中醫(yī)兒科常見病診療指南-厭食(王雪峰6)

中醫(yī)兒科常見病診療指南厭食中華中醫(yī)藥學(xué)會遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王雪峰教授目錄《指南》文獻依據(jù)分級及推薦級別《指南》厭食的術(shù)語和定義厭食的診斷及需鑒別的病種厭食的辨證與治療厭食的中成藥及外治《指南》的編寫目的規(guī)范中醫(yī)兒科的臨床診斷、治療為臨床醫(yī)師提供兒科常見病中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理的策略與方法促進中醫(yī)兒科臨床診療和科研水平的提高《指南》研制的指導(dǎo)思想“形式上與國際接軌，內(nèi)容上反映中醫(yī)古今共識與學(xué)科進展，以利中醫(yī)兒科診療指南推廣全國、推向世界。”項目組工作要求必須以切合兒科臨床實際應(yīng)用為原則，盡量尋找、選取證據(jù)強度高的研究報道資料，實事求是地面對文獻研究提供的證據(jù)，據(jù)此提出各項建議的推薦級別。文獻檢索方法：采取人工檢索和計算機檢索、網(wǎng)絡(luò)檢索相結(jié)合的方法專家調(diào)查方法：按Delphi法制作、統(tǒng)計問卷，向以中醫(yī)兒科醫(yī)師為主的專家(高級職稱者)群體征求建議，形成專家共識。證據(jù)選擇及推薦建議級別本《指南》證據(jù)的采集主要為隨機臨床試驗，還包括：同期對照研究、歷史對照研究、病例報道、非對照研究和專家意見。本《指南》參照2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)，項目組根據(jù)中醫(yī)特色對其修訂，形成推薦建議的級別。指南的文獻依據(jù)分級及推薦級別文獻依據(jù)分級推薦級別Ⅰ大樣本,隨機研究,結(jié)果清晰,假陽性或假陰性A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持的錯誤很低Ⅱ小樣本,隨機研究,結(jié)果不確定,假陽性或假陰B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持性的錯誤很高Ⅲ非隨機,同期對照研究和古今中醫(yī)專家共識

C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機,歷史對照和當(dāng)代中醫(yī)專家共識

D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報告,非對照研究和專家意見

E僅有Ⅳ或Ⅴ級研究結(jié)果支持指南適用范圍《指南》提出厭食的診斷、辨證、治療建議《指南》適用于18周歲以下人群厭食的診斷和治療。《指南》肺炎喘嗽的術(shù)語和定義術(shù)語：厭食定義：厭食是以長期厭惡進食，食量減少為臨床主癥。相當(dāng)于西醫(yī)的“厭食癥”。厭食診斷病史：飲食不節(jié)喂養(yǎng)不當(dāng)全身疾病情志因素表現(xiàn)：食量較正常同齡兒童減少1/3以上臨床表現(xiàn)長期的食欲減退或消失，食量減少為主要癥狀。實驗室及特殊檢查血微量元素檢查：血鋅正?；蚪档汀Ｍ僖旱矸勖笝z查：正?；蚪档汀Ｎ鸽妶D檢查：餐前胃電參數(shù)f、F低于健康兒童；餐后胃電參數(shù)f、F、Vpp、Ra低于健康；同一導(dǎo)聯(lián)餐后胃電參數(shù)f、F、Vpp、Ra比餐前降低；胃電節(jié)律紊亂率高于健康兒童。D-木糖醇檢查：D-木糖排泄率降低。血清瘦素檢查：顯著低于正常兒。與厭食鑒別的病種列表厭食積滯疰夏

四季四季四季“春夏劇，

秋冬瘥”主證食欲不振厭惡進食不思乳食食而不化食欲不振其他表現(xiàn)食而乏味腹脹噯吐酸腐大便酸臭大便不調(diào)或有發(fā)熱體重正?；蛏缘陀谡ＵＵ＞窬裆泻没顒尤绯＞裆泻镁窬氲捠车谋孀C與治療1.脾胃濕熱證證候：不思進食，厭惡進食甚至拒食口渴不欲飲，肢體倦怠口臭，時有惡心，甚則嘔吐大便干結(jié)或臭穢，小便黃少。舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。辨證分析除厭食外，肢體倦怠，口渴不欲飲，口臭，時有惡心，甚則嘔吐大便干結(jié)或臭穢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點。2、脾失健運證候食欲不振，厭惡進食甚至拒食，面色少華，精神尚可口淡乏味，時有流涎，噯氣呃逆，惡心，大便軟溏。舌淡紅，苔薄白或膩，脈濡，指紋淡紅。辨證分析本證為厭食初期表現(xiàn)，病情尚輕，除厭食外，其他癥狀不著，精神、形體、舌質(zhì)正常，舌苔薄膩為其特征。若失于調(diào)治，病情遷延，損傷脾氣，則易轉(zhuǎn)為脾胃氣虛證。3、脾胃氣虛證候不思進食，厭惡進食甚至拒食面色少華，神疲倦怠，少氣懶言，形體偏瘦唇色淡，口淡乏味，腕腹脹，大便稀溏。舌淡胖邊有齒印，色淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟，

指紋淡紅。

辨證分析本證多見于脾胃素虛，或脾運失健遷延失治者，以不思乳食，面色少華，神疲肢倦，形體偏瘦為辨證依據(jù)。若遷延不愈，氣血耗損，形體日漸消瘦，則轉(zhuǎn)為疳證。。4、脾胃陰虛證候不思飲食，厭惡進食，面色少華，盜汗唇紅而干，手足心熱，形體偏瘦，大便燥結(jié)，小便黃少。舌紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)，指紋紫或紅。辨證分析本證見于溫?zé)岵『蠡蛩伢w陰虛，或嗜食香燥辛辣傷陰者，以食少飲多、盜汗、手足心熱，大便干結(jié)、體瘦膚干，舌紅少苔為特征。5、肝旺脾弱證候食欲不振，厭惡進食，形體偏瘦，兩脅脹滿，平素?zé)┰暌着姑虑钒?，興奮躁動口苦泛酸，噯氣呃逆，大便失調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)小弦，指紋紫滯。辨證分析本證多見于平素急躁易怒的患兒，與精神及情志因素有關(guān)。除厭食外，兩脅脹滿，興奮躁動，口苦泛酸，噯氣呃逆，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)小弦，指紋紫滯為辨證要點。以運脾開胃為基本原則。宜以輕清之劑解脾胃之困，撥清靈臟氣以恢復(fù)轉(zhuǎn)運之機，則脾胃調(diào)和，脾運復(fù)健，胃納自開。治療原則脾胃氣虛者，治以健脾益氣為主；脾胃陰虛者，施以養(yǎng)胃育陰為主；肝旺脾虛者，則以抑木扶土法；脾失健運者，則當(dāng)健運為先；脾胃濕熱者，治以清化助運。需要注意：消導(dǎo)不宜過峻，燥濕不宜滋膩，以防損脾礙胃，影響納化，以“脾健不在補貴在運”為原則。注重調(diào)護：在藥物治療的同時應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)，合理膳食結(jié)構(gòu)，糾正不良的飲食習(xí)慣，方能取效。辨證施治與調(diào)護分證論治1、脾胃濕熱治法：清熱燥濕，健脾助運方藥：藿樸三仁湯（經(jīng)驗方）常用藥：廣藿香、厚樸、姜半夏、茯苓、苦杏仁、薏苡仁、豆蔻、炒蒼術(shù)、胡黃連組方原則常用杏仁、白蔻仁、生薏仁宣暢三焦氣機；半夏、厚樸；藿香芳香化濕；滑石、竹葉、通草利濕清熱。藥物加減：大便不暢，加檳榔、枳實、萊菔子；小便黃少，加滑石、甘草。推薦級別：D2、脾失健運治法；健脾助運，消食開胃方藥；不換金正氣散（《太平惠民和劑局方》）加減常用藥：蒼術(shù)、陳皮、枳殼、廣藿香、六神曲、麥芽、焦三楂。組方原則

常用蒼術(shù)燥濕運脾；陳皮、枳殼、藿香理氣醒脾和中；神曲、炒麥芽、焦山楂消食開胃。藥物加減：噯氣泛惡者，加姜半夏、竹茹；大便軟溏，加山藥、薏苡仁。推薦級別：D3、脾胃氣虛治法：健脾益氣，佐以助運方藥：異功散（《小兒要證直訣》）加減常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、佩蘭、砂仁、六神曲、炒雞內(nèi)金。組方原則

常用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；陳皮、佩蘭、砂仁醒脾助運；神曲、雞內(nèi)金消食開胃；

藥物加減：大便溏薄者，加炮姜、肉豆蔻；腕腹脹者，加木香、厚樸、萊菔子。推薦級別：D4、脾胃陰虛治法；滋脾養(yǎng)胃，佐以助運方藥；養(yǎng)胃增液湯加減（經(jīng)驗方）常用藥：北沙參、麥冬、玉竹、石斛、烏梅、白芍、甘草、焦山楂、麥芽。組方原則

常用沙參、麥冬、玉竹、石斛養(yǎng)胃育陰；烏梅、白芍、甘草酸甘化陰；焦山楂、炒麥芽開胃助運。藥物加減：口渴煩躁者，加天花粉、蘆根、胡黃連；大便干結(jié)加火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁；夜寐不寧，手足心熱加牡丹皮、、蓮子心、酸棗仁兼脾氣虛弱加山藥、太子參。推薦級別：D推薦級別：D5、肝旺脾虛治法：疏肝健脾，理氣和胃方藥：柴胡疏肝散加減（《景岳全書》）常用藥:柴胡、川芎、枳實、香附、陳皮、厚樸、炒白芍、法半夏、甘草。組方原則方用四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附，增強疏肝行氣。藥物加減：煩躁不寧，夜寐不安者，加茯神、鉤藤；口苦泛酸者，加黃連、吳茱萸；噯氣呃逆者，加旋覆花、赭石。中成藥藥名規(guī)格證型用法次數(shù)推薦級別王氏保赤丸60粒/0.15g脾胃濕熱6個月以內(nèi)，5粒/次;6個月~2歲每增加1個月增加1粒;2~7歲每增加半歲增加5粒;病輕者1次/日病重者2~3次/日D保和片0.26g/片脾胃濕熱脾失健運<3歲1片；3~6歲2片；>6歲3片3次/日D山麥健脾口服液10ml/支脾失健運<3歲5ml；3~6歲5ml；>6歲10ml2次/日3次/日2次/日D健胃消食口服液10ml/支脾胃氣虛每服10ml;3歲以下兒童美服5ml2-3次/日D醒脾養(yǎng)兒顆粒2g/袋脾胃氣虛1歲以內(nèi)2g;1~2歲4g;3~6歲4g7~14歲6~8g2次/日2次/日3次/日2次/日D主穴：

補脾經(jīng)、大腸經(jīng)

運八卦

掐揉四橫紋

摩腹

揉中脘、足三里

捏脊推拿療法加減穴：脾胃氣虛證：加補大腸，補腎經(jīng)，推三關(guān)，推上七節(jié)骨。脾胃陰虛證：加分手陰陽，揉三陰交，揉涌泉。伴有食積者：加清胃經(jīng)，揉板門。每日1次，7日為1療程。（推薦級別：D）推拿療法捏脊法：患兒俯臥，醫(yī)者兩手半握拳，兩食指抵于背脊之上，兩手拇指伸向食指前方，合力夾住肌肉提起。而后食指向前，拇指向后退，作翻卷動作，兩手同時向前移動，自長強穴起，一直捏到大椎穴，如此反復(fù)5次，但捏第3次時，每捏3把，將皮膚提起1次，重提脾俞、胃俞，每日治療1次。1月為1個療程。連續(xù)治療3個療程。用于脾胃氣虛證、脾失健運證。（推薦級別：D）推拿療法在患兒第2、3、4、5指掌面，近端指關(guān)節(jié)橫紋中點，即四縫穴處，皮膚局部消毒后，用三棱針或8號普通注射針頭，速針刺0.5-1mm深，刺后擠出黃白色黏液，隔3日刺1次。用于脾胃氣虛證、脾失健運證、脾胃濕熱證。（推薦級別：D）刺四縫療法敷貼療法方法一：黨參30g，白術(shù)15g，砂仁20g，木香10g，三棱15g，莪術(shù)15g。研細(xì)末，過100目篩，取上藥1.5g，加入適量麻油、冰片溶液調(diào)成膏狀，涂在1cm2大小的塑料紙上，用橡皮膏固