外科教學(xué)課件：4-創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷定義創(chuàng)傷：指致傷因素（物理、化學(xué)、生物）作用于人體所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙（包括精神損傷）。原因1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。創(chuàng)傷病因和分類1、按致傷因素分：

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透?jìng)?；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；子彈、彈片所致的火器傷。病因和分類

2、按皮膚黏膜完整性分類：

閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。

開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起。閉合性損傷（1）挫傷鈍器打擊造成皮下組織的損傷。重者傷及筋膜、肌肉等。局部腫痛、淤斑或血腫形成，頭、胸、腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。（2）扭傷外力作用于關(guān)節(jié)部位，使關(guān)節(jié)發(fā)生異常扭轉(zhuǎn)，超出正常的范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的撕裂?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)障礙等。（3.）擠壓傷指人體肌肉豐富的部位受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。嚴(yán)重者，受傷部位組織廣泛缺血、壞死，可導(dǎo)致休克和急性腎功能衰竭，臨床稱擠壓綜合征，常危及病人的生命。（4）.暴震傷又稱沖擊傷。是有爆炸產(chǎn)生的高壓和變速的沖擊波所致。體表多無損傷，而含氣體或液體較多的胸、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜，可發(fā)生出血、破裂或水腫。開放性損傷（1）.擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。小出血點(diǎn)，少許血漿滲出。（2）.刺傷：尖銳而細(xì)長(zhǎng)的物品穿入組織所造成的損傷。傷口小而深，可傷及深部器官，留有異物，感染破傷風(fēng)。（3）.切割傷：刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷輕，但出血多，易合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。（4.）裂傷：鈍器打擊造成的軟組織裂開。傷口不整，污染和周圍組織損傷嚴(yán)重，易合并感染。（5）撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)暴力或碾壓、牽拉等造成的大塊皮膚和深部組織的撕脫?？梢虺鲅鴮?dǎo)致休克。（6.）火器傷：是彈片、槍彈所造成的損傷。多見于戰(zhàn)時(shí)。分為貫通傷和盲管傷。傷情復(fù)雜，污染重，留有異物，感染破傷風(fēng)。

火器傷二.病理（pathology）：致傷因素→局部+全身的

防御性反應(yīng)→維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定→相互加重→惡性循環(huán)/過度反應(yīng)（一）局部反應(yīng)（localreaction）：是由于組織結(jié)構(gòu)破壞/細(xì)胞變性/微循環(huán)障礙/或病原微生物入侵，異物存留所致→表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)（inflammation）（基本病理變化與一般炎癥反應(yīng)相同)*

變性、滲出、增生→紅、腫、熱、痛（二）全身反應(yīng)（generalreaction）：致傷因素→一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)↑→引發(fā)各種功能和代謝改變→這是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)傷后反應(yīng)首先表現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（通路）+交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸→兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素ADH、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)也被激活conspectus代謝（metabolize）變化：機(jī)體處于分解代謝，基礎(chǔ)代謝率BMR↑，能量消耗↑，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解↑，糖異生*↑→氮負(fù)平衡（negativenitrogenbalance）、H2O、Na+潴留、排K+↑糖異生：非糖前體物質(zhì)如丙酮酸、乳酸、大多數(shù)aa、三羧酸循環(huán)中間代謝物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟呛吞窃倪^程作用在于維持體內(nèi)正常血糖濃度，在糖來源不足時(shí)，利用非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化保證血糖相對(duì)穩(wěn)定。劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生大量乳酸，在肝臟中可經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖，對(duì)防止乳酸酸中毒及更新糖原有一定意義。創(chuàng)傷的修復(fù)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(約1y）創(chuàng)傷的修復(fù)2.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合

一期愈合組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對(duì)合良好，整齊、平滑、呈線狀。預(yù)后功能良好。二期愈合組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮達(dá)到愈合。預(yù)后不良創(chuàng)傷的修復(fù)3.影響修復(fù)的因素局部因素：如局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身因素：如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。臨床表現(xiàn)與診斷1.局部癥狀疼痛：2-3d逐漸緩解，若持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)常無主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)與診斷1.局部癥狀傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：

1）清潔傷口2）污染傷口3）感染傷口臨床表現(xiàn)與診斷1.局部癥狀傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血：傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指?jìng)谖从希つw以下各層或全層完全分離。臨床表現(xiàn)與診斷2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MODS.第二節(jié)診斷與治療

一.Diagnosis：明確部位、性質(zhì)、程度、全身變化及并發(fā)癥，特別是創(chuàng)傷相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器官是否損傷及其程度三個(gè)方面：病史+全身查體+輔助檢查（一）受傷史

傷員、現(xiàn)場(chǎng)目擊者、護(hù)送人員及/或家屬

→受傷的經(jīng)過、癥狀（symptom）受傷情況：了解致傷原因→類型、性質(zhì)及程度傷后表現(xiàn)及演變過程：針對(duì)不同部位創(chuàng)傷→相應(yīng)臟器情況/已采取的措施既往史：有無其它疾病，如高血壓、糖尿病、肝硬化等，用藥史，過敏史（二）體格檢查先整體觀察，區(qū)分輕重。生命體征平穩(wěn)者，進(jìn)一步詳查；傷情較重者，先急救，再逐步檢查1.全身情況檢查可采取臨床的一般步驟R、P、Bp、T意識(shí)、面容、體位、姿態(tài)必須注意：T↓，Bp↓，意識(shí)失常，呼吸急促，脈速，發(fā)紺…2.根據(jù)受傷史或突出的體征，全面詳查3.對(duì)于開放性損傷，必須仔細(xì)觀察，注意傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血性狀、外露組織、異物及傷道位置等注意有無多處損傷（三）輔助檢查選擇必須的項(xiàng)目

1.實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）

BloodRT：WBc、HCT

UrineRT

電解質(zhì)

BUN、Cr

AMY

2.穿刺（puncture）和導(dǎo)管檢查：診斷性（腹腔/胸腔）穿刺（diagnosticperitoneocentesis）腹腔穿刺灌洗導(dǎo)尿及灌洗，記尿量/h

CVP監(jiān)測(cè)心包穿刺3.影像學(xué)檢查（Imagingfindings）：X－ray：骨折、氣胸、血胸、肺病變或腹腔積氣，異物foreignmatter大小、形狀和位置CT：顱腦損傷、某些腹部實(shí)質(zhì)器官及腹膜后損傷超聲檢查：胸、腹腔積血，肝、脾包膜內(nèi)破裂DSA：確定血管損傷和某些隱蔽器官損傷*嚴(yán)格指征下的手術(shù)探查（operationsresearch）（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)（notes）：及時(shí)正確的diagnosis對(duì)后續(xù)治療意義重大，注意：①危重情況如窒息、大出血、心搏驟停、張力性氣胸等，必須立即搶救，不能因檢查而耽誤；②步驟盡量簡(jiǎn)捷，問病史和PE可同時(shí)進(jìn)行，動(dòng)作謹(jǐn)慎輕巧，切勿加重?fù)p傷；③重視癥狀明顯的部位，同時(shí)仔細(xì)尋找隱蔽的損傷；④接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安靜的病人；⑤難以明確診斷的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診二.治療Treatment注意早期急救處理基本原則一致（一）急救：目的：挽救生命注意事項(xiàng)：優(yōu)先解除危及生命的情況，初步控制并盡量穩(wěn)定傷情，再進(jìn)行后續(xù)處理，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件；必須優(yōu)先搶救：心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等；常用急救技術(shù)：復(fù)蘇（resuscitation）、通氣、止血、包扎、固定和后送等傷口處理1.清潔傷口一期縫合2.污染傷口需行清創(chuàng)術(shù)、縫合2.感染傷口需行清創(chuàng)術(shù)、引流抗生素應(yīng)用全身治療清創(chuàng)術(shù)清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。清創(chuàng)術(shù)修復(fù)和引流修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等及縫合皮膚.

清潔或已徹底清創(chuàng)的污染傷口可做一期縫合；污染較重或處理時(shí)超過8-12h的傷口做二期縫合（延期縫合）.

較深傷口或二期縫合傷口放置引流物.清創(chuàng)術(shù)包扎清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.戰(zhàn)傷救治原則和現(xiàn)場(chǎng)急救戰(zhàn)傷的特點(diǎn)大批傷員短時(shí)內(nèi)出現(xiàn)傷因、傷類、傷型復(fù)雜傷情多變、傷勢(shì)嚴(yán)重戰(zhàn)傷的救治：采用分級(jí)救治(階梯治療)的形式，由梯次配置于戰(zhàn)區(qū)和后方的各級(jí)救治機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)，在保持繼承性和連續(xù)性的前提下共同完成。在分級(jí)救治過程中，檢傷分類可最大限度地提高救治工作的效率，使救治過程高效、有序。救治技術(shù)，強(qiáng)調(diào)火線急救，挽救生命，包括保持氣道通暢、止血、包扎、固定和搬運(yùn)、后送等；在檢傷分類基礎(chǔ)上，積極抗休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；傷口處理原則：盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部外，一般禁止初期縫合。此外，還應(yīng)注意止痛、抗感染及后送途中的治療問題。1.復(fù)蘇：心跳、呼吸驟停時(shí)

現(xiàn)場(chǎng)行體外心臟按壓+口對(duì)口人工呼吸；

急診室(車)：呼吸面罩+手法加壓給氧/氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸、心電監(jiān)測(cè)、電除顫、開胸心臟按壓、藥物除顫，兼顧腦復(fù)蘇2.通氣：呼吸道阻塞迅速導(dǎo)致窒息，必須盡快解除阻塞，維持通暢阻塞原因：①頜面、頸部損傷，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔出物和分泌物及異物阻塞，頸部血管傷形成血腫壓迫，或氣管直接受損；②重型顱腦傷致深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或堵塞；③吸入性損傷，喉及氣道粘膜水腫；④肺部爆震傷，肺出血或氣管損傷根據(jù)受傷史及部位，傷員面色及口唇缺氧、青紫發(fā)紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促等，可判定airway阻塞解除airway阻塞方法：手指掏出：抬起下頜：環(huán)甲膜穿刺/切開：氣管插管：氣管切開：3.止血（hemostasis）：動(dòng)脈血：間歇性噴射靜脈血：持續(xù)性涌出毛細(xì)血管：緩慢滲血常用止血方法：指壓法：加壓包扎法：填塞法：止血帶法：不能過緊，放松1－2min/h，總時(shí)間＜4h4.包扎（banding）：目的：保護(hù)傷口，減少污染，壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)，止痛材料：繃帶，三角巾，四頭帶5.固定（fixation）：適應(yīng)癥：骨折、較重的軟組織損傷特征：先牽引及矯正畸形范圍：骨折遠(yuǎn)近兩個(gè)關(guān)節(jié)6.搬運(yùn)（carrying）：①背：②夾：③拖：④抬：⑤架：對(duì)骨折傷員，特別是脊柱損傷者，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動(dòng)；對(duì)昏迷者，搬運(yùn)時(shí)必須保持氣道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位戰(zhàn)傷救治分級(jí)火線搶救：營(yíng)、連一級(jí)機(jī)構(gòu)臨時(shí)搬運(yùn)到安全地帶及時(shí)、準(zhǔn)確的現(xiàn)場(chǎng)處理積極組織后送緊急醫(yī)療救治：團(tuán)、旅一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前接從火線運(yùn)回傷員組織分類收容實(shí)施醫(yī)療救治做好傷員后送準(zhǔn)備工作早期醫(yī)療救治：師一級(jí)檢傷、分類、安置、救護(hù)醫(yī)療救治組織后送1.組織后送：前接為主、前接后送密切配合2.合理安排運(yùn)輸工具，保證后送安全3.做好后送準(zhǔn)備工作4.后送途中做好保衛(wèi)、防護(hù)和偽裝工作火器傷、沖擊傷和復(fù)合傷火器傷：以火（炸）藥為動(dòng)力發(fā)射的投射物所引起的損傷，是戰(zhàn)時(shí)最常見的損傷，一般由高速彈丸或彈片等擊中人體造成；特點(diǎn)：組織損傷重、范圍大、易感染；前沖力直接擊穿或切割路徑上的組織形成“原發(fā)傷道”；側(cè)沖力使組織形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍－數(shù)十倍的瞬時(shí)空腔，此空腔可擠壓和牽拉周圍組織形成挫傷區(qū)；挫傷區(qū)外為震蕩區(qū)；易造成復(fù)雜的傷道和多部位、多器官損傷治療：

全面了解傷情，積極防治休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；局部治療：盡早清創(chuàng)，充分顯露傷道，清除壞死和失活的組織；清創(chuàng)后不宜一期縫合；保持傷口引流3-5d后延期縫合；積極抗感染和支持治療。

沖擊傷（blastinjury）：是沖擊波的超壓和負(fù)壓引起的損傷，主要造成含氣器官如肺、聽器和胃腸道的損害還可導(dǎo)致內(nèi)臟破裂和肋骨骨折等，較少造成體表損傷特點(diǎn)：多處受傷、復(fù)合傷多、傷情重、發(fā)展快、死亡率高；單純沖擊波致傷時(shí)，體表無損，但常有不同程度的內(nèi)臟損傷，“外輕內(nèi)重”；沖擊傷合并其他損傷時(shí)，體表損傷較顯著，內(nèi)臟損傷易被掩蓋，易漏診、誤診；救治原則：與其他創(chuàng)傷類似復(fù)合傷兩種以上性質(zhì)不同的殺傷因素同時(shí)或相繼作用于同一人體放射復(fù)合傷燒沖復(fù)合傷謝謝！2024/11/157外科休克

SurgicalShock2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科582024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科592024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科60課程內(nèi)容定義病因和分類病理生理變化臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)及治療2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科61定義

機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特征的病理性癥候群，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激反應(yīng)2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科62本質(zhì)：氧供不足與需求增加之間的矛盾特征：炎性介質(zhì)的產(chǎn)生2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科63課程內(nèi)容定義病因和分類病理生理變化臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)及治療2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科64病因和分類按休克的病因分類：低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科65低血容量性休克

大量出血、體液積聚在組織間隙大血管、臟器破裂骨折出血各種損傷大手術(shù)引起的血液及血漿的丟失

2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科66感染性休克（內(nèi)毒素性休克）

主要由于細(xì)菌及其毒素，革蘭氏陰性桿菌感染（內(nèi)毒素）急性化膿性腹膜炎急性梗阻性化膿性膽管炎絞窄性腸梗阻泌尿系統(tǒng)感染2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科67其他方法分類按休克的始動(dòng)因素分類：低血容量性休克：血容量減少心源性休克：心功能不全、心輸出量減少心外阻塞性休克：心外阻塞引起心臟后負(fù)荷增加分布性休克：外周血管擴(kuò)張引起血管容量變大2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科68其他方法分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：低排高阻性休克：低動(dòng)力型休克（hypodynamicshock）冷休克（coldshock）高排低阻型休克：高動(dòng)力型休克(hyperdynamicshock)暖休克(warmshock)2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科69課程內(nèi)容定義病因和分類病理生理變化臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)及治療2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科70病理生理因：有效循環(huán)血量銳減組織灌注不足炎癥介質(zhì)產(chǎn)生2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科71病理生理果：微循環(huán)的變化代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科72微循環(huán)的變化1、循環(huán)收縮期：代償主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)皮膚，骨骼肌，內(nèi)臟血管收縮調(diào)節(jié)作用2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科73目的：升血壓，增加回心血量問題：只出不進(jìn)，組織缺血、缺氧加劇診治及時(shí)，尚有生機(jī)2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科742、循環(huán)擴(kuò)張期：抑制缺氧嚴(yán)重乳酸堆積舒張血管物質(zhì)釋放只進(jìn)不出休克抑制期2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科753、循環(huán)衰竭期：失代償彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）溶酶體膜破裂細(xì)胞自溶、凋亡2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科76Capillarybedstructure2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科77病理生理2、代謝改變：（1）能量代謝變化：缺氧-葡萄糖無氧酵解-ATP減少-乳酸、丙酮酸堆積-代謝性酸中毒

2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科78（2）物質(zhì)代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化-激素變化-血糖升高水鈉儲(chǔ)留ATP不足-鈉鉀泵失效-細(xì)胞水腫、死亡-酶類釋放蛋白質(zhì)分解增加-尿素氮、肌酐增高2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科793、內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷持續(xù)的缺血、缺氧-細(xì)胞壞死-臟器功能障礙2個(gè)或2個(gè)以上重要臟器或者系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰竭——多系統(tǒng)器官功能衰竭(MultipleSystemOrganFailure)2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科801、肺—急性呼吸窘迫（acuterespiratorydistresssyndrom）2、腎—急性腎功能衰竭（acuterenalfailure）3、心—心肌梗死（myocardialinfarction）4、腦—腦水腫、顱壓升高5、肝—黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能衰竭6、胃腸道—應(yīng)激性潰瘍（strssulcer）、腸源性感染2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科81課程內(nèi)容定義病因和分類病理生理變化臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)及治療2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科82臨床表現(xiàn)不同的病因臨床表現(xiàn)不全相同基本可以分為1.休克前期2.休克期3.休克晚期2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科83休克前期1.失血量＜20%2.神經(jīng)內(nèi)分泌作用-腎上腺素分泌增加精神緊張、煩躁不安面色蒼白，四肢濕冷脈率增快，呼吸增快脈壓縮?。ǎ?0mmHg）尿量正常/減少（25~30ml/hr）2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科84休克期失血量達(dá)20~40%

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍皮膚、粘膜發(fā)紺/花斑、四肢冰冷脈搏細(xì)速（＞120次/分）呼吸淺快血壓進(jìn)行性下降尿量減少淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)代謝性酸中毒癥狀2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科85休克晚期失血量＞40%

意識(shí)模糊、昏迷全身皮膚、粘膜發(fā)紺，瘀斑、四肢厥冷脈搏微弱，血壓測(cè)不出呼吸微弱，不規(guī)則體溫不升無尿

DICARDSMODS2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科86臨床表現(xiàn)感染性休克

1、革蘭氏陰性菌感染——冷休克外周血管收縮體溫降低煩躁不安、神志淡漠或嗜睡面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣皮膚濕冷脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低脈壓縮小尿量驟減2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科87臨床表現(xiàn)感染性休克2、革蘭氏陽性菌感染——暖休克（早期）外周血管擴(kuò)張神志清楚面色潮紅手足溫暖血壓下降脈搏慢而有力

2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科882024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科89課程內(nèi)容定義病因和分類病理生理變化臨床表現(xiàn)監(jiān)測(cè)及治療2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科90監(jiān)測(cè)有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量休克病人的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科91監(jiān)測(cè)1、一般臨床監(jiān)測(cè)：精神狀態(tài)心(脈)率血壓

皮膚溫度與色澤尿量

2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科92監(jiān)測(cè)2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓NIBP、有創(chuàng)血壓IBP(MAP)CVP/PAWP(PCWP)CO/CI/SVR2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科93監(jiān)測(cè)3、氧代謝監(jiān)測(cè)

脈搏氧飽和度（SpO2）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

DO2(氧輸送)、SvO2（混合靜脈血氧飽和度）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)

pHi、PgCO2（胃粘膜CO2張力）2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科94監(jiān)測(cè)4、實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)血生化凝血機(jī)制(DIC)5、影像學(xué)檢查6、B超檢查2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科95監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)檢查中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心排出量后穹窿穿刺2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科96診斷傳統(tǒng)診斷依據(jù)：病史癥狀體征：精神狀態(tài)改變皮膚濕冷收縮壓下降（<90mmHg或基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg）脈壓差減少（<20mmHg）尿量<0.5ml/kg·h

心率>100bpmCVP<5mmHg或PAWP<8mmHg2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科97診斷診斷新方法著重強(qiáng)調(diào)乳酸和堿剩余缺失仍需要臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科98處理原則盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)組織灌注增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)正常代謝防止MODS發(fā)生2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科99處理原則失血性休克：補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病制止出血感染性休克：首先進(jìn)行病因治療抗休克同時(shí)抗感染治療2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科100治療措施1、急救：處理原發(fā)傷、病保持呼吸道通暢取休克體位其他2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科101治療措施2、補(bǔ)充血容量：

是治療休克最基本和首要的措施糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵先晶體液、后膠體液高張晶體液2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科102治療措施3、積極處理原發(fā)病內(nèi)臟破裂大出血消化道大出血腸絞窄急性梗阻性化膿性膽管炎腹腔膿腫2024/11/1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院普通外科103治療措施4、糾正酸堿平衡失調(diào)休克早期：過度通氣呼吸性堿中毒