器械相關感染的預防與控制

器械有關感染的預防與控制Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.Preventionandcontrolofdevice-relatedinfections.省人名醫(yī)院當小圖2023.10器械有關感染的預防和控制 1 導尿管有關尿路感染的預防和控制措施 2 中央導管有關血 流感染的預防和控制措施 3 呼吸機有關肺炎的預防和控制措施86%的醫(yī)院肺炎與機械通氣有關87%的血流感染與中心靜脈導管有關95%的泌尿道感染與留置導尿管有關美國CDC近期監(jiān)測資料導尿管有關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。分類上尿路感染：主要是腎盂腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎導尿管有關尿路感染-定義患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)燒，而且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應該結合尿培養(yǎng)。臨床體現(xiàn)在臨床診療的基礎上，符合如下條件之一：(一)清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。(三)新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢驗，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。(四)經(jīng)手術、病理學或者影像學檢驗，有尿路感染證據(jù)的。病原學診療患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢驗或導尿管置入，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應該診療為無癥狀性菌尿癥。病原學診療（一）管理要求醫(yī)療機構應該健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導尿管有關尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確有關部門和人員職責。醫(yī)務人員應該接受有關無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管有關尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握有關操作規(guī)程。醫(yī)務人員應該評估患者發(fā)生導尿管有關尿路感染的危險原因，實施預防和控制導尿管有關尿路感染的工作措施醫(yī)療機構應該逐漸開展導尿管有關尿路感染的目的性監(jiān)測，連續(xù)改善，有效降低感染率導尿管有關尿路感染預防與控制（二）感染預防要點-置管前嚴格掌握留置導尿管的適應征，防止不必要的留置導尿。仔細檢驗無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應該使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大程度降低尿道損傷和尿路感染。對留置導尿管的患者，應該采用密閉式引流裝置。告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。導尿管有關尿路感染預防與控制（二）感染預防要點-置管時①醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，仔細洗手后，戴無菌手套實施導尿術。嚴格遵照無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，防止損傷尿道粘膜。正確鋪無菌巾，防止污染尿道口，保持最大的無菌屏障。導尿管有關尿路感染預防與控制（二）感染預防要點-置管時②充分消毒尿道口，預防污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能反復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最終會陰、肛門。導尿管插入深度合適，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中，指導患者放松，協(xié)調配合，防止污染，如尿管被污染應該重新更換尿管。導尿管有關尿路感染預防與控制（二）感染預防要點-置管后①妥善固定尿管，防止打折、彎曲，確保集尿袋高度低于膀胱水平，防止接觸地面，預防逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，預防尿液逆流。應該使用個人專用的搜集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵照無菌操作原則，防止集尿袋的出口觸遇到搜集容器。留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應該消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于一般細菌和真菌學檢驗），能夠從集尿袋中采集，防止打開導尿管和集尿袋的接口。導尿管有關尿路感染預防與控制（二）感染預防要點-置管后②不應該常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。應該保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應該進行消毒。留置導尿管期間，應該每日清潔或沖洗尿道口。患者沐浴或擦身時應該注意對導管的保護，不應該把導管浸入水中。長久留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應該立即更換導尿管。導尿管有關尿路感染預防與控制（二）感染預防要點-置管后③患者出現(xiàn)尿路感染時，應該及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡量縮短留置導尿管時間。對長久留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應該訓練膀胱功能。醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。導尿管有關尿路感染預防與控制器械有關感染的預防和控制 1 導尿管有關尿路感染的預防和控制措施 2 中央導管有關血 流感染的預防和控制措施 3 呼吸機有關肺炎的預防和控制措施中央導管與導管有關血流感染發(fā)病機制中央導管centralline：末端位于或接近于心臟或下列大血管之一的，用于輸液、輸血、采血、血流動力學監(jiān)測的血管導管。這些大血管涉及：主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈。是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)燒（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染體現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源試驗室微生物學檢驗顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏成果的致病菌導管有關血流感染（CRBSI）定義美CDC/NHSN：成人患者若未做血培養(yǎng)或血培養(yǎng)陰性，則不能報告為血流感染輸液污染導管接口部污染穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管材料經(jīng)血行污染導管端口感染菌內(nèi)在特征細菌生物膜biofilm中央導管與導管有關血流感染發(fā)病機制導管有關血流感染CRBSI

在我國存在大量漏診!怎樣診療？中心靜脈導管CRBSI病原學診療（保存導管情況）導管外周靜脈條件結果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導管較外周報陽快120分鐘CRBSI導管細菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI采用至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標識，另外的一套則從導管中心采獲，兩個起源的采血時間必須接近（不>5分鐘），各自做好標識診療原則中心靜脈導管CRBSI病原學診療（不保存導管情況）導管尖端外周靜脈1外周靜脈II結果判斷＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI－＋－＋－－導管定植菌－－－非CRBSI從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付試驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)（followingVortex或超聲降解）診療原則置管前1、深靜脈置管時應遵守最大程度的無菌屏障要求：插管部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽子、口罩、穿無菌手術衣；仔細執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套，插管過程中手套意外破損應立即更換。2、權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量防止使用股靜脈；盡量使用超聲引導定位，能夠降低試穿次數(shù)和機械并發(fā)癥。3、宜采用2％氯己定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。4、宜選用內(nèi)層具有抗菌成份的導管，單腔>多腔（胃腸外營養(yǎng)使用三腔管增長敗血癥風險）。5、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。中央導管有關血流感染的預防和控制置管后1、應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。2、應定時更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。3、接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴檢驗手套，但不能以手套替代洗手。4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。5、患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。6、輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應及時更換。7、對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點。8、懷疑導管有關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定時更換導管。9、應每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管。中央導管有關血流感染的預防和控制培訓與管理1、置管人員和導管維護人員應連續(xù)接受導管有關操作和感染預防有關知識的培訓，并熟練掌握有關操作技能，嚴格遵照無菌操作原則。2、定時公布導管有關血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。中央導管有關血流感染的預防和控制循證醫(yī)學不推薦的預防措施1、常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)。2、在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3、常規(guī)使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI。4、全身用抗菌藥物預防CR-BSI。5、為了預防感染而定時更換中心靜脈導管和動脈導管。6、為了預防感染而常規(guī)經(jīng)過導絲更換非隧道式導管。7、常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器預防CR-BSI。中央導管有關血流感染的預防和控制血管內(nèi)導管有關感染的預防指南美國IHI中央導管干預組合1.手衛(wèi)生2.大手術鋪巾3.洗必泰皮膚消毒4.成人使用鎖骨下靜脈部位5.每天評估插管必要性新醫(yī)改政策及新付費模式勢必倒逼醫(yī)院關注和降低醫(yī)院感染涉及中央導管有關血流感染的發(fā)生！器械有關感染的預防和控制 1 導尿管有關尿路感染的預防和控制措施 2 中央導管有關血 流感染的預防和控制措施 3 呼吸機有關肺炎的預防和控制措施呼吸機有關肺炎的定義

（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或切開）的同步接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎涉及撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)性VAP<4d遲發(fā)性VAP≥5d早發(fā)性VAP主要是非多重耐藥菌

MSSA

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌克雷伯菌屬變形桿菌屬遲發(fā)性VAP主要是多重耐藥菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌

MRSA增長呼吸機使用時間和ICU住院日4.3天增長住院日4-9天每例增長費用$20,000～40,000美元估計美國每年VAP支付12億美元VAP的不良后果一、患者管理1、若無禁忌證，患者床頭應抬高。床頭抬高以30°為宜。2、應定時進行日常口腔護理。宜使用具有0.2%氯己定的消毒劑漱口或沖洗，至少6~8小時一次，尤其是氣管插管的患者。3、若無禁忌癥優(yōu)先選用無創(chuàng)正壓機械通氣。呼吸機有關肺炎的預防和控制二、氣管插管管理1、宜選擇經(jīng)口氣管插管，防止經(jīng)鼻氣管插管。若確需延長插管時間可盡早選擇氣管切開。2、定時監(jiān)測氣管套囊的壓力，保持在25~30cmH2O。3、每日停用或減量鎮(zhèn)定劑一次，評估是否能夠撤機或拔管，防止拔管后再插管。呼吸機有關肺炎的預防和控制三、腸內(nèi)營養(yǎng)管理1、留置胃管的遠端應超出幽門。2、腸內(nèi)營養(yǎng)應視病情控制容量和輸注速度。3、條件許可時應盡早拔除胃管。4、不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物選擇性消化道去污染（SDD）。呼吸機有關肺炎的預防和控制四、吸痰管理1、應定時抽吸氣道分泌物。當轉運患者、變化患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應及時吸引氣道分泌物。2、吸引氣道分泌物時，醫(yī)務人員應戴無菌手套或清潔手套，不宜使用鑷子等替代方式。3、吸引氣道分泌物時，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可僅使用一根吸痰管。每次吸引應充分。4、吸痰前與吸痰后使用的溶液應分別注明，前者應為“無菌溶液”，兩者不能交叉使用，一日一更換。呼吸機有關肺炎的預防和控制五、呼吸機管路管理1、不必常規(guī)更換呼吸機管路，但管路內(nèi)有明顯污染和功能出現(xiàn)異常時應及時更換。2、呼吸機管路集水杯中的冷凝水禁止流入氣管插管和呼吸機管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。3、呼吸機管路集水杯中的冷凝水應倒入下水道內(nèi)，禁止隨意傾倒在地面上。傾倒冷凝水時應保持呼吸機管路的密閉。4、不宜常規(guī)使用細菌過濾器，除非預防高度傳染性病原菌污染呼吸機回路。呼吸機有關肺炎的預防和控制六、氣道濕化管理1、呼吸機管路和濕化罐均可一周一更換，或根據(jù)臨床指征更換。2、濕化罐應使用無菌注射用水，同步更換頻率不少于48h。3、不應常規(guī)使用微量泵連續(xù)泵入濕化液增強氣道濕化效果。4、霧化器內(nèi)不應添加抗菌藥物。5、霧化器一人一用一消毒。呼吸機有關肺炎的預防和控制七、醫(yī)務人員管理1、醫(yī)務人員，涉及工勤人員，應定時接受VAP有關預防措施的教育培訓。2、醫(yī)務人員診療過程中應嚴格遵守醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。必須嚴格洗手或衛(wèi)生手消毒，調查發(fā)覺不少醫(yī)務人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，醫(yī)務人員在護理、檢驗重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達100萬~1億