高滲性昏迷腦出血護理查房

神經(jīng)內(nèi)科許婷高血壓腦出血合并高滲性昏迷(hūnmí)護理查房

共三十五頁

目錄(mùlù)疾病簡介1病情介紹2護理診斷3護理措施4健康教育5共三十五頁

高滲性昏迷(hūnmí)的定義高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC），：是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病病友身上比較少見，臨床表現(xiàn)與酮癥酸中毒相似，只是尿中沒有酮體，少有酸中毒。由于血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷，一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。處理和搶救(qiǎngjiù)的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。共三十五頁老年高滲性非酮癥糖尿病昏迷具有高血糖、高血漿滲透壓，缺乏明顯(míngxiǎn)酮癥和意識進行性喪失四大特點。本癥死亡率高，預(yù)后嚴重。早期死亡率高達40%～70%，近年來，由于對本癥的高度警惕和給予足夠重視，死亡率已顯著降低，但仍在15%～20%。共三十五頁常見誘因：糖尿病高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的一種(yīzhǒnɡ)病變，多見于老年患者，好發(fā)年齡為50～70歲，約2/3病例于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。感染、腦血管意外、脫水利尿，有時在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液、使用激素治療等誘因促使糖尿病代謝紊亂加重，血糖升高，并導(dǎo)致高血鈉和高血漿滲透壓以及低血容量和細胞內(nèi)脫水共三十五頁高滲性昏迷(hūnmí)的臨床表現(xiàn)一、癥狀(zhèngzhuàng)：起病時先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。共三十五頁脫水及周圍循環(huán)衰竭：少尿，甚至尿閉(niàobì)，失水極嚴重，體重常明顯下降。病人常有嚴重的脫水征，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。舌干唇裂、皮膚干燥及彈性減弱，眼球凹陷、血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。共三十五頁神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。HNDC患者意識(yìshí)障礙與否及其程度主要決定于血漿滲透壓升高的程度與速度，與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大。部分患者因此而被誤診為腦血管意外，甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑，促使病情加重。共三十五頁高滲性昏迷(hūnmí)的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：1.血糖

本癥以顯著高血糖、高尿糖為主要(zhǔyào)特點。血糖多超過33mmol/L。2.電解質(zhì)紊亂

血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正常或降低，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

共三十五頁高滲性昏迷(hūnmí)的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查(jiǎnchá)：3.血漿滲透壓

血漿滲透壓顯著升高，是HNDC的重要特征和診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測定，也可用公式計算：血漿滲透壓(mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN

(mmol/L)。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診為高滲。共三十五頁高滲性昏迷(hūnmí)的臨床表現(xiàn)二、輔助檢查：4.血尿素氮和肌酐

常顯著升高，其程度反映嚴重脫水(tuōshuǐ)和腎功能不全。尿素氮可達21～36mmol/L，肌酐可達163～600mmol/L，BUN/Cr比值可達30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN與Cr進行性升高的患者預(yù)后不佳。5.尿常規(guī)

病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。6.白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

共三十五頁治療(zhìliáo)原則大量補液↓積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平?！T因(yòuyīn)及治療并發(fā)癥

↓

病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。共三十五頁

治療(zhìliáo)補液

積極的補液是治療HNDC的首要和重要(zhòngyào)的關(guān)鍵措施，對患者的預(yù)后具有決定性的作用。補液總量：HNDC患者的失水程度估計可達發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。補液總量的估計一般可按病人體重的10%～12%估算，總量多在6～10L。共三十五頁治療(zhìliáo)補液種類：原則上按以下3種情況酌情選擇：若病人血壓正?；蚱?，血Na+＜150mmol/L者首先(shǒuxiān)用等滲液；血壓正常而血Na+＞150mmol/L，可開始即用低滲液(0.45%NaCl)；若病人有休克，開始除補等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。補液速度：原則是先快后慢，第1小時輸入500～1000ml，頭4h輸入應(yīng)補總液量的1/3，頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當(dāng)天尿量，余量在24小時內(nèi)補足共三十五頁治療(zhìliáo)胃腸道補液：能經(jīng)口服最好；不能口服者(昏迷(hūnmí))，可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可，速度可達1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。老年人和心功能不良者，為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容，以指導(dǎo)補液。共三十五頁治療(zhìliáo)胰島素治療一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測血糖及尿糖的變化(biànhuà)，靈活使用胰島素。臨床最常采用靜脈滴注法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。共三十五頁治療(zhìliáo)糾正電解質(zhì)失衡補鉀是糾正HNDC電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。補鉀時機：最初有高血鉀者，應(yīng)在補液及胰島素治療開始后2～4h再補鉀；治療初血鉀正常或降低者，則應(yīng)在治療開始時即補鉀只有(zhǐyǒu)當(dāng)尿量多于30ml/h時，方可靜脈補鉀共三十五頁治療(zhìliáo)其他治療措施(1)除去誘因：感染常是患者后期(約2/3)死亡的主要原因，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。(2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，給予吸氧。(3)放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)，還可通過胃管補鉀。(4)導(dǎo)尿：首先應(yīng)盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管。共三十五頁

病情(bìngqíng)介紹

床號：41床姓名：張玉華

年齡：83歲性別：女性診斷：高滲性昏迷腦出血高血壓病腎功能不全肺部感染入院(rùyuàn)時間：2014.1.08.16：00

主訴：口齒不清六天，意識不清三天既往史：高血壓病史三十年共三十五頁

現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)1.02患者出現(xiàn)口齒不清，反應(yīng)遲鈍，第一人民醫(yī)院確診為“左側(cè)外囊出血”，具體治療不詳

1.05患者癥狀(zhèngzhuàng)加重，意識不清，高熱，體溫38.9℃1.08患者轉(zhuǎn)我院進一步治療，帶入導(dǎo)尿入院評估：T:39.2P:100次/分

R：21次/分BP：142/71mmHg

查體：神志淺—中度昏迷，鼾式呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，四肢肌張力高護理評估：Braden評分：跌倒/墜床風(fēng)險：管道滑脫風(fēng)險：無ADL：

共三十五頁主要(zhǔyào)陽性檢查共三十五頁

主要(zhǔyào)陽性檢查1.0817：001.0823：001.098：001.0919：001.1110：001.1117：001.138：00單位鈉157.1158.5146.2140.4143138.6148.1mmol/l鉀2.993.533.863.574.564.634.14mmol/l鈣1.971.961.901.861.841.841.99mmol/lBUN21.1021.6021.2021.0011.2——6.30mmol/l肌酐195228206.217992——70umol/l共三十五頁疾病(jíbìng)動態(tài)及治療

1.08

下病危通知，吸氧，心電監(jiān)護，予以急查血常規(guī)、肝腎功能(gōngnéng)心肌酶譜、酮體、凝血常規(guī)、D二聚體等補液，鼻飼飲水，保護胃粘膜等處理，Q2h監(jiān)測血糖、抗感染、化痰、補鉀

1.09

院內(nèi)大會診，予以5%葡糖糖+胰島素靜脈滴注

1.10

患者能自主睜眼，意識明顯好轉(zhuǎn)，呈嗜睡狀

1.11

停病危，下病重，予以甘油果糖脫水降顱壓

共三十五頁疾病(jíbìng)動態(tài)及治療

1.12改測血糖七次

1.13

患者雙側(cè)球結(jié)膜水腫，神志(shénzhì)昏睡-淺昏迷，血壓高，24h尿量少

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護理(hùlǐ)診斷

體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)

體溫過高：與肺部感染有關(guān)水電解質(zhì)紊亂：與嚴重脫水，物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)低效型呼吸(hūxī)型態(tài)：與自理能力缺陷：與急性意識障礙有關(guān)皮膚完整性受損：右側(cè)髖部有一長約5cm擦傷

潛在并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P1：體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)準確記錄每小時尿量，必要時留置導(dǎo)尿，密切觀察皮膚黏膜變化，為每小時補液量提供可靠依據(jù)。留置胃管注水100-200ml/h，可迅速補充丟失的液體3.遵醫(yī)囑(yīzhǔ)大量補液，以糾正脫水狀態(tài)。共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P2：體溫過高：與肺部感染有關(guān)1.Q4h監(jiān)測體溫按醫(yī)囑給予(jǐyǔ)物理降溫鼓勵其多飲水，促進毒素排出口腔護理Bid及時更換潮濕衣物共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P3：水電解質(zhì)紊亂：與嚴重脫水，物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)1.遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)2.及時留取標本送檢3.密切觀察患者(huànzhě)的出入量，為補液提供依據(jù)共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P4：低效型呼吸(hūxī)型態(tài)：與及時吸痰，保持呼吸道通暢，床邊備吸痰裝置密切觀察生命體征變化，發(fā)生病情變化及時通知醫(yī)生處理3.共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P5：自理能力缺陷：與急性意識障礙有關(guān)1.協(xié)助(xiézhù)完成日常生活護理2.共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P6：皮膚完整性受損：右側(cè)髖部有一長約5cm擦傷1.Q2h翻身，拍背，氣墊質(zhì)量(zhìliàng)2.保持床單元清潔干燥3.大便次數(shù)多時，做好肛周護理，保持皮膚清潔干燥共三十五頁

護理(hùlǐ)措施

P7：潛在(qiánzài)并發(fā)癥：腦疝，上消化道出血

1、密切觀