口腔分析性流行病學(xué)-病例對(duì)照研究的概念及特點(diǎn)

口腔流行病學(xué)病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究對(duì)象的選擇學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握病例的選擇掌握對(duì)照的選擇01研究對(duì)象的來(lái)源02病例的選擇原則03對(duì)照的選擇原則目錄content04病例和對(duì)照的選擇方法

05.多重對(duì)照單元五口腔流行病學(xué)1.研究對(duì)象的來(lái)源根據(jù)對(duì)象來(lái)源病例對(duì)照研究可分為兩種：以人群為基礎(chǔ)的（population-based）和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的（hospital-based）。人群醫(yī)院前者代表性好，但難度較大；后者因易于實(shí)現(xiàn)，更為常用，但樣本代表性差（易產(chǎn)生入院率偏倚和現(xiàn)患病例—新病例偏倚）。2.病例的選擇原則基本要求是：保證研究對(duì)象的代表性（來(lái)源、選擇方法、樣本量等）；采用嚴(yán)格統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從醫(yī)院選擇病例時(shí)，應(yīng)選擇多家醫(yī)院的病例（控制入院率偏倚），選擇在一段時(shí)間內(nèi)診斷出的所有病例或其隨機(jī)樣本，應(yīng)盡可能選擇新發(fā)病例或初診病例，不能選擇死亡病例（控制現(xiàn)患病例—新病例偏倚）。3.對(duì)照的選擇原則對(duì)照組應(yīng)盡可能代表所有非病例的情況，要有嚴(yán)格的排除診斷標(biāo)準(zhǔn)，并保證與病例組間的齊同性（可比性）——從病例所來(lái)自的人群中選擇，并且與病例在某些特征（如性別、年齡等）上相同。如果病例來(lái)自人群，則選擇同一人群非病例的隨機(jī)樣本作為對(duì)照。如果病例來(lái)自醫(yī)院，則可選擇醫(yī)院所在地的正常人作為對(duì)照，更多的是選擇同期同院的其它病例作為對(duì)照（要盡可能選擇多種其它疾病的病人，排除與所研究疾病可能有共同致病因素的疾病病人）。4.病例和對(duì)照的選擇方法病例對(duì)照人群：普查、抽查、疾病報(bào)告2.醫(yī)院(初診病例)3.任何來(lái)源的病例同人群非病例的隨機(jī)樣本同期同院的其他疾病病人醫(yī)院所在社區(qū)的正常人病例的親朋、同學(xué)、同事、鄰居等5.多重對(duì)照病例組口腔癌病人對(duì)照組非腫瘤非口腔疾病病人其它惡性腫瘤病人其它口腔疾病病人正常人6.病例和對(duì)照的配合設(shè)置對(duì)照的作用在于平衡除了研究因子（暴露）以外的其他可能影響患病的因素，因此，在選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)盡可能使病例組和對(duì)照組在混雜因素上保持齊同。也就是混雜因子(confoundingfactor)在兩組間的頻數(shù)分布基本相等；所謂混雜因子就是會(huì)夸大或縮小研究因素與疾病之間真實(shí)聯(lián)系的一些因素。最常見(jiàn)的如年齡、性別，文化程度等。配合方法1.限制（restriction）研究對(duì)象的入選范圍2.匹配（matching）匹配因素（變量）：已知的混雜因素匹配方法：成組匹配或個(gè)體匹配匹配比例：1:1（配對(duì)）或1:M（配比）配對(duì)配對(duì)，即給每個(gè)病例挑選一個(gè)或數(shù)個(gè)混雜因子相同或相近的對(duì)照。1:1---1:4最多配4個(gè)，再多不能提高檢驗(yàn)效果。病例與對(duì)照同性別、年齡±5歲，文化程度相同（比如都是小學(xué)或者都是大學(xué)畢業(yè)）。例如：病例是口腔癌患者，女，48歲，大學(xué)本科畢業(yè)。對(duì)照是外科骨傷患者，女，50歲，大學(xué)本科畢業(yè)。配對(duì)匹配的目的有兩個(gè)，一是為提高研究效率，減少樣本量；二是為控制混雜因素。匹配的因素一般是已知的與研究結(jié)果有關(guān)的因素，匹配因素不宜過(guò)多。一旦某個(gè)因素作為匹配變量，它與疾病的關(guān)系不能分析，而且它與其他變量對(duì)疾病的交互作用也不能分析。匹配的同時(shí)還增加了選擇對(duì)照的難度。把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使對(duì)照與病例盡量一致，就可能徒然丟失信息、增加工作難度，反而降低了研究效率，這種情況稱(chēng)為匹配過(guò)度（over-matching），應(yīng)注意避免。匹配的目的口腔流行病學(xué)分析性研究1-病例對(duì)照研究知識(shí)點(diǎn)八病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解病例對(duì)照研究常見(jiàn)的偏倚掌握病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)目錄content單元五口腔流行病學(xué)01常見(jiàn)偏倚及其控制02病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)一、常見(jiàn)偏倚及其控制1.常見(jiàn)偏倚及其控制選擇偏倚信息偏倚混雜偏倚一、常見(jiàn)偏倚及其控制選擇偏倚如：非隨機(jī)抽樣、入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新病例偏倚等，在以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究中更易發(fā)生。信息偏倚作為一種回顧性調(diào)查，易產(chǎn)生回憶偏倚（一些被認(rèn)為可能與患病有關(guān)的暴露史，病例易高估，對(duì)照易低估），如果未采用盲法收集資料，則可能產(chǎn)生調(diào)查員偏倚。混雜偏倚對(duì)混雜因素的作用認(rèn)識(shí)不清或未采取有效的控制措施則可能產(chǎn)生混淆偏倚。一、常見(jiàn)偏倚及其控制1．選擇偏倚選擇偏倚(selectionbias)：由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象在某些特征上存在差異而引起的誤差。（1）入院率偏倚(admissionratebias)：也叫Berkson偏倚。當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，由于對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病人，而不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，又由于病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例，因?yàn)椴∪藢?duì)醫(yī)院及醫(yī)院對(duì)病人雙方都有選擇性，所以作為病例組的病例也不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對(duì)照組某些特征上的系統(tǒng)差異。盡量采用隨機(jī)選擇研究對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院選擇對(duì)象等方法以減少偏倚程度。一、常見(jiàn)偏倚及其控制（2）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias)：又稱(chēng)奈曼偏倚(Neymanbias)。調(diào)查對(duì)象選自現(xiàn)患病例，可能得到很多信息只與存活有關(guān)，而未必與該病發(fā)病有關(guān)，從而高估某些暴露因素的病因作用。另一種情況，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例，或有可能做隊(duì)列研究，同時(shí)將暴露程度、暴露時(shí)間和暴露結(jié)局聯(lián)系起來(lái)做結(jié)論可減少偏倚程度。一、常見(jiàn)偏倚及其控制（3）暴露偏倚暴露偏倚(unmaskingbias)：病人常因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)了暴露程度，而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。如果延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，使其超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間，則檢出病例中暴露者的比例會(huì)趨于正常。一、常見(jiàn)偏倚及其控制（4）時(shí)間效應(yīng)偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚(timeeffectbias)：慢性疾病，從開(kāi)始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程。那些暴露后即將發(fā)生病變的人，已發(fā)生早期病變而不能檢出的人，或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對(duì)照組，由此產(chǎn)生誤差。在調(diào)查中盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查。一、常見(jiàn)偏倚及其控制020301信息偏倚(informationbias)：又稱(chēng)觀察偏倚(observationbias)或測(cè)量偏倚(measurementbias)，是在收集整理信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。2．信息偏倚一、常見(jiàn)偏倚及其控制（1）回憶偏倚回憶偏倚(recallbias)由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差。選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。一、常見(jiàn)偏倚及其控制（2）調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚(investigationbias)：可能來(lái)自于調(diào)查對(duì)象及調(diào)查者雙方。病例與對(duì)照的調(diào)查環(huán)境與條件不同，或者調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯(cuò)以及儀器設(shè)備的問(wèn)題等均可產(chǎn)生調(diào)查偏倚。采用客觀指征、合適的人選參加調(diào)查、調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)、復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制，檢查條件盡量一致、檢查儀器應(yīng)精良、嚴(yán)格掌握試劑的要求等均可望減少偏倚。一、常見(jiàn)偏倚及其控制020301混雜偏倚(confoundingbias)：當(dāng)研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。這種現(xiàn)象或影響叫混雜(confounding)或混雜偏倚(confoundingbias)，該外來(lái)因素叫混雜因素(confoundingfactor)。防止辦法：在設(shè)計(jì)時(shí)利用限制的方法，配比的方法；資料分析階段采用分層分析或多因素分析模型處理。3.混雜偏倚混雜因素的影響與控制舉例020301口腔癌與吸煙飲酒的病例對(duì)照研究病例組435人，對(duì)照451人，合計(jì)886人。3.混雜偏倚

暴露病例對(duì)照合計(jì)

飲酒32825863不飲酒107193268合計(jì)435451886χ2=31.9，P<0.01，OR=2.29結(jié)論：口腔癌與飲酒有聯(lián)系?？谇话┡c飲酒的病例對(duì)照研究結(jié)果混雜因素的影響與控制舉例020301口腔癌與吸煙飲酒的病例對(duì)照研究病例組435人，對(duì)照451人，合計(jì)886人。

暴露病例對(duì)照合計(jì)

吸煙30920863不吸煙126243268合計(jì)435451886χ2=55.5，P<0.01，OR=2.87結(jié)論：口腔癌與吸煙有聯(lián)系?？谇话┡c吸煙的病例對(duì)照研究結(jié)果混雜因素的影響與控制舉例口腔癌與吸煙的病例對(duì)照研究（按飲酒分層分析結(jié)果）OR1=2.98χ21=34.76，

P<0.01

OR2=1.67χ22=4.13，P<0.05均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。飲酒是個(gè)混雜因素，似可加強(qiáng)吸煙的作用。不分層時(shí)OR=2.87。暴露

飲酒

不飲酒吸煙不吸煙合計(jì)吸煙不吸煙合計(jì)病例組265633284463107對(duì)照組15110725857136193合計(jì)416170586101199300混雜因素的影響與控制舉例口腔癌與吸煙的病例對(duì)照研究（按吸煙分層分析結(jié)果）OR1=2.27χ21=13.7，

P<0.01

OR2=1.27χ22=2.00，P>0.05均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。飲酒是個(gè)混雜因素，似可加強(qiáng)吸煙的作用。不分層時(shí)OR=2.87。暴露

吸煙

不吸煙飲酒不飲酒合計(jì)飲酒不飲酒合計(jì)病例組265443096363126對(duì)照組15157208107136243合計(jì)4161015171011993691.09，1.77二、病例對(duì)照研究的特點(diǎn)特點(diǎn)由果推因省人力、物力易,一次可查多個(gè)因素易產(chǎn)生偏移，可靠性差病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)1.優(yōu)點(diǎn)1省時(shí)、省力、省錢(qián)，并且較易于組織實(shí)施。2特別適用于罕見(jiàn)病的研究，有時(shí)往往是罕見(jiàn)病病因研究的唯一選擇，因?yàn)椴±龑?duì)照研究不需要太多的研究對(duì)象，此時(shí)隊(duì)列研究常常不實(shí)際。3該方法不僅應(yīng)用于病因的探討，而且廣泛應(yīng)用于許多方面，例如疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查等。4可以同時(shí)研究多個(gè)因素與疾病的聯(lián)系，適宜于探索性病因研究。省易多快病例對(duì)照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)2.缺點(diǎn)1不適合研究人群中暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖竞俊?選擇研究對(duì)象時(shí)，難以避免選擇偏倚。3暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷。4獲取既往信息時(shí)，難以避偏倚免回憶偏倚。偏倚口腔流行病學(xué)病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)原理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握分析性研究的概念熟悉病例對(duì)照設(shè)計(jì)原理01.分析性研究的定義02.病例對(duì)照研究的概念03.病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)目錄content04.暴露05.設(shè)計(jì)流程及要點(diǎn)單元五口腔流行病學(xué)1.分析性研究的概念分析性流行病學(xué)(analyticepidemiology)就是對(duì)所假設(shè)的病因或流行因素進(jìn)一步在選擇的人群中探索疾病發(fā)生的條件和規(guī)律，驗(yàn)證病因假設(shè)。它包括病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。2.病例－對(duì)照研究(case-controlstudy)探討病因和相關(guān)因素對(duì)于疾病發(fā)生的影響。選擇有特定疾病的人群與未患這種疾病的對(duì)照，比較兩組人群暴露程度，分析暴露是否與疾病有關(guān)。這種研究方法在時(shí)間上是先由“果”，后及“因”的回顧性研究。假如病例組有暴露史比例或暴露程度顯著高于對(duì)照組。且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則可認(rèn)為這種暴露與某疾病存在著聯(lián)系。3.病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)對(duì)照病例數(shù)據(jù)收集方向暴露未暴露

暴露未暴露

病例對(duì)照研究示意圖研究人群患病暴露對(duì)照未暴露暴露未暴露現(xiàn)在過(guò)去研究方向人數(shù)abcd4.暴露流行病學(xué)研究中的“暴露”（exposure）是指研究對(duì)象所具有的某種可疑因子或特征（characteristic）。這里所謂的因子或特征：可以是外界的也可以是機(jī)體內(nèi)在的；可以是體質(zhì)或生理上的、也可是心理精神上的；可以是遺傳性的也可以是獲得性的；可以是致病性的也可以是保護(hù)性