惡性心律失常的急診處理-課件

1惡性心律失常的急診處理1PPT課件惡性心律失常在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。

-----2007年國際長(zhǎng)城心血管會(huì)議2PPT課件1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢(shì)的室速室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫3PPT課件室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲4PPT課件室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形5PPT課件心臟驟停概念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死6PPT課件定義1、心臟驟停（cardiacarrest)：心臟射血功能的突然終止。常是心臟性猝死的直接原因。2、心臟性猝死（suddencardiacdeath)：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論有無心臟病，其死亡的時(shí)間和形式均無法預(yù)料。7PPT課件病因絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。1、冠心病及其并發(fā)癥：80%；其中75%有心肌梗死病史（預(yù)測(cè)因素：左室射血功能降低、室性心律失常）2、各種心肌?。?%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、長(zhǎng)Q-T綜合征、Brugada綜合征。為冠心病易患年齡前（小于35歲）心臟性猝死的主要原因。8PPT課件病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化1、急性冠脈內(nèi)血栓形成：發(fā)生率為15%-64%，僅20%左右為急性心肌梗死。2、陳舊性心肌梗死。3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血。9PPT課件病理生理1、快速性心律失常：室速、室顫；2、嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓；3、非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等。4、無脈性電活動(dòng)：有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒有有效的機(jī)械收縮，可見于急性心梗時(shí)心室破裂、大面積肺梗死時(shí)。10PPT課件臨床表現(xiàn)3、心臟驟停：心臟驟?！X血流急劇減少（意識(shí)喪失），可表現(xiàn)為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。4、生物學(xué)死亡：心臟驟停（4-6min）→不可逆性腦損害（數(shù)分鐘）→生物學(xué)死亡。避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵：立即心肺復(fù)蘇、盡早除顫。心肺復(fù)蘇之后死亡最常見的原因即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其他常見原因?yàn)槔^發(fā)感染、低心排血量、心律失常復(fù)發(fā)等。

“爭(zhēng)分奪秒”11PPT課件時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細(xì)胞不可逆損害12PPT課件大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。13PPT課件①頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速。②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì)。③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。④多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。⑤預(yù)激綜合征合并房顫?？焖傩蛺盒孕穆墒С?4PPT課件預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）15PPT課件16PPT課件17PPT課件18PPT課件19PPT課件20PPT課件緩慢型惡性心律失常①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥21PPT課件惡性室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機(jī)械牽拉

自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF22PPT課件心室電風(fēng)暴心室電風(fēng)暴(ventricularelectricalstorm，VES)2004年已有人提出這個(gè)概念2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》首次對(duì)VES做出明確的定義。

24h內(nèi)自發(fā)≥2次的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速和/或心室顫動(dòng)，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。23PPT課件電風(fēng)暴的基礎(chǔ)疾病n=5024PPT課件基礎(chǔ)疾病n=5025PPT課件誘發(fā)因素n=5026PPT課件預(yù)警信號(hào)n=5027PPT課件電風(fēng)暴發(fā)作形式n=5028PPT課件臨床轉(zhuǎn)歸n=5029PPT課件器質(zhì)性心臟疾病

心肌細(xì)胞刺激、損傷、破壞

心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞不應(yīng)期的差別↑

心肌易發(fā)生缺血、纖維化和灶性壞死電不穩(wěn)定

↑易形成異位激動(dòng)點(diǎn)和折返環(huán)

器質(zhì)性心臟疾病與電風(fēng)暴30PPT課件急性心肌缺血發(fā)作—ES的首要促發(fā)因素：內(nèi)膜下冠脈血流減少引起傳導(dǎo)速度和復(fù)極發(fā)生變化心肌缺血引起心肌細(xì)胞膜電生理性質(zhì)不穩(wěn)定，降低VF閾值，容易形成折返缺血促進(jìn)纖維細(xì)胞增生心肌與纖維組織之間的關(guān)系改變不同部位電生理特性改變產(chǎn)生異位節(jié)律灶電風(fēng)暴的誘發(fā)因素

31PPT課件惡性心律失常的治療目標(biāo)積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)而造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激。治療目標(biāo)終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作32PPT課件惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)

——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)33PPT課件注意在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過程中，要強(qiáng)調(diào)病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如糾正電解質(zhì)紊亂。34PPT課件室顫/無脈搏室速處理程序35PPT課件穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序36PPT課件多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類）

——臨時(shí)起搏（未確定類）

——異丙腎上腺素（未確定類）

——利多卡因（未確定類）37PPT課件多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉38PPT課件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)39PPT課件血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）40PPT課件病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速綜合征。是指心動(dòng)過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率過慢。電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定。傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。41PPT課件病態(tài)竇房結(jié)綜合征42PPT課件病態(tài)竇房結(jié)綜合征43PPT課件完全性房室阻滯房室無傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為40－60次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以下時(shí)為寬QRS波群44PPT課件完全性房室阻滯45PPT課件完全性房室阻滯46PPT課件研究發(fā)現(xiàn)，SSS和高度AVB的患者，QT間期延長(zhǎng)者隨著心率減慢，QT間期增加的量明顯大于QT間期正常者，認(rèn)為其更易發(fā)生室性心律失常和猝死心動(dòng)過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT間期延長(zhǎng)者早搏更易落于易損期而誘發(fā)惡性心律失常

心動(dòng)過緩疾病：危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足！47PPT課件緩慢型惡性心律失常治療永久性起搏器植入48PPT課件關(guān)于抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)及應(yīng)用49PPT課件

利多卡因

傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，因?yàn)椋?/p>

——醫(yī)生十分熟悉

——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

——認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好

——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降(從2005年---2010年CPR指南都未推薦)50PPT課件胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。51PPT課件NEnglJMed2002;346ALIVE試驗(yàn)研究結(jié)果：52PPT課件胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷53PPT課件胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。54PPT課件胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過3～4天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間55PPT課件胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量有人在臨床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586