板減少及時(shí)申請(qǐng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)腫瘤溶解高危因素：化療開始7天內(nèi)急淋白細(xì)胞>50*109/l,淋巴系原發(fā)腫瘤，腫瘤負(fù)荷大，如腫塊>8cm淋巴瘤分期為III或IV伴有腎臟浸潤(rùn)或功能不全LDH>1500u/l臨床表現(xiàn)：乏力、嘔吐、抽搐、少尿等高鉀、高磷、低鈣、高尿酸、肌酐升高DIC處理：別嘌醇：10mg/kg