臨床診斷與病歷書寫

如有幫助，歡迎支持。如有幫助，歡迎支持。PAGE如有幫助，歡迎支持。臨床診斷與病歷書寫（ClinicalDiagnosis＆MedicalRecord）南昌大學第二附屬醫(yī)院劉晶美

臨床診斷(P557～563)

一、臨床診斷步驟 （一）調(diào)查研究、收集資料（datacollection）病史和體格檢查是正確診斷的基礎。1、客觀的病史采集－癥狀（疾病的主觀反應）病史采集：涉及問診技巧（交流、觀察、注意病人的體驗）、問診內(nèi)容2、規(guī)范的體格檢查－體征（疾病的客觀反應）體格檢查：規(guī)范順序、手法、內(nèi)容。查出陽性體征，知曉臨床意義。3、合理的輔助檢查－檢查單①項目的選擇要有的放矢：不盲目檢查②結(jié)果判定要結(jié)合臨床表現(xiàn)分析（不輕率肯定或否定）※應注意資料收集的順序：問診→查體→開單（二）綜合分析初步診斷(dataprocessing)1、分析評價資料價值－真實、系統(tǒng)、完整 2、綜合歸納結(jié)合：已學的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗，運用科學的臨床思維（程序、原則）進行歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，形成初步診斷。3、形成初步診斷（primarydiagnosis）（三）臨床實踐、修正診斷（diagnosiscorrecting）1、觀察疾病發(fā)展過程：病情動態(tài)變化及治療的療效反應2、復查重要的檢查項目驗證3、選擇必要的特殊檢查進一步確診二、診斷思維程序及基本原則（一）臨床診斷思維程序1、從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？2、從生理的觀點，有何功能改變？3、從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。4、考慮幾個可能的致病原因。5、考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。6、提出1~2個特殊的假說。7、檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。8、尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。9、縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10、提出進一步檢查及處理措施。（二）臨床診斷基本原則1、實事求是：真實、客觀、不臆斷2、發(fā)病率和疾病譜優(yōu)選診斷：首先考慮常見病、多發(fā)病或當時的流行病診斷3、“一元論”：即單一病理學原則，盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則4、首先考慮器質(zhì)性疾病5、首先考慮可治的疾病6、簡化思維程序：以病人為整體，抓準重點、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。三、臨床診斷的種類（一）直接診斷：病情簡單、直觀→典型有特征性，根據(jù)病史或體征→無需化驗和特殊檢查，一看便知。（二）排除診斷：癥狀、體征不具特異性→有多種疾病可能，深入檢查、綜合分析易發(fā)現(xiàn)不符之點，→予以摒除，留下1～2個可能診斷→進一步證實。（三）鑒別診斷：根據(jù)現(xiàn)有診斷資料的存在和缺失，通過否定其他，間接肯定某一疾病存在的思維方法。適用于依據(jù)不十分充分、又缺乏特異性手段（一時難以區(qū)分，無法確定診斷），病情十分復雜、表現(xiàn)又不典型（主要癥狀體征有多種可能性）的病例。逐一比較分析（主次、異同），依次排除，留下無法排除的，暫作為假定診斷。目前“鑒別診斷”用于臨床診斷的一般過程。四、臨床診斷內(nèi)容及格式（一）初步診斷－primarydiagnosis（臨床綜合診斷）1、主要疾?。簩驮\對象健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病作為病歷首頁的主要診斷；將導致死亡的疾病作為第一診斷。①病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，提出致病原因和本質(zhì)。②病理解剖診斷：病變部位、性質(zhì)、細微結(jié)構(gòu)變化的判斷。根據(jù)組織學檢查或臨床表現(xiàn)聯(lián)系病理學知識推斷。③

病理生理診斷：機體功能變化。作預后判斷和勞動力鑒定。④

分型與分期：治療及預后意義不同。2、并發(fā)癥－complication：原發(fā)疾病的發(fā)展，發(fā)病機制與主要疾病密切相關(guān)。3、伴發(fā)?。璫oncomitantdisease：與主要疾病無關(guān)而同時存在的疾病。（二）“待診”情況（suspecteddiagnosis）一時難以明確診斷的疾病1、以主要癥狀或體征待診為臨時診斷：有的疾病一時難以明確診斷，臨床上常以主要癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理。2、提出一些診斷的可能性：盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評價，提出一些診斷的可能性。3、按可能性大小排列→反應診斷的傾向性（三）初步診斷的要求1、病名規(guī)范（按國際疾病分類標準）2、排列順序：主要疾病、并發(fā)癥、伴發(fā)病3、書寫標準（不縮寫、簡寫）位于右下角4、待查情況按可能性大小排序五、臨床誤診原因 （一）疾病因素（二）病人因素（三）客觀條件與環(huán)境因素（四）醫(yī)生因素－主要因素包括工作作風、業(yè)務水平、思想方法80%誤診原因1、

病史詢問不仔細：心功能不全不問勞力性呼吸困難；膿胸－肝膿瘍2、

體格檢查馬馬虎虎：檢查不細致、不全面3、

分析判斷主觀片面①

過于依賴個別檢查結(jié)果②

先入為主③

主觀臆斷小結(jié)1、確診斷遵循兩個原則

科學原則－針對病情

人文原則－針對人情小結(jié)2正確診斷必備的五個條件①良好的職業(yè)習慣②可信的疾病資料③扎實的專業(yè)知識④豐富的臨床經(jīng)驗⑤科學的思維方法

病歷書寫（P223～P241）

一、病歷書寫的重要性（一）病歷及病歷書寫的概念

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（二）病歷的重要性1、醫(yī)療活動載體、醫(yī)療行為記錄2、醫(yī)教研的資料、健康保健檔案3、醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平衡量標準4、醫(yī)療訴訟證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療憑據(jù)（三）病歷書寫的重要性

醫(yī)務工作人員必須掌握的臨床基本功

考核臨床醫(yī)師工作能力的客觀標準

國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試基本項目

醫(yī)院評審的重要內(nèi)容及達標條件（四）病歷的法制屬性1、病人知情權(quán)-告知義務-知情同意書

醫(yī)生要履行告知義務：告知病情、措施、風險

患方知情選擇：選擇權(quán)力

雙方簽字：寫明態(tài)度：了解病情、明白風險、要求……2、病歷復印指客觀病歷包括：門（急）診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄3、

舉證倒置-自證清白二、病歷書寫的基本要求（一）內(nèi)容真實、書寫及時（二）格式規(guī)范、項目完整（三）表述準確、用詞恰當（四）字跡工整、簽名清晰《實習醫(yī)師病案撰寫責任的規(guī)定》：1、撰寫完整住院病歷2、日常（一般）病程記錄3、在上級醫(yī)師指導和簽署下的其他醫(yī)療記錄（如輔助檢查申請單、院內(nèi)會診申請單）三、病歷書寫的分類(一)門（急）診病歷(二)住院期間的病歷：首頁、住院病歷、入院記錄、體溫單、化驗單、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（三）病程記錄的書寫1、病程記錄的要求：病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者在整個住院期間內(nèi)病情發(fā)展變化和診療過程全面記錄。要求體現(xiàn)：及時性、連續(xù)性、針對性、加大分析性內(nèi)容的含量。2、病程記錄時間要求：病危根據(jù)病情隨時記錄，每天至少1次；病重至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定至少3天記錄一次；新入院、他科轉(zhuǎn)入及手術(shù)后連續(xù)記三天；出院當天或前一天，應有病程記錄3、一般病程記錄內(nèi)容：記錄時間（單起一行）；自訴癥狀及一般情況；病情變化、檢查結(jié)果及分析；各種診療操作記錄；診斷的補充、修改及依據(jù)；治療情況，用藥理由及反應，醫(yī)囑變更及理由；患方反應及要求，病情談話要點及簽字；簽名（不另起行）。四、住院病歷的書寫住院病歷（俗稱大病歷）內(nèi)容系統(tǒng)完整。由實習醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進修醫(yī)師）書寫，入院后24小時內(nèi)完成。住院病歷應由上級醫(yī)師審查、修改（72小時內(nèi)）；住院病歷不能替代入院記錄。(一)寫好住院病歷的基礎1、準確的臨床資料2、科學的臨床思維3、正確的臨床書寫：藍黑墨水書寫；紅筆用于過敏藥物、異?；瀱?、上級醫(yī)生修改內(nèi)容；規(guī)范使用漢字、標點符號；錯字、錯句用雙橫線標示；時間采用24小時制和國際記錄方式；度量衡用國際通用標準；每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。（二）住院病歷各項內(nèi)容書寫 1、一般項目（generaldata）姓名Name、性別Sex、年齡Age（具體）、婚姻MaritalStatus、出生地BirthPlace、民族Race、職業(yè)Occupation（具體到工種）、工作單位Business、住址Address（城市至門牌號碼、農(nóng)村至自然村）、病史陳述者SourceofHistory、可靠程度ReliabilityofHistory、入院日期DateofAdmission、記錄日期DateofRecord①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”②職業(yè)應寫明具體工作類別③地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。2、主訴（chiefcomplaint）：主要癥狀+時間（20字左右）要求：2～3個癥狀（特征性）；與診斷相符（指示性）；一般不用病名作主訴；時間（量詞）。3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）內(nèi)容：①起病情況（時間、病因、誘因、急緩）；②主要癥狀特點（寫夠、寫深、寫透）；③病情的發(fā)展與演變（抓兩頭、帶中間）；④伴隨癥狀（含鑒別診斷有關(guān)的陰性資料）：⑤診療經(jīng)過；⑥一般情況書寫要求：與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖久遠亦應包括在內(nèi)；現(xiàn)病史內(nèi)容與主訴一致；層次清晰，反應疾病的發(fā)展和演變；體現(xiàn)診斷與鑒別診斷思路；兩個以上不相關(guān)的未愈疾病，分段敘述；客觀記錄意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故（工傷；職業(yè)?。蛔詺?、他殺；交通事故；斗毆與黒社會性質(zhì)有關(guān)傷害）。4、既往史（pasthistory）①過去健康狀況及疾病的情況；②預防接種及傳染病史；③藥物及其他過敏史（具體藥物名稱）；④手術(shù)、外傷史及輸血史。5、系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）接各系統(tǒng)回顧癥狀；有陽性癥狀，應深入描述；現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應記錄6、個人史（personalhistory）①出生地及居留地；②生活習慣及嗜好（用量及年限）；③職業(yè)及工作條件；④冶游史。7、其他病史

婚姻史（maritalhistory）

月經(jīng)史（menstrualhistory）按格式要求記錄

生育史（childbearinghistory）

家族史（familyhistory）8、體格檢查（physicalexamination）內(nèi)容：生命體征、一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部（胸廓、乳房）、肺（視、觸、叩、聽）、心（視、觸、叩、聽）、周圍血管、腹部（視、觸、叩、聽）、肛門直腸（視病情需要）、生殖器（視病情需要）、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。書寫要求：體格檢查記錄要客觀真實，勿臆造、描述用語準確嚴謹、體征要反應疾病診斷、病理體征須深入描述、不用自編縮寫字母及＋－符號 9、專科情況(stateofspecialsubject）除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)（消化、呼吸、心血管、腎臟免疫、內(nèi)分泌、血液專業(yè)）外，其他?？凭鶓獣鴮憣？茩z查；主要記錄與本專科有關(guān)的體征10、輔助檢查（laboratoryexamination）

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（寫明檢查日期和機構(gòu)名稱）

入院后24小時內(nèi)完成的血、尿、大便檢查及X-線、心電圖檢查等11、摘要（abstract）目的：提示診斷依據(jù)、了解基本病情內(nèi)容：簡要的病史；有診斷意義的陽性和陰性體征；有意義的陽性和陰性檢查結(jié)果要求：簡明扼要、字數(shù)不能太多（一般不超過300字）12、初步診斷①主要疾病：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、分型與分期②并發(fā)癥③伴發(fā)?。ㄈ┳≡翰v書寫格式：參考教科書示范及參照《病歷書寫規(guī)范》（四）病歷評估要求病歷內(nèi)容的完整性；書寫格式的規(guī)范性；病情記錄及時準確；診斷正確、完整性；診斷依據(jù)的充分性；鑒別診斷的嚴密性；輔助檢查的針對性；治療方案的合理性復習思考題及作業(yè)題1、復習問診的內(nèi)容，編寫問診提綱2、復習并記憶全身體格檢查的順序項目，寫出重點的體檢項目3、記憶住院病歷的書寫格式附《診斷學》課程參考書目：1、歐陽欽主編.《臨床診斷學》（8/7年制規(guī)劃教材）.第一版，2005年，人民衛(wèi)生出版社出版。2、波拉.史蒂曼PAULAL.STILLNA，華西醫(yī)科大學WESTCHINAU